Acute appendicitis is een veel voorkomende aandoening die spoedeisende hulp artsen (EP’s) tegenkomen op de SEH, en het is ook een van de meest voorkomende algemene operaties.1 Hoewel stomp appendicitis een zeldzame, langdurige complicatie van appendectomie is, moet het altijd worden opgenomen in de differentiële diagnose van patiënten die zich presenteren met rechtszijdige buikpijn en een voorgeschiedenis van appendectomie. Vertraging bij het stellen van de diagnose stomp-appendicitis kan leiden tot perforatie, gangreen en sepsis.2
Casus
Een 33-jarige voorheen gezonde man, wiens medische voorgeschiedenis veelzeggend was voor een appendectomie 6 maanden eerder, meldde zich op de eerste hulp met progressieve en verergerende buikpijn in het rechteronderkwadrant die uitstraalde naar zijn rechtertestikel. De patiënt verklaarde dat de pijn 3 dagen eerder was begonnen toen hij een baal hooi optilde. Hij meldde verder dat hij enkele uren voor zijn aankomst op de eerste hulp koorts had van 102oF, misselijk was en moest braken.
Bij zijn aankomst op de eerste hulp waren de vitale functies van de patiënt als volgt: hartslag 89 slagen per minuut; ademhalingsfrequentie 17 ademhalingen per minuut; bloeddruk 132/84 mm Hg; en temperatuur 98,9°F. Zuurstofsaturatie was 98% met kamerlucht. Lichamelijk onderzoek toonde een uitstekende gevoeligheid in het rechteronderkwadrant en de suprapubische regio. Het testiculair onderzoek en de rest van het lichamelijk onderzoek waren normaal. Het laboratoriumonderzoek omvatte een volledig bloedbeeld en urineonderzoek, waarvan de resultaten significant waren voor een verhoogd aantal witte bloedcellen van 17 x 109/Lmicroscopische hematurie, sporen van leukocytenesterase, en ketonen.
Een computertomografie (CT) van het abdomen en bekken met intraveneus (IV) en oraal contrast toonde een flegmonaal proces rondom de operatieplaats, wat verdacht was voor stomp-appendicitis. Het terminale ilium en colon werden normaal bevonden (Figuren 1 en 2).
De patiënt werd gestart met IV-vloeistoffen en IV-antibiotica, en kreeg op de eerste hulp Zosyn toegediend. De chirurgische dienst werd geraadpleegd en de patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis waar hij de niet-operatieve behandeling voortzette met IV ciprofloxacine en metronidazol. De patiënt werd op ziekenhuisdag 3 naar huis ontslagen zonder verdere complicaties. Een herhaalde CT-scan van het abdomen en bekken werd 3 weken na ontslag gemaakt en toonde een volledige oplossing van het ontstekingsproces aan de appendiceale stomp met chronische littekenvorming.
Discussie
Op de spoedeisende hulp wordt bij ongeveer 7% van de patiënten die zich met buikpijn melden een appendicitis vastgesteld.3 Hoewel appendectomie een van de meest voorkomende chirurgische ingrepen is, is stomp-appendicitis een zeldzame postoperatieve complicatie, met een gerapporteerde incidentie van 1 op 50.000 gevallen.4,5
Stomp-appendicitis is een acute ontsteking van de resterende appendiculaire stomp; de incidentie van stomp-perforatie is ongeveer 60% tot 70%.4,6 Stomp-appendicitis heeft dus een hoge morbiditeit en complicatiegraad. Hoewel stomp-appendicitis een aandoening is waarbij tijdige diagnose en interventie essentieel zijn om morbiditeit te voorkomen, is er door de zeldzaamheid en lage frequentie van de aandoening helaas vaak een vertraging in de diagnose. Het is daarom belangrijk dat EP’s stomp appendicitis opnemen in de differentiële diagnose van patiënten die zich presenteren met rechtszijdige buikpijn en een voorgeschiedenis van appendectomie.
Stomp appendicitis werd voor het eerst beschreven door Rose et al in 1945.2 Deze aandoening wordt te weinig gerapporteerd, en de exacte oorzaken zijn nog steeds onduidelijk.Van de gerapporteerde gevallen van stomp appendicitis ontwikkelde ongeveer 66% zich na een open chirurgische appendectomie;5 daarom wordt gecompliceerde chirurgie of moeilijke dissectie van de appendix beschouwd als een risicofactor voor stomp appendicitis. Omgekeerd zijn adequate visualisatie van de appendiceale basis tijdens appendectomie en een stomp van minder dan 3 tot 5 mm1,4 geassocieerd met een lager risico op stomp appendicitis.
Stomp appendicitis kan zich al enkele dagen na de appendectomie ontwikkelen of pas 50 jaar na de appendectomie. Patiënten met stompappendicitis vertonen tekenen en symptomen die lijken op die van acute appendicitis.2,4,7 De diagnose kan worden gesteld met echo- of CT-onderzoek, hoewel CT de voorkeur geniet vanwege de hogere specificiteit en de mogelijkheid om andere oorzaken van rechtszijdige buikpijn uit te sluiten.4
Behandeling
Chirurgisch ingrijpen om de appendiceale stomp te verwijderen, is doorgaans de voorkeursbehandeling. Er zijn echter, net als bij onze patiënt, gevallen van succesvolle en ongecompliceerde medische behandeling gemeld.1,2,4
Conclusie
Terwijl stomp-appendicitis zeldzaam is, is er de laatste jaren een toename van het aantal gemelde gevallen door het toenemende gebruik en de beschikbaarheid van CT.4 De diagnose van stomp-appendicitis is tijdkritisch om geassocieerde complicaties van stompperforatie, gangreen en sepsis te voorkomen. Het is daarom absoluut noodzakelijk dat EP’s deze aandoening in de differentiële diagnose opnemen, ondanks een voorgeschiedenis van appendectomie bij de patiënt. Onze patiënt presenteerde zich met een plotseling optredende buikpijn in het rechteronderkwadrant die uitstraalde naar zijn testikel en microscopische hematurie, en stomp-appendicitis stond niet in onze initiële differentiële diagnose.