Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap

Inleiding

Zwangerschap en de bijbehorende veranderingen zijn een normaal fysiologisch proces dat bij alle zoogdieren plaatsvindt als reactie op de ontwikkeling van de foetus. Deze veranderingen vinden plaats als reactie op vele factoren; hormonale veranderingen, toename van het totale bloedvolume, gewichtstoename, en toename van de foetusgrootte. Al deze factoren hebben een fysiologische invloed op alle systemen van de zwangere vrouw: het bewegingsapparaat, het endocriene stelsel, het voortplantingssysteem, het cardiovasculaire stelsel, de ademhalingsorganen, het maag-darmstelsel en de nieren. De volledige zwangerschapsduur is ongeveer 40 weken. Als de bevalling voor 37 weken plaatsvindt, spreekt men van een premature baby.

Anatomische achtergrond

• Het bekken is het gebied dat zich tussen de romp en de onderste ledematen bevindt.
• Bij vrouwen is het bekken breder en lager dan bij mannen, waardoor het beter geschikt is om een foetus op te vangen, zowel tijdens de zwangerschap als tijdens de bevalling.
• Het bekken beschermt en ondersteunt de bekkeninhoud, zorgt voor de aanhechting van de spieren en vergemakkelijkt de verplaatsing van het gewicht van de romp naar de benen bij het staan en naar de zitbeenknobbels bij het zitten.
• De doorsnede-anatomie van het vrouwelijk bekken toont vijf beenderen: twee heupbeenderen, heiligbeen, stuitbeen en twee dijbenen. De gewrichten worden ondersteund door enkele van de sterkste ligamenten in het lichaam, die tijdens de zwangerschap losser worden, wat leidt tot een grotere beweeglijkheid van de gewrichten en een minder efficiënte overdracht van de belasting door het bekken.
• De bekkenuitgang aan de basis van het bekken heeft een smallere transversale diameter dan de bekkeningang; hij omvat de schaamboog, de wervelkolom, de banden van het heiligbeen en het stuitbeen.
• Vier paar buikspieren vormen samen de voorste en laterale buikwand en kunnen het abdominale korset worden genoemd.
• De transversus abdominis ligt diep ten opzichte van de interne abdominale oblique en de externe abdominale oblique, waarbij de rectus abdominis centraal, de anterieure en oppervlakkige abdominale oblique, de externe oblique en de transversus abdominis samenvloeien in een aponeurose die zich in de middellijn bij de linea alba voegt. De diepe buikspieren kunnen, samen met de bekkenbodemspieren, de multifidus en het diafragma, als één geheel worden beschouwd en kunnen de lumbofelviene cilinder worden genoemd. Deze geeft steun aan de buikinhoud en handhaaft de intra-abdominale druk.
• De in het bekken aanwezige organen van het vrouwelijk voortplantingsstelsel worden onderverdeeld in inwendige en uitwendige geslachtsorganen.
• De inwendige geslachtsorganen bestaan uit de baarmoeder, twee baarmoederslangen, twee eierstokken, en de vagina.
• De uitwendige geslachtsorganen bestaan voornamelijk uit het schaambeen, de clitoris, de grote en kleine schaamlippen, en de Bartholin-klieren.

Endocriene systeemveranderingen

Zwangerschap is een normaal fysiologisch proces en gaat gepaard met veranderingen in de hormoonspiegels, een van deze hormonen genaamd steroïde hormonen waaronder progesteron en oestrogeen ze zijn belangrijk tijdens de zwangerschap om foetus bevalling te redden en de zwangerschap stabiel te houden. Het niveau ervan stijgt geleidelijk met de voortgang van de zwangerschap, in tegenstelling tot relaxine bereikt het hoogste niveau in het eerste trimester en daalt dan aan het einde van de zwangerschap. Alle steroïden / geslachtshormonen geproduceerd door de placenta tijdens de zwangerschap, maar de progesteron is de belangrijkste.

Progesteron in het begin wordt geproduceerd door corpus luteum en bereikt zijn maximum op 10 weken dan geleidelijk gedaald en de placenta begint te produceren de progesteron het bereiken van zijn maximale hoeveelheid op 40 weken, de placenta productie van progesteron is gedaald in de laatste maand. Het is belangrijk om vroegtijdige samentrekkingen van de baarmoeder te voorkomen, vermindert de tonus van de gladde spieren waardoor constipatie ontstaat als gevolg van het vasthouden van water in de dikke darm, vermindert de tonus van de baarmoeder en detrusor spieren, neemt deel aan de ontwikkeling van de borstklieren en verhoogt de opslag van vet als gevolg van het katabole effect op de stofwisseling.

Oestrogeen, net als progesteron, begint de productie ervan bij het corpus luteum, waarna de placenta de functie overneemt om oestrogeen te produceren, en zijn hoogtepunt bereikt op de geboortedatum. Oestrogeen heeft een vasodilaterende werking, verhoogt de bloedtoevoer naar de baarmoeder in voorbereiding op het samentrekken van de baarmoeder. Naast het katabole effect en de rol voor de ontwikkeling van de borstklier, verhoogt oestrogeen de waterretentie en misschien een receptorplaats voor relaxine.

Relaxine wordt geproduceerd in het corpus luteum en later in de decidua en de placenta, neemt toe in het eerste trimester. Het heeft een sterk vaatverwijdend effect, een effect op de hemodynamiek en beïnvloedt de nierfunctie, en effecten op de ontspanning van de bekkenbodemspieren.

Veranderingen in het voortplantingssysteem

• Tijdens de zwangerschap ondergaan de inwendige geslachtsorganen/voortplantingssystemen anatomische en fysiologische veranderingen om tegemoet te komen aan de veranderingen en de ontwikkeling van de foetus.
• Deze veranderingen worden hieronder beschreven:
  

  Fundusspiegels tijdens de zwangerschap

Uterus

• Met het vorderen van de zwangerschap, verlaat de baarmoeder het bekken en stijgt op naar de buikholte
• De buikinhoud verplaatst zich in reactie op de toegenomen omvang van de baarmoeder die vijf keer groter is dan normaal
• Deze toename van de omvang van de baarmoeder gaat gepaard met een toename van de bloedtoevoer naar de baarmoeder en de activiteit van de baarmoederspieren,
• De baarmoeder neemt in omvang toe tot de 38 weken daarna begint de baarmoeder af te dalen ter voorbereiding op de bevalling.
• Het gewicht neemt toe van 50 mg tot 1000 mg, daarna wordt het niet zwaarder meer en rekt het zich alleen nog maar uit om de grootte van de foetus op te vangen, en gaat het gepaard met een toename van de dikte en de lengte van de fundus.

Cervix

De vergrote slijmklieren van de baarmoederhals scheiden tijdens de zwangerschap een slijmprop af die “operculum” wordt genoemd, en fungeert als afdichting van de baarmoeder en beschermt tegen opstijgende infecties, en als barrière tussen de vagina en de baarmoederhals. Later in de zwangerschap, voor de bevalling, wordt de baarmoederhals zachter als reactie op de toenemende samentrekkingen van de baarmoeder.

Vagina

Tijdens de zwangerschap neemt de bloedtoevoer naar de vagina toe, haar kleur verandert van roze naar paars, en ze wordt elastischer in het tweede trimester.

Musculoskeletale veranderingen

Posturale veranderingen

• Het algehele evenwicht van de wervelkolom en het bekken verandert naarmate de zwangerschap vordert
• Er bestaat nog steeds verwarring over de precieze aard van de daarmee gepaard gaande posturale aanpassing. Met gewichtstoename, toegenomen bloedvolume en ventrale groei van de foetus,
• valt het zwaartepunt niet langer over de voeten, neemt de anteroposterieure en mediaal-laterale zwaai toe, en moeten vrouwen soms achterover leunen om in evenwicht te komen, wat leidt tot ontregeling van de spinale curven.
• Tot de gerapporteerde houdingen behoren een vermindering van de lumbale lordose, een toename van zowel de lumbale lordose als de thoracale kyfose of een afvlakking van de thoracolumbale wervelkolomcurve.
• Er zullen compenserende veranderingen in de houding van de thoracale en cervicale wervelkolom optreden, en dit gecombineerd met het extra gewicht van de borsten kan resulteren in een achterwaartse verplaatsing van de schouders en de thoracale wervelkolom, een toename van de anterior bekkenkanteling, en een toename van de cervicale lordose.
• Deze veranderingen kunnen tot 8 weken na de bevalling nog gelijk zijn.

Articulaire veranderingen

• Veranderde niveaus van relaxine, oestrogeen en progesteron tijdens de zwangerschap resulteren in een verandering van het collageenmetabolisme, deze laksheid is te wijten aan de afbraak van collageen in het doelweefsel en vervangt het door een gewijzigde vorm die een hoger watergehalte bevat.
• Dat verhoogt de buigzaamheid en rekbaarheid van het bindweefsel. Daarom zijn ligamenteuze weefsels vatbaar voor laxiteit met als gevolg verminderde passieve gewrichtsstabiliteit, ligamenteuze laxiteit bereikt zijn maximum in het tweede trimester.
• De symphysis pubis en sacroiliacale gewrichten zijn in het bijzonder aangetast om de geboorte van de baby mogelijk te maken. De laxiteit van de ligamenten kan tot zes maanden na de bevalling aanhouden. Biomechanische veranderingen van de wervelkolom en de bekkengewrichten kunnen een toename van de sacrale promontorium, een toename van de lumbosacrale hoek, een voorwaartse rotatiebeweging van de innominate bones en een neerwaartse en voorwaartse rotatie van de symphysis pubis inhouden.
• De normale schaamspleet van 4-5 mm vertoont een gemiddelde toename van 3 mm tijdens de zwangerschap.
• De verslapping van de bekkengewrichten begint rond de 10e week, met een maximale verslapping tegen de uitgerekende tijd. De gewrichten zouden na 4-12 weken postpartum weer normaal moeten zijn.
• De sacrococcygeale gewrichten worden ook losser. Tegen het laatste trimester vergroten de heupabductoren, de strekspieren en de plantairflexoren van de enkel hun nettovermogen tijdens het lopen en is er een toename van de belasting van de heupgewrichten van 2,8 maal de normale waarde bij het staan en werken voor een werkblad. Als de baarmoeder in de buik omhoog komt, wordt de ribbenkast lateraal geduwd en kan de diameter van de borstkas met 10-15 cm toenemen.

Neuromusculaire veranderingen

• Tijdens de zwangerschap leidt de vergrote baarmoeder tot een verlenging van de buikspieren en een scheiding van de linea alba.
• Passieve gewrichtsinstabiliteit (zoals bij zwangerschap) verandert de afferente input van gewrichtsmechanoreceptoren en beïnvloedt waarschijnlijk de rekrutering van motorneuronen.
• Een afname van de spierstijfheid en dus de actieve stabiliteit van gewrichten kan het gevolg zijn van een verandering in de regulatie van spierspoeltjes en dit geldt met name voor de spieren rond de bekkengordel.
• Deze veranderingen kunnen leiden tot een slechte rekrutering van de spieren die verantwoordelijk zijn voor de stabiliteit van de bekkengordel (met name de gluteus medius en Maximus) en resulteren in een verminderde spanning van deze spieren tijdens het lopen, wat kan resulteren in bekkengordelpijn (PGP).

Cardiovasculaire veranderingen

• Het hart past zich op vele manieren aan aan de verhoogde cardiale belasting die optreedt tijdens de zwangerschap.
• Het hartminuutvolume neemt in het begin van de zwangerschap toe en bereikt een piek in het derde trimester, meestal tot 30-50% boven het uitgangsniveau.
• Oestrogeen bemiddelt deze toename van het hartminuutvolume door de pre-load en het slagvolume te verhogen, voornamelijk via een hoger totaal bloedvolume (dat met 40-50% toeneemt).
• De hartslag neemt toe, maar in het algemeen niet boven 100 slagen per minuut.
• De totale systematische vasculaire weerstand daalt met 20% secundair aan het vasodilaterende effect van progesteron. Over het algemeen daalt de systolische en diastolische bloeddruk 10-15 mm Hg in het eerste trimester en keert dan terug naar de basislijn in de tweede helft van de zwangerschap.
• Al deze cardiovasculaire aanpassingen kunnen leiden tot veel voorkomende klachten, zoals hartkloppingen, verminderde inspanningstolerantie en duizeligheid.

Respiratoire veranderingen

• Veranderingen in de ademhaling tijdens de zwangerschap zijn belangrijk om aan de eisen van moeder en foetus te voldoen, er zijn veranderingen in alle longvolumes, veranderingen in de bovenste luchtwegen, en het ademhalingspatroon.
• Er is toenemend oedeem in de bovenste luchtwegen, die in dit geval, kleinere endotracheale buis wanneer intubatie nodig is interventie zal nodig zijn. Verhoogd diafragma voor ongeveer 4cm is een klinische presentatie bij zwangere vrouwen als gevolg van de vergrote baarmoeder.
• Ligamenten die ribben verbinden met sternum net als andere ligamenten die beïnvloed door relaxine en progesteron hormonen en worden laks tijdens de zwangerschap, zodat de subcostale engel en borstomtrek toenemen van 5-7cm en dit wordt geassocieerd met een lagere compliance van de borstkas.
• De longvolumes veranderen als volgt; de functionele restcapaciteit neemt af met 10-25%, het expiratoire reservevolume met 15-20%, en het residuale volume met 20-25%, en de totale longcapaciteit neemt af. Bovendien neemt de ademhalingscapaciteit met 5-10% toe, de ademhalingsfrequentie met 1-2 ademhalingen meer dan normaal, en het ademteugvolume met 30-50%.
• Bij zwangere vrouwen neemt het zuurstofverbruik met 30% toe en de stofwisselingssnelheid met 15%, maar zij hebben nog steeds een lager zuurstofreservoir door de lagere functionele restcapaciteit FRC, en zijn meer vatbaar voor hypoxie, hyperventilatie en dyspneu komen vaak voor in de zwangerschap.
• Naast deze veranderingen is er een toename van PaO2 om de overdracht van zuurstof van moeder naar foetus te vergemakkelijken en een lagere PaCo2 om de overdracht van kooldioxide van foetus naar moeder te vergemakkelijken.

Gastro-intestinale veranderingen

• Progesteron veroorzaakt ontspanning van de gladde spieren, waardoor de motiliteit van de GI vertraagt en de toon van de onderste slokdarmsfincter (LES) daalt.
• De resulterende toename van de intragastrische druk in combinatie met een lagere LES-spanning leidt tot de gastro-oesofageale reflux die vaak optreedt tijdens de zwangerschap.
• Zwangerschapsmisselijkheid en braken, algemeen bekend als “ochtendmisselijkheid”, is een van de meest voorkomende maagdarmsymptomen van de zwangerschap. Het begint tussen de 4 en 8 weken van de zwangerschap en neemt gewoonlijk af met 14 tot 16 weken.
• De exacte oorzaak van misselijkheid is niet volledig begrepen, maar het houdt verband met de stijging van de niveaus van humaan choriongonadotrofine, progesteron, en de daaruit voortvloeiende ontspanning van de gladde spier van de maag. Ook constipatie en aambeien kunnen tijdens de zwangerschap optreden.

Veranderingen van de nieren

• Een zwangere vrouw kan te maken krijgen met een toename van de omvang van de nieren en de urineleider als gevolg van het toegenomen bloedvolume en de toegenomen vasculatuur.
• Later in de zwangerschap kan de vrouw fysiologische hydronefrose en hydroureteronefrose ontwikkelen, die normaal zijn.
• Er is een toename van de glomerulaire filtratiesnelheid die gepaard gaat met een toename van de creatinineklaring, eiwit-, albumine-excretie en de uitscheiding van glucose in de urine.
• Er is ook een toename van natriumretentie uit de nierbuis, zodat oedeem en waterretentie een veel voorkomend teken is bij zwangere vrouwen.
• In het derde trimester, wanneer de foetus zich in het bekken begint vast te zetten, is er een verhoogde frequentie van urineren, incontinentie.

Voeding

• Tijdens de zwangerschap worden zowel het eiwitmetabolisme als het koolhydraatmetabolisme beïnvloed.
• Een kilo extra eiwit wordt afgezet, waarvan de helft naar de foetus en placenta gaat, en de andere helft naar samentrekkingseiwitten in de baarmoeder, borstklierweefsel, plasma-eiwit, en hemoglobine.
• Een verhoogde behoefte aan voedingsstoffen wordt gegeven door foetale groei en vetafzetting.
• Veranderingen worden veroorzaakt door steroïdhormonen, lactogeen, en cortisol.
• Zwangere vrouwen hebben een calorietoename nodig. ook is er een gewichtstoename van 20 tot 30 lb (9,1 tot 13,6 kg).

Problemen kunnen hebben tijdens de zwangerschap

1. Bekkenbodem disfunctie.
2. Pijn in de ribben.
3. Zenuwcompressie syndromen.
4. Carpaal tunnel syndroom.
5. Spierkrampen.
6. Symphysis pubis disfunctie
7. Ochtendmisselijkheid.
8. Oedeem.
9. Pre-eclampsie
10. Rugpijn.

.

Oefeningen en contra-indicaties

Voor regelmatige sportbeoefenaars Raadpleeg uw arts of verloskundige voordat u met oefeningen begint.

Beweeg de meeste dagen 30 minuten of meer op een matig niveau, stop ook met contactsporten en activiteiten die een hoog risico op vallen of buiktrauma’s met zich meebrengen, vermijd diepzeeduiken.

Zelfreguleer zowel het intensiteitsniveau als de duur van de oefeningen, streef ernaar de kerntemperatuur onder 38°C te houden en streef naar activiteiten met een lage impact.

Draag geschikt ondersteunend schoeisel om de druk op het bewegingsapparaat te verminderen. Zorg voor voldoende vochtinname om uitdroging te voorkomen, en vermijd inspanning tijdens warm en vochtig weer, of bij koorts. Doe een warming-up en een cooldown van ten minste vijf minuten. Maak geen gebruik van ontwikkelingsstretching (vanwege de effecten van relaxine). Stevig wandelen geeft minder kans op vallen.

Vraag professioneel advies over specifieke oefeningen (bv. voor de bekkenbodemspieren). Vermijd ballistische oefeningen, lage hurkzitten, gekruiste passen en snelle richtingsveranderingen. Doe geen oefeningen in rugligging na 16 weken zwangerschap, om aortocavale compressie te voorkomen. Eet naar gelang uw eetlust, zonder calorische restricties. Werk naar crosstraining toe om overtraining te voorkomen, en stop met trainen voordat de vermoeidheid toeslaat.

In aanvulling op het bovenstaande moet vrouwen die niet gewend zijn aan regelmatige lichaamsbeweging worden geadviseerd:

niet met een trainingsprogramma te beginnen voor >13 weken zwangerschap; te overwegen te beginnen met oefeningen zonder gewicht, zoals aquanatale lessen; vorderingen te maken met eenvoudige en basisniveaus van lichaamsbeweging, waarbij de inspanningstolerantie geleidelijk wordt verhoogd, onder toezicht van een gekwalificeerde professional.

Contra-indicaties :

• Cardiovasculair
• Ademhalingsstelsel
• Nier- of schildklieraandoeningen
• Diabetes (type 1, indien slecht gecontroleerd)
• Voorgeschiedenis van miskraam, vroegtijdige bevalling, et al groeibeperking,
• Cervicale incompetentie;
• Hypertensie,
• Vaginaal bloedverlies,
• Verminderde foetale beweging,
• Anemie,
• Stuitligging,
• Placenta praevia.

Alle vrouwen moeten onmiddellijk stoppen met sporten en advies van een arts inwinnen als zij last krijgen van: buikpijn. vaginale bloeding.kortademigheid, duizeligheid, flauwte, aanhoudende ernstige hoofdpijn, hartkloppingen of tachycardie; PGP, wat ook kan leiden tot moeite met lopen.

Zie ook

Pregnancy Related Pelvic Pain

Low Back Pain and Pregnancy

1. 1.0 1.1 1.2 Kenhub.Vrouwelijk bekken .Avalaible from:https://www.kenhub.com/en/start/c/female-pelvis
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Stuart Porter,Tidy’s physiotherapy.1991
3. Brunton PJ, Russell JA. Endocrien geïnduceerde veranderingen in de hersenfunctie tijdens de zwangerschap. Hersenonderzoek. 2010 Dec 10;1364:198-215.
4. 4.0 4.1 Kohlhepp LM, Hollerich G, Vo L, Hofmann-Kiefer K, Rehm M, Louwen F, Zacharowski K, Weber CF. Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap. Der Anesthesist. 2018 May;67(5):383-96.
5. Verloskundige en Pasgeborenenzorg.Veranderingen van het voortplantingssysteem tijdens de zwangerschap. Beschikbaar via:https://brooksidepress.org/ob_newborn_care_1/?page_id=331&cn-reloaded=1
6. Open.edu.Module prenatale zorg: 7. Physiological Changes During Pregnancy.Available from: https://www.open.edu/openlearncreate/mod/oucontent/view.php?id=37&printable=1
7. Inanir A, Cakmak B, Hisim Y, Demirturk F. Evaluation of postural equilibrium and fall risk during pregnancy. Gait & Posture. 2014 Apr 1;39(4):1122-5.
8. Danna-Dos-Santos A, Magalhaes AT, Silva BA, Duarte BS, Barros GL, Maria De Fátima CS, Silva CS, Mohapatra S, Degani AM, Cardoso VS. Upright balance control strategies during pregnancy. Gait & houding. 2018 Oct 1;66:7-12.
9. Cherni Y, Desseauve D, Decatoire A, Veit-Rubinc N, Begon M, Pierre F, Fradet L. Evaluatie van ligamentlaxiteit tijdens de zwangerschap. Tijdschrift voor gynaecologie obstetrie en menselijke reproductie. 2019 May 1;48(5):351-7.
10. Sanghavi M, Rutherford JD. Cardiovasculaire fysiologie van de zwangerschap. Circulatie. 2014 Sep 16;130(12):1003-8.
11. 11.0 11.1 Tan EK, Tan EL. Veranderingen in fysiologie en anatomie tijdens de zwangerschap. Best practice & onderzoek Klinische verloskunde & gynaecologie. 2013 Dec 1;27(6):791-802.
12. Gomes CF, Sousa M, Lourenço I, Martins D, Torres J. Gastro-intestinale aandoeningen tijdens de zwangerschap: wat moet de gastro-enteroloog weten? Annalen van de gastro-enterologie. 2018 Jul;31(4):385.
13. Forbes LE, Graham JE, Berglund C, Bell RC. Dieetverandering tijdens de zwangerschap en de redenen van vrouwen voor verandering. Nutriënten. 2018 Aug;10(8):1032.