I. Wat elke arts moet weten.
Endometriumkanker blijkt twee vormen te hebben: de eerste, of type I, houdt verband met oestrogeenstimulatie en omvat 80% van de gevallen. De tweede vorm, type 2 (de resterende 20%), lijkt geen verband te houden met oestrogeenstimulatie en heeft daarom niet de typische associaties als type I-patiënten. Endometriumkanker wordt gewoonlijk in een vroeg stadium ontdekt vanwege de vroege symptomatologie. Endometriumkanker is een chirurgische ziekte en in tegenstelling tot baarmoederhalskanker hebben zelfs patiënten met lokaal gevorderde maligniteiten die beperkt blijven tot het bekken, vaak baat bij chirurgische resectie.
II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënte endometriumkanker heeft?
Transvaginale echografie die verdikte endometriumstrepen aantoont, ondersteunt de diagnose, waarbij een dikte van 20 mm of meer zeer suggestief is voor maligniteit, en minder dan 4 mm voor een goedaardige oorzaak. Alleen een directe histologische bemonstering, zoals met een endometriale biopsie, stelt de diagnose.
Endometriale biopsie is de beste test om endometriumkanker uit te sluiten, en degenen met aanhoudende bloedingen ondanks een normale of dunne endometriale streep moeten deze kantoorprocedure ondergaan. Bij patiënten met dunne endometriumstrepen en aanhoudende bloedingen moet ook een biopsie worden overwogen.
A. Anamnese Deel I: Patroonherkenning:
De typische vrouw met endometriumkanker presenteert zich met postmenopauzale vaginale bloedingen. De hoeveelheid of frequentie van de bloeding is niet belangrijk, omdat elke bloeding bij een vrouw na de menopauze aanleiding moet zijn voor een grondige evaluatie. Bij 5 tot 20% van de vrouwen met bloedingen na de menopauze wordt endometriumkanker gevonden, waarbij de kans toeneemt naarmate de jaren na de menopauze verstrijken. Alle vrouwen met bloedingen na de menopauze moeten echter worden geacht endometriumkanker te hebben totdat het tegendeel is bewezen.
B. Geschiedenis deel 2: prevalentie:
Endometriumkanker is de meest voorkomende gynaecologische maligniteit in de Verenigde Staten, en treft meer dan 40.000 vrouwen per jaar. Dit maakt het levenslange risico op endometriumkanker voor vrouwen 3%. Bij vrouwen met het Lynch-syndroom (hereditaire nonpolyposis coli) wordt het levenslange risico echter geschat op 27-71%.
Bij type I (oestrogeen gestimuleerde) endometriumkanker zijn de gemeenschappelijke associaties met verhoogd oestrogeen: exogeen, of endogeen. Exogene bronnen van oestrogeenstimulatie omvatten hormoonsuppletie, vooral wanneer die niet wordt tegengegaan door een progestageen, of tamoxifentherapie. Geschat wordt dat hormoonvervanging met onbestreden oestrogeen het relatieve risico verhoogt tot ergens tussen de 3-15%, afhankelijk van de dosis oestrogenen en de duur van de therapie. De meest voorkomende bron van verhoogd endogeen oestrogeen is ongetwijfeld zwaarlijvigheid. Vetcellen zetten bijniervoorlopers om in oestradiol en oestron. Vrouwen met chronische oestrogeenverhoging als gevolg van chronische anovulatie (zoals bij polycysteus ovariumsyndroom) lopen ook risico op endometriumhyperplasie en daaropvolgende maligniteit.
Endometriumkanker moet worden vermoed bij jongere vrouwen met PCOS en abnormale bloedingen in de baarmoeder. Een hogere body mass index wordt ook in verband gebracht met de ontwikkeling van deze ziekte bij vrouwen jonger dan 45 jaar, en wordt ook in verband gebracht met een hoger risico op overlijden, wellicht als gevolg van stimulatie van de groei van metastatische foci door oestrogeen. Vrouwen met een zeer hoge BMI (>40) hebben echter meer kans op stadium I ziekte dan vrouwen met een BMI van 30, en hebben vaker de gunstiger endometroïde histologie.
C. Geschiedenis deel 3: concurrerende diagnoses die endometriumkanker kunnen imiteren.
Baarmoederhalskanker kan ook endometriumkanker imiteren omdat het postmenopauzale bloedingen kan veroorzaken. De andere oorzaken van bloedingen na de menopauze zijn vaginale of endometriale baarmoederatrofie, die meestal een endometriale streep van minder dan <4mm op transvaginale echografie vertoont. Hormonaal effect, choriocarcinoom, leiomyomata uteri (vleesbomen), gescheurd sigmoïd divertikel met fistelvorming, poliepen, endometrium hyperplasie, anticoagulantia, endometritis, of zelfs lymfoom zijn ook in verband gebracht.
D. Bevindingen lichamelijk onderzoek.
Bilateraal oedeem van de onderste extremiteit, vaak gepaard gaande met rugpijn, is een sombere bevinding die bulky para-aortale lymfadenopathie met compressie van de vena cava inferior suggereert. Vaginaal onderzoek en cervicaal onderzoek zijn normaal, behalve bij gevorderde ziekte. Bimanuele palpatie kan een vergrote baarmoeder aantonen bij meer gevorderde gevallen, hoewel dit moeilijk te onderscheiden kan zijn gezien de voorliefde van de ziekte voor zwaarlijvige vrouwen. Ascites wijst op een gevorderde ziekte.
E. Welke diagnostische onderzoeken moeten worden verricht?
Een echografie om de dikte van de baarmoederslijmvliesstrook te beoordelen is nuttig als eerste stap, en een biopsie van het baarmoederslijmvlies geeft uitsluitsel over de diagnose en is relatief weinig invasief (kantoorprocedure). Er moet ook een uitstrijkje worden gemaakt, want als de patiënte baarmoederhalskanker heeft, moet zij een radicale hysterectomie ondergaan in plaats van een totale abdominale hysterectomie. Dilatatie en curretage kunnen ook worden toegepast, maar dit is duurder en invasiever dan endometriumbiopsie.
Preoperatieve beeldvormingstests, afgezien van een röntgenfoto van de borstkas, zijn niet nodig voor de stadiëring, aangezien patiënten met endometriumkanker operatief zullen worden geënsceneerd. Bij patiënten bij wie de ziekte bij lichamelijk onderzoek klinisch gevorderd is, kan een CT-scan van het abdomen of het bekken echter nuttig zijn voor de planning van de operatie of de beoordeling van de resectabiliteit. Bij patiënten die medisch niet te opereren zijn, moet een MRI-scan met contrastversterking worden gemaakt om de aanwezigheid van cervicale betrokkenheid en lymfekliermetastasen te beoordelen, omdat dit de planning en toediening van radiotherapie zal vergemakkelijken.
Hoewel peritoneale cytologie in het verleden veel werd gebruikt bij deze ziekte, is deze in de meest recente editie uit de stadiëring verwijderd omdat patiënten met positieve peritoneale spoelingen geen ongunstige prognose leken te hebben.
Welke laboratoriumonderzoeken moeten worden aangevraagd om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?
Serumonderzoeken zijn niet diagnostisch en biopsie is de gouden standaard.
Welke beeldvormende onderzoeken moeten worden aangevraagd om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?
Transvaginale echografie die verdikte endometriumstrepen laat zien, ondersteunt de diagnose, waarbij een dikte van 20 mm of meer zeer suggestief is voor maligniteit. CT is niet gevoelig voor deze aandoening, en PET-scanning wordt niet routinematig gebruikt.
F. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met deze diagnose.
CA 125 niveaus van >40 hebben een specificiteit van 80% voor lymfekliermetastasen, maar deze test stelt de diagnose niet vast.
III. Default Management.
Acute, hemodynamisch significante bloedingen moeten worden behandeld met vloeistofreanimatie en transfusie. Vaginale pakking kan nuttig zijn om de bloeding te verminderen, vooral als er cervicale extensie is en de bloeding afkomstig lijkt te zijn van een cervicale bron (omdat pakking dan in staat is om de bron van de bloeding direct te comprimeren). Om een aanzienlijke bloeding te stelpen, kan embolisatie van de baarmoederslagader nodig zijn.
A. Onmiddellijke behandeling.
Vochtreanimatie moet worden uitgevoerd bij mensen met tekenen van hemodynamische instabiliteit.
B. Tips voor lichamelijk onderzoek als leidraad voor behandeling.
Pelvic and rectal examination is helpful to exclude vaginal, rectal, or cervical source for the bleeding.
C. Laboratoriumonderzoek om de respons op en aanpassingen van de behandeling te controleren.
Een volledig bloedbeeld om de respons op hemoglobine bij transfusies te beoordelen, indien nodig.
CA-125, indien aanvankelijk verhoogd, kan nuttig zijn bij het volgen van patiënten voor recidief.
D. Behandeling op lange termijn.
De optimale behandeling van endometriumkanker in een vroeg stadium is totale abdominale hysterectomie en bilaterale salpingo-oophorectomie. Radicale hysterectomie, waarbij de vagina met de baarmoeder en bloc wordt weggenomen, is zelden nodig.
Bij vrouwen met endometriumkanker met een laag risico (graad 1 of 2, beperkt tot de baarmoeder, minimale myometriale invasie < 50%), is het recidiefpercentage minder dan 5%.
Bij vrouwen met een intermediair risico bestaat een subpopulatie van patiënten met een hoog intermediair risico, waaronder vrouwen met alle drie van de volgende kenmerken: lymfovasculaire invasie, buitenste eenderde myometriale invasie, graad 2 of 3 differentiatie; patiënten in de leeftijd van 50-69 jaar met 2 van de bovengenoemde risicofactoren, of patiënten die 70 jaar of ouder zijn en een of meer van de bovengenoemde risicofactoren hebben.
Patiënten die als hoogrisicopatiënten worden beschouwd, hebben een grove betrokkenheid van de baarmoederhals, papillaire sereuze of heldere celhistologie, of stadium III of IV ziekte (d.w.z. betrokkenheid van uterusserosa of adnexa, aanwezigheid van metastase). Patiënten in stadium III of IV kunnen baat hebben bij chemotherapie.
E. Veel voorkomende valkuilen en neveneffecten van de behandeling.
Gynaecologische oncologen, indien beschikbaar, hebben de voorkeur voor definitieve behandeling vanwege hun grotere mogelijkheden als groep om gedetailleerde chirurgische stadiëring te geven. Endometriale biopsie moet voorafgaan aan totale abdominale hysterectomie in de setting van postmenopauzale bloeding, zodat een tweede procedure niet nodig is voor chirurgische stadiëring.
IV. Behandeling bij co-morbiditeiten.
Vrouwen met inoperabele klinische endometriumkanker in stadium I kunnen worden behandeld voor genezing met radiotherapie. In feite was endometriumkanker gedurende vele jaren een radiotherapeutische en geen chirurgische ziekte. De definitieve procedure omvat echter een intraoperatief implantaat, waarvoor in bijna alle gevallen spinale anesthesie nodig is voor een juiste plaatsing. Gepubliceerde gegevens suggereren dat de resultaten gelijkwaardig zijn bij patiënten met een slechte chirurgische geschiktheid, en ongeveer een derde van de sterfgevallen bij deze patiënten was te wijten aan intercurrente ziekte.
Medisch inoperabele patiënten met een beperkte levensduur (of jonge patiënten met een vroege ziekte die vruchtbaarheid wensen) kunnen ook worden behandeld met megestrolacetaat (megace) – een responspercentage van 76%, en een mediane tijd tot progressie van 19 maanden.
A. Nierinsufficiëntie.
Geen verandering in de standaardbehandeling.
B. Leverinsufficiëntie.
Geen verandering in de standaardbehandeling.
C. Systolisch en diastolisch hartfalen.
Geen verandering in standaard behandeling.
D. Coronaire hartziekte of perifere vaatziekte.
Geen verandering in het standaardbeheer.
E. Diabetes of andere endocriene problemen.
Geen verandering in standaard behandeling.
F. Maligniteit.
Geen verandering in standaard management.
G. Immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, etc).
Geen verandering in standaard management.
H. Primaire longaandoening (COPD, Astma, ILD).
Geen verandering in standaard behandeling.
I. Maagdarm- of voedingsproblemen.
Geen verandering in standaardbehandeling.
J. Hematologische of Coagulatieproblemen.
Geen verandering in standaardbehandeling.
K. Dementie of psychiatrische aandoeningen/behandeling.
Geen verandering in standaard behandeling.
A. Afmeldingsoverwegingen Tijdens Ziekenhuisopname.
Patiënten die actief bloeden moeten seriële hemoglobines hebben.
B. Verwachte verblijfsduur.
Bij acute bloedingen moet een verblijfsduur van 3-7 dagen worden aangehouden, afhankelijk van de snelheid waarmee de bloeding onder controle kan worden gebracht.
C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag.
Hemoglobines moeten gestabiliseerd zijn en er moet een minimale (<1-2 pads/dag) vaginale bloeding zijn.
D. Het regelen van klinische follow-up.
Patiënten moeten follow-up krijgen van een gynaecologisch oncoloog om chirurgische resectie te plannen.
Wanneer moet klinische follow-up worden geregeld en met wie.
Patiënten moeten follow-up krijgen van een gynaecologisch oncoloog om chirurgische resectie te plannen.
Welke tests moeten worden uitgevoerd vóór ontslag om het beste eerste bezoek aan de kliniek mogelijk te maken.
Endometriale biopsie moet waar mogelijk worden verkregen, zodat de resultaten poliklinisch beschikbaar zijn.
Welke tests moeten poliklinisch worden besteld voorafgaand aan of op de dag van het kliniekbezoek.
Hemoglobine moet voorafgaand aan een kliniekbezoek worden gecontroleerd als een patiënt blijft bloeden.
E. Plaatsingsoverwegingen.
Geen
F. Prognose en patiëntenvoorlichting.
Endometriumkanker in stadium I (beperkt tot de baarmoeder) heeft een algemene overleving van 80-90% na 5 jaar. Stadium II (baarmoederhals aangetast maar beperkt tot de baarmoeder) is 75%, stadium III (serosa of adnexa betrokken) is ongeveer 50%, en stadium IV (blaas of darm betrokken, of uitzaaiingen op afstand) is 20%.
A. Core Indicator Standards and Documentation.
Er zijn geen JCAHO Core indicators die betrekking hebben op deze ziekte.
B. Passende profylaxe en andere maatregelen om heropname te voorkomen.
Meld elke nieuwe vaginale bloeding onmiddellijk aan uw oncoloog.