door Amitai Abramovitch, PhD en Andrew Mittelman
Dr. Amitai Abramovitch is neuropsycholoog en een Research Fellow bij het OCD and Related Disorders Program van het Massachusetts General Hospital en de afdeling Psychiatrie van de Harvard Medical School. Dr. Abramovitch is te bereiken op [email protected].
Andrew Mittelman is onderzoekscoördinator bij het OCD and Related Disorders Program van het Massachusetts General Hospital. Hij is te bereiken op [email protected].
Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd in de Winter 2013 editie van de OCD Nieuwsbrief.
Zowel obsessieve compulsieve stoornis (OCD), als aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), worden beschouwd als vrij veel voorkomende en ernstige neuropsychiatrische aandoeningen. Voor het ongeoefende oog kunnen sommige van de symptomen geassocieerd met aandacht en concentratie opmerkelijk gelijkaardig lijken, vooral bij kinderen en adolescenten. Echter, ADHD en OCD zijn opmerkelijk verschillend in termen van hersenactiviteit en hun klinische presentatie. ADHD wordt beschouwd als een externaliserende stoornis, wat betekent dat het invloed heeft op hoe mensen zich naar buiten toe verhouden tot hun omgeving. Personen met ADHD kunnen onoplettendheid, gebrek aan impulscontrole en riskant gedrag vertonen. OCD daarentegen wordt gekarakteriseerd als een internaliserende stoornis, wat betekent dat mensen met OCD op angstwekkende omgevingen reageren door zich naar binnen te keren. Personen met OCD vertonen vaak obsessieve en/of dwangmatige gedachten en gedragingen. Bovendien vertonen mensen met OCD over het algemeen een meer geremd temperament en hebben ze de neiging om risicovolle of potentieel schadelijke situaties te vermijden. Bovendien zijn mensen met OCD overdreven bezorgd over de gevolgen van hun daden en neigen ze ertoe niet impulsief te handelen.
Er zijn veel aanwijzingen dat ADHD en OCD worden gekenmerkt door abnormale hersenactiviteit in hetzelfde neurale circuit. In het bijzonder vertonen beide aandoeningen tegengestelde patronen van hersenactiviteit in het frontostriatale systeem1, het segment van de hersenen dat verantwoordelijk is voor hogere orde, motorische, cognitieve en gedragsfuncties. De overeenkomsten tussen OCD en ADHD beperken zich echter alleen tot welk deel van de hersenen is aangetast; patiënten met OCD vertonen significant verhoogde activiteit (hypermetabolisme) in de frontostriatale circuits, wat betekent dat dit deel van de hersenen overactief is bij mensen met OCD, terwijl patiënten met ADHD verminderde activiteit (hypometabolisme) vertonen, wat betekent dat dit deel van de hersenen minder actief is bij mensen met ADHD.
Hoewel de stoornissen worden geassocieerd met zeer verschillende patronen van hersenactiviteit, zijn de resulterende cognitieve effecten in feite vergelijkbaar, met name in uitvoerende functies2 zoals responsinhibitie, planning, taakverandering, werkgeheugen en besluitvorming. Lijders aan zowel OCD als ADHD hebben consequent en significant minder gepresteerd in tests van executieve functies.
Sommig onderzoek heeft gesuggereerd dat OCD en Obsessief Compulsieve Spectrum Stoornissen op een dwangmatig-impulsief continuüm vallen. Met andere woorden, er bestaat een gradiënt van stoornissen, variërend van gedragsimpulsiviteit tot dwangmatigheid. OCD lijkt aan het ene uiteinde van dit spectrum te liggen, terwijl ADHD aan het andere uiteinde ligt. Dit is verrassend als men bedenkt dat uit meer dan 35 studies is gebleken dat gemiddeld 21% van de kinderen en 8,5% van de volwassenen met OCD in feite ook ADHD hebben.
Dit roept de vraag op of iemand zowel impulsief als voorzichtig kan zijn – zowel risico’s kan nemen als risico’s kan vermijden – en tegelijkertijd tegengestelde patronen van hersenactiviteit kan vertonen? Als tweede vraag, als dit inderdaad mogelijk is, hoe kunnen we dan de significante afname in gerapporteerde comorbiditeitscijfers op volwassen leeftijd verklaren? Is het zo dat tweederde van de kinderen die met beide stoornissen worden gediagnosticeerd, genezen van een van de aandoeningen? Deze twee vragen stonden centraal in ons onderzoek naar de associatie tussen ADHD en OCD.
Om de eerste vraag te beantwoorden onderzochten we onze hypothese dat verschillende mechanismen in OCD en ADHD kunnen resulteren in vergelijkbare cognitieve stoornissen, met andere woorden, hoewel de stoornissen geassocieerd worden met zeer verschillende patronen van hersenactiviteit, kunnen ze resulteren in dezelfde effecten op iemands cognitief functioneren. Deze hypothese is in overeenstemming met ander onderzoek dat suggereert dat zeer verschillende stoornissen worden gekenmerkt door stoornissen in executieve functies, hoewel ze kunnen verschillen in patronen van hersenactiviteit en klinisch beeld. Zo worden de posttraumatische stressstoornis, de depressieve stoornis, de paniekstoornis, de schizofrenie en de bipolaire stoornis, ondanks zeer verschillende symptomen, allemaal gekenmerkt door stoornissen in de executieve functies en abnormale patronen van hersenactiviteit. Daarnaast is er een verband tussen angstgevoelens en cognitieve stoornissen bij verschillende aandoeningen. Daarom hebben wij een “Executive Overload model van OCD” voorgesteld.
Het Executive Overload model suggereert dat lijders aan OCD een “overflow” van obsessieve gedachten ervaren. Deze overflow (die bleek te correleren met verhoogde frontostriatale hersenactiviteit), resulteert in een overbelasting van het executieve systeem, wat tot uiting komt in executieve beperkingen, resulterend in veranderingen in iemands gedrag en vaardigheden. In het algemeen is bekend dat angst het executieve systeem onder druk zet, en wij stellen dat obsessies vergelijkbaar kunnen zijn met angst wat betreft de cognitieve ‘kosten’ die ermee gepaard gaan. Meer specifiek vertonen mensen met OCD tekorten waarvan wij denken dat ze veroorzaakt worden door de symptomen zelf.
Een goede analogie voor het Executive Overload model van OCD zou het RAM geheugen van een personal computer zijn. Hoe meer softwareprogramma’s een computer op de achtergrond heeft draaien, hoe minder rekenkracht er beschikbaar is om complexe berekeningen uit te voeren (denk aan Microsoft Word dat vastloopt omdat je te veel andere programma’s open hebt staan). Bij OCD kan iemand een bepaalde taak uitvoeren terwijl hij tegelijkertijd een golf van opdringerige gedachten ervaart, zoals: “doe ik dit wel goed?” of, “heb ik een fout gemaakt?” enz. Hoe meer obsessieve, opdringerige gedachten een individu op een bepaald moment ervaart, hoe minder hulpbronnen beschikbaar zouden zijn voor andere taken (zoals luisteren naar een leraar in de klas, of zich concentreren tijdens een zakelijke bijeenkomst), in het bijzonder complexe taken. Met andere woorden, cognitieve stoornissen bij OCD zijn grotendeels toestandsafhankelijk; ons model voorspelt dus dat het behandelen en verminderen van OCD-symptomen gepaard zou moeten gaan met een verbetering van het executief functioneren.
Deze progressie is inderdaad waargenomen bij patiënten die een OCD-behandeling ondergingen, waar, in combinatie met klinische verbetering, CGT resulteerde in verminderde abnormale hersenactiviteit en verbetering van cognitieve symptomen. Onze directe vergelijking van ADHD en OCD groepen leverde een associatie op tussen Obsessief Compulsieve (OC) symptomen en uitvoerende functiestoornissen alleen binnen de OCD groep en niet in de controle of ADHD groepen. We stelden vast dat een gebrekkige prestatie op testen van executieve functies gecorreleerd was met de aanwezigheid van OC symptomen, maar alleen binnen de OCD groep. Met andere woorden, voor mensen met OCD betekende een toename van gerapporteerde obsessieve/compulsieve gedachten en gedragingen ook een afname van de prestaties op tests van executieve functies, zoals het vermogen om reacties te onderdrukken.
Echter, binnen de ADHD-groep waren meer OC-symptomen juist gecorreleerd met betere prestaties op tests van executieve functies – één hypothese suggereert dat dit kan komen doordat personen met ADHD die ook OC-kenmerken vertonen beter georganiseerd zijn en beter op details letten dan personen met ADHD die geen OC-symptomen vertonen.
In een tweede studie onderzochten we de aard van ADHD-symptomen gedurende de levensloop. We stelden vast dat ADHD symptomen gecorreleerd waren tussen kindertijd en volwassenheid in de ADHD en controlegroepen, maar niet binnen de OCD groep. Deze tweede studie suggereerde dat sommige aandachtsproblemen bij kinderen en adolescenten in feite voort kunnen komen uit OCD symptomen, en niet ADHD gerelateerd zijn.
De tweede vraag over het samen voorkomen van OCD en ADHD moet nog beantwoord worden. Literatuuronderzoek wijst uit dat twee belangrijke bevindingen duidelijk waarneembaar zijn. Ten eerste, onderzoek dat prevalentiecijfers rapporteert van het samen voorkomen van ADHD en OCD vertoont een significante inconsistentie met rapporten variërend van 0% tot 59% van de individuen, met OCD gediagnosticeerd met gelijktijdige ADHD. Terwijl onderzoek suggereert dat één op de vijf kinderen met OCD gelijktijdig ADHD heeft, heeft slechts één op de 12 volwassenen met OCD ADHD. Dus, wat gebeurt er met de helft van de kinderen met OCD bij wie aanvankelijk ook ADHD werd vastgesteld; verdwijnt dit op volwassen leeftijd? Het antwoord lijkt zowel “ja” als “nee” te zijn. Het lijkt erop dat preadolescente kinderen met OCD een langzamer proces van hersenontwikkeling doormaken, waarbij hun patroon van hersenactiviteit en de bijbehorende symptomen lijken te voldoen aan de symptomatische beschrijving van ADHD. Tijdens de adolescentie begint deze gestagneerde ontwikkeling echter af te nemen wanneer de ADHD-achtige symptomen verdwijnen en de hersenactiviteit verandert om te passen in de volwassen patronen die bij volwassen OCD worden waargenomen. Verder vermoeden we dat een volledige dubbele diagnose van ADHD en OCD bij volwassenen in feite vrij zeldzaam is, en meestal geassocieerd wordt met een mediërende aandoening (met name chronische tic stoornis, of Tourette Syndroom).
De manieren waarop neuropsychologische stoornissen zich manifesteren in het gedrag van een persoon zijn universeel. Zo kan een tekort aan aandacht, ongeacht de oorzaak of aandoening, ertoe leiden dat iemand lijkt alsof hij niet luistert wanneer hij rechtstreeks wordt aangesproken (wat een van de DSM-criteria voor ADHD is). In het licht van de tekorten in aandacht en executieve functies die zowel bij OCD als bij ADHD worden gezien, is het gemakkelijk te begrijpen hoe een clinicus mogelijk de ene aandoening verkeerd zou kunnen diagnosticeren als de andere. In feite kan de kans op een verkeerde diagnose zelfs groter zijn bij kinderen en jonge adolescenten bij wie de diagnose sterk afhankelijk is van informanten zoals ouders of leraren.
Bedenk het voorbeeld van een kind met OCD dat in de klas zit en geobsedeerd is over een vlek op haar mouw. Dit kind, dat vaak wordt gepreoccupeerd door een overvloed aan obsessieve, opdringerige gedachten, kan niet goed opletten in de klas en zou mogelijk steeds lagere cijfers halen. Op zijn beurt zou de leerkracht deze leerling als onoplettend kunnen beschouwen en aan de raadgever en de ouders kunnen melden dat de leerling misschien ADHD heeft. In een poging het kind te helpen zich beter te concentreren in de klas, kan een clinicus stimulerende medicatie (zoals Ritalin) voorschrijven nadat het kind ten onrechte is gediagnosticeerd met ADHD. Verschillende onderzoeken suggereren dat stimulerende therapie obsessief-compulsieve gedachten en gedrag kan verergeren, of zelfs kan uitlokken. In plaats van te verbeteren, zou het verkeerd gediagnosticeerde kind waarschijnlijk zelfs verslechteren in conditie. In feite kan dit intuïtief worden verklaard; stimulerende therapie verhoogt frontostriatale hersenactiviteit, die over het algemeen verminderd is bij ADHD. Bij OCD, een stoornis die gekenmerkt wordt door verhoogde activiteit (die gecorreleerd is met de ernst van de symptomen), zal stimulerende medicatie een reeds hyperactief brein (specifiek het frontostriatale systeem) blijven activeren, wat mogelijk zal leiden tot een onmiddellijke verergering van de symptomen. Een andere mogelijke verklaring, die ooit in de wetenschappelijke literatuur werd gesuggereerd, is dat personen met OCD onder invloed van stimulerende middelen een verbeterde aandacht voor obsessieve gedachten kunnen ervaren, wat mogelijk resulteert in een toename van obsessies, en een toename van compenserende dwangrituelen.
Implicaties voor de praktijk
In het licht van de mogelijke valkuilen van verkeerde diagnose, bevelen wij clinici aan twee belangrijke diagnostische factoren te onderzoeken die kunnen helpen bij het stellen van een meer accurate diagnose. Ten eerste, clinici moeten letten op de aan- of afwezigheid van klinisch significante niveaus van impulsiviteit en het nemen van risico’s. In tegenstelling tot mensen met ADHD vanaf de adolescentie, zijn mensen met OCD zeer zelden impulsief en vertonen ze geen risicogedrag. Dit is vooral waar wanneer OCD de primaire stoornis van de patiënt is. Het is vermeldenswaard dat 75% van alle mensen met ADHD wordt gediagnosticeerd met het impulsieve/hyperactieve (gecombineerde) type, dat gepaard gaat met aanzienlijk impulsief gedrag, en het uitsluiten van het ‘zuivere’ onoplettende type is een grotere uitdaging. De tweede diagnostische marker is het vermogen om nauwkeurige en zich herhalende rituelen uit te voeren die worden beheerst door zeer specifieke en complexe regels, iets waar mensen met ADHD over het algemeen moeite mee zullen hebben. In feite zijn aandacht voor detail en het vermogen om aandacht vragende taken strikt te volgen kenmerkende stoornissen van ADHD en worden beschouwd als klinische diagnostische criteria.
- Abramovitch A., Dar R., Mittelman A., Schweiger A., (2013). “Beoordeel een boek niet op zijn kaft: ADHD-achtige symptomen in obsessieve compulsieve stoornis,” Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 2(1) 53-61.
- Abramovitch A.,Dar R., Hermesh H., Schweiger A., (2012). “Comparative neuropsychology of adult obsessive-compulsive disorder and attention deficit/hyperactivity disorder implications for a novel executive overload model of OCD,” Journal of Neuropsychology, 6(2) 161-191.