End-Stage Renal Disease (ESRD) is een medische aandoening waarbij de nieren van een persoon niet meer op permanente basis functioneren, waardoor een regelmatige en langdurige dialyse of niertransplantatie nodig is om in leven te blijven. Begunstigden kunnen aanspraak maken op Medicare op grond van ESRD. Uitkeringen op basis van ESRD zijn voor alle gedekte diensten, niet alleen die welke verband houden met de nierfalenconditie.
Medicare is de secundaire betaler van groepsgezondheidsplannen (GHP’s) voor personen die recht hebben op Medicare op basis van ESRD gedurende een coördinatieperiode van 30 maanden, ongeacht het aantal werknemers en of de dekking is gebaseerd op de huidige arbeidsstatus. Medicare is ondergeschikt aan GHP-dekking die wordt verstrekt via de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), of een pensioenregeling. Medicare is secundair tijdens de coördinatieperiode, zelfs als het werkgeversbeleid of -plan een bepaling bevat waarin staat dat de voordelen ervan secundair zijn aan Medicare.
Het GHP mag niet differentiëren in de voordelen die het biedt aan personen die ESRD hebben. In het bijzonder is het GHP’s verboden de dekking te beëindigen, uitkeringsbeperkingen op te leggen of hogere premies in rekening te brengen op basis van het bestaan van de ESRD van de persoon.
Wanneer de begunstigde zich voor het eerst inschrijft in Medicare op basis van ESRD, begint de Medicare-dekking gewoonlijk:
1. Op de vierde maand van dialyse wanneer de begunstigde deelneemt aan een dialysebehandeling in een dialysefaciliteit.
2. Medicare-dekking kan al in de eerste maand van de dialyse beginnen als:
- De begunstigde neemt deel aan een thuisdialyse-trainingsprogramma in een door Medicare goedgekeurde trainingsfaciliteit om te leren hoe hij thuis zelfdialysebehandelingen kan uitvoeren;
- De begunstigde begint vóór de derde maand van dialyse met thuisdialyse-training; en
- De begunstigde verwacht thuisdialyse-training te voltooien en zelfdialysebehandelingen te geven.
Voorbeeld: Als de begunstigde begint met thuisdialysetraining in een door Medicare goedgekeurde faciliteit, of als een cursus voor thuiszelfdialyse wordt gestart vóór de derde maand van dialyse, of als de begunstigde verwacht de thuisdialysetraining te voltooien en zelfdialyse uit te voeren op 17 juli, zou de Medicare-aansprakelijkheidsdatum 1 juli zijn.
3. De Medicare-dekking kan beginnen in de maand waarin de begunstigde in een door Medicare goedgekeurd ziekenhuis wordt opgenomen voor een niertransplantatie of voor gezondheidszorgdiensten die vóór de transplantatie nodig zijn als de transplantatie in dezelfde maand of binnen de twee daaropvolgende maanden plaatsvindt.
Voorbeeld: Als de begunstigde op 17 juli een niertransplantatie ondergaat, zou de Medicare-aansprakelijkheidsdatum 1 juli zijn.
4. Medicare-dekking kan twee maanden vóór de maand van de transplantatie beginnen als de transplantatie meer dan twee maanden wordt uitgesteld nadat de begunstigde in het ziekenhuis is opgenomen voor die transplantatie of voor gezondheidszorgdiensten die vóór de transplantatie nodig zijn.
Voorbeeld: Als de begunstigde op 17 juli begint met prechirurgische gezondheidszorgdiensten die nodig zijn voorafgaand aan een niertransplantatie en de transplantatie wordt uitgevoerd op 4 september, zou de Medicare-datum om in aanmerking te komen 1 juli zijn, omdat de transplantatie binnen twee maanden na de prechirurgische diensten werd uitgevoerd.
5. Medicare-dekking kan twee maanden vóór de maand van de transplantatie ingaan als de transplantatie meer dan twee maanden wordt uitgesteld nadat de begunstigde in het ziekenhuis is opgenomen voor die transplantatie of voor gezondheidszorgdiensten die vóór de transplantatie nodig zijn.
Voorbeeld: De begunstigde is op 25 mei in het ziekenhuis opgenomen voor enkele tests die nodig zijn vóór een niertransplantatie. De transplantatie zou op 15 juni moeten plaatsvinden; de transplantatie werd echter uitgesteld tot 15 september. Daarom zal de Medicare-dekking van de begunstigde ingaan op 1 juli, twee maanden vóór de maand van transplantatie.
Wanneer Medicare-dekking eindigt
1. Als de begunstigde alleen Medicare heeft vanwege ESRD, eindigt de Medicare-dekking wanneer aan een van de volgende voorwaarden is voldaan:
- 12 maanden na de maand waarin de begunstigde stopt met dialysebehandelingen, of
- 36 maanden na de maand waarin de begunstigde een niertransplantatie onderging.
Er is een aparte coördinatieperiode van 30 maanden elke keer dat de begunstigde zich inschrijft voor Medicare op basis van nierfalen. Bijvoorbeeld, als de begunstigde een niertransplantatie krijgt die 36 maanden blijft werken, eindigt de dekking van Medicare. Als de begunstigde zich na 36 maanden opnieuw voor Medicare inschrijft omdat hij met dialyse begint of een andere transplantatie krijgt, zal de Medicare-dekking onmiddellijk ingaan. Er zal geen wachttijd van 3 maanden zijn voordat Medicare begint te betalen.