Een Zeldzame Oorzaak van Buikpijn bij Volwassenen: Meckel’s Diverticulitis

Abstract

Een 42-jarige man presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met klachten van periumbilicale buikpijn. Een contrast-verrijkte computertomografie toonde een slijmvliesverdikking in de dunne darm van de rechterbuik. Er was een vrij groot divertikel in de dunne darm geassocieerd met dit segment. De bevindingen duidden op diverticulitis van de dunne darm of mogelijk focale enteritis. Een Meckel’s diverticulum scan was diagnostisch voor Meckel’s diverticulum. De patiënt werd vervolgens onmiddellijk naar de operatiekamer gebracht voor een spoed laparotomie en intra-operatief werd vastgesteld dat hij een verdikte diverticulitis van Meckel had met aangrenzende obstructie van de dunne darm. Meckel’s diverticulectomie werd uitgevoerd in continuïteit met de aangrenzende ontstoken dunne darm. De patiënt had een stabiel postoperatief beloop zonder enige complicaties en werd binnen 10 dagen ontslagen. Bij de 3 maanden follow-up was de patiënt goed en bleef asymptomatisch.

© 2018 The Author(s). Uitgegeven door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Meckels divertikel (MD) is de meest voorkomende aangeboren afwijking van het maagdarmkanaal, die het gevolg is van onvolledige obliteratie van het vitelliene kanaal, wat leidt tot de vorming van een echt divertikel van de dunne darm . Diverticula van Meckel zijn zeldzaam en vaak klinisch geruisloos, vooral bij volwassenen. Asymptomatische MD kan worden ontdekt tijdens abdominale exploratie voor de evaluatie van niet-verwante pathologie. Soms worden Meckel’s diverticula incidenteel gevonden bij diagnostische beeldvorming. Wanneer MD symptomatisch is, kan het zich presenteren met buikpijn of symptomen van gastro-intestinale bloedingen of darmobstructie.

Er is waarschijnlijk geen familiaire predispositie voor MD, hoewel er een paar gevallen van voorkomen binnen dezelfde familie zijn gemeld. De prevalentie van MD is verhoogd bij kinderen die geboren zijn met een grote misvorming van de navel, het spijsverteringskanaal, het zenuwstelsel of het cardiovasculaire systeem, in afnemende volgorde. Verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van symptomatische MD zijn geïdentificeerd: mannelijk geslacht, leeftijd < 50 jaar, diverticulum lengte > 2 cm, of die heterotopisch mucosa bevatten . Wanneer aan 2, 3, of 4 van deze criteria werd voldaan, steeg het percentage symptomatische MD tot respectievelijk 25, 42, en 70%.

Wij rapporteren een geval van diverticulitis van Meckel bij een 42-jarige man die zich presenteerde met buikpijn.

Casuspresentatie

Een 42-jarige man met een medische voorgeschiedenis van hypertensie presenteerde zich op de spoedeisende hulp van ons ziekenhuis met klachten van periumbilicale buikpijn die begon terwijl hij voedsel at dat hij in de supermarkt had gekocht. De pijn was ernstig, 10/10 in intensiteit, niet uitstralend, scherp, zonder verergerende of verlichtende factoren. De buikpijn ging gepaard met misselijkheid en meerdere episoden van niet-bloedig, galachtig braken.

Bij lichamelijk onderzoek was de patiënt afebrile (98,3° F) en hemodynamisch stabiel met een polsslag van 92 slagen per minuut, een ademhalingsfrequentie van 17 ademhalingen per minuut, een bloeddruk van 148/107 mm Hg, en een zuurstofsaturatie van 95% op kamerlucht. De buik was zacht, met periumbilicale gevoeligheid en hoorbare darmgeluiden.

Laboratoriumonderzoek toonde leukocytose met neutrofilie en een lactaat van 1,9 mM/L. Contrast-versterkte computertomografie (CT) toonde een verdikking van het slijmvlies in de dunne darm van de rechterbuik. Er was een vrij groot divertikel van de dunne darm verbonden met dit segment. De bevindingen wezen op diverticulitis van de dunne darm of mogelijk focale enteritis (Fig. 1). De patiënt werd aanvankelijk conservatief behandeld met intraveneuze vloeistoffen, nihil per os, en intraveneuze antibiotica. Later toonde een MD scan met flow studie een focus van verhoogde uptake rechts van de midline onder de maag, overeenkomend met het abnormaliteitsgebied beschreven op de CT scan. Latere statische beeldvorming toonde een voortdurende toename van de activiteit in het jejunum voorbij dit punt, hetgeen diagnostisch was voor MD (Fig. 2). De patiënt werd vervolgens onmiddellijk naar de operatiekamer gebracht voor een spoed laparotomie en intra-operatief werd vastgesteld dat hij een verdikte diverticulitis van Meckel had met aangrenzende obstructie van de dunne darm. Meckel’s diverticulectomie werd uitgevoerd in continuïteit met de aangrenzende ontstoken dunne darm. Het pathologierapport toonde later een MD met diffuus ulcus, suppuratieve diverticulitis, abces en acute serosale ontsteking met de randen van de dunne darm vrij van ontsteking.

De patiënt had een stabiel postoperatief beloop zonder complicaties en werd binnen 10 dagen ontslagen. Bij de 3-maanden follow-up was de patiënt gezond en bleef asymptomatisch.

Discussie

Het totale aantal complicaties tijdens de gehele levensduur van MD wordt algemeen aanvaard op 4% met een man-vrouw verhouding van 3: 1. De grootste studie, van Ymaguchi et al. , met 600 patiënten, van wie 287 symptomatisch, toonde de complicatiepercentages die in tabel 1 worden gepresenteerd. Diverticulitis en perforatie kwamen voor met een gecombineerd percentage van bijna 20% en waren vaak niet te onderscheiden van acute appendicitis tot visualisatie in de operatiekamer. Moore en Johnston meldden dat 40% van de patiënten in een serie van 50 patiënten met MD een preoperatieve diagnose van acute appendicitis hadden. Aanvankelijk belemmert een fecaliet het divertikel, wat leidt tot ontsteking, necrose, en uiteindelijk perforatie. Bij onze patiënt konden we een nucleaire scan van Meckel laten maken om de preoperatieve diagnose te bevestigen, omdat de patiënt hemodynamisch stabiel was.

MD is meestal klinisch geruisloos, maar kan incidenteel worden gevonden of kan zich presenteren met een verscheidenheid aan klinische manifestaties. Ongeveer 25-50% van de patiënten met symptomatische ziekte is < 10 jaar oud. Aangenomen wordt dat kinderen zich vaker dan volwassenen presenteren met bloedingen en volwassenen vaker dan kinderen met symptomen van dunne-darmobstructie . De beschikbare gegevens geven op dit punt echter geen uitsluitsel, zodat alle varianten van symptomatische presentaties in elke leeftijdsgroep moeten worden overwogen. MD moet in eerste instantie worden vermoed bij kinderen met pijnloze lagere gastro-intestinale bloedingen, kinderen met intussusceptie, in het bijzonder recidiverende of atypische intussusceptie, patiënten met kenmerken van acute appendicitis, in het bijzonder wanneer de appendix reeds is verwijderd, en volwassenen met gastro-intestinale bloedingen zonder aanwijsbare bron op de bovenste endoscopie of colonoscopie. Voor een definitieve diagnose van MD is meestal een Meckelscan, mesenterische arteriografie, dubbelballon enteroscopie, capsule endoscopie, of abdominale exploratie nodig, afhankelijk van de initiële klinische presentatie.

Chirurgische resectie van symptomatische MD is de standaardbehandeling. Chirurgische opties zijn eenvoudige diverticulectomie of ileale resectie, waarbij de laatste procedure de voorkeur verdient wanneer er bewijs is van ernstige ontsteking, perforatie of tumor. Laparoscopische procedures kunnen door ervaren chirurgen worden uitgevoerd zonder verhoogd risico op complicaties. Alle aanhechtingen aan de buikwand moeten worden verwijderd. De incidentie van vroege postoperatieve complicaties is 12%, waaronder voornamelijk infectie van de operatieplaats (3%), verlengde ileus (3%), en anastomotische lekkage (2%), met een sterftecijfer van 1,5% . In het geval van onze patiënt werd een diverticulectomie van Meckel uitgevoerd in continuïteit met de aangrenzende ontstoken dunne darm met herstel en ziekenhuisontslag binnen 10 dagen na presentatie.

Bij patiënten met symptomatische MD ligt de uitdaging in een vroege diagnose en een snelle chirurgische behandeling. Omdat het een zeldzame aandoening is, is een hoge mate van verdenking noodzakelijk omdat de klinische presentatie variabel is, de differentiële diagnose niet eenduidig is en beeldvormende technieken soms niet bruikbaar zijn. Om deze moeilijkheden te overwinnen, wordt een CT-scan met oraal en intraveneus contrast (indien mogelijk) aanbevolen. In het geval van onze patiënt konden we de diagnose preoperatief stellen, de operatie snel uitvoeren en de complicaties van een vertraagde chirurgische ingreep vermijden.

Statement of Ethics

Dit case report werd vrijgesteld van onze Institutional Review Board volgens zijn beleid.

Disclosure Statement

Geen van de auteurs heeft financiële belangenconflicten. Alle auteurs hebben bevestigd dat het artikel niet in behandeling is voor review in een ander tijdschrift.

Author Contributions

Alle auteurs hebben bijgedragen aan het artikel en hebben het voor indiening gereviewd.