Guttmacher Institute

De vraag wanneer het leven begint is een eeuwige vraag, waarover filosofen en theologen al eeuwenlang discussiëren, en waarover waarschijnlijk voor altijd geen consensus zal bestaan. Over de afzonderlijke, maar nauw verwante vraag wanneer een vrouw als zwanger wordt beschouwd, is de medische gemeenschap echter al lang duidelijk: er is sprake van zwangerschap wanneer een bevruchte eicel zich in de wand van de baarmoeder van een vrouw heeft ingenesteld. Deze definitie is van cruciaal belang om een onderscheid te kunnen maken tussen een voorbehoedsmiddel dat een zwangerschap voorkomt en een abortivum dat de zwangerschap beëindigt. En op dit punt is het federale beleid al lang zowel consistent als in overeenstemming met de wetenschappers: Geneesmiddelen en hulpmiddelen die werken vóór de innesteling voorkomen zwangerschap, in plaats van deze te beëindigen.

Op het niveau van de staten zijn er echter grote verschillen in de definitie van zwangerschap, meestal als onderdeel van grotere maatregelen die zijn aangenomen om abortus te reguleren of straffen voor te schrijven voor het mishandelen van een zwangere vrouw. Sommige van deze wetten stellen dat een zwangerschap begint bij de bevruchting, andere bij de innesteling. Verscheidene wetten gebruiken de term “bevruchting”, die vaak synoniem is met bevruchting maar medisch gezien gelijkgesteld wordt met innesteling.

Tot op heden is geen van deze wetten gebruikt om de toegang te beperken tot de reeks hormonale anticonceptiemethoden die soms kunnen werken tussen de bevruchting en de innesteling, maar dergelijke beperkingen zijn al lang een doel van tenminste sommige anti-abortus en anticontraceptie activisten. En hoewel pogingen om de overtuiging dat zwangerschap begint bij de bevruchting bij wet op te leggen herhaaldelijk (en soms met een krappe meerderheid) zijn afgewezen – het meest recentelijk door het Congres in 1998 – heeft het huidige debat over noodanticonceptie de kwestie weer in het centrum van de belangstelling geplaatst.

Wanneer begint de zwangerschap?

Hoewel de definities die de bevruchting als het begin van de zwangerschap beschouwen wijdverbreid zijn, druisen zij in tegen de aloude opvatting van de medische wereld en decennia van federaal beleid, die zelfs nog tijdens de regering Bush is verwoord. In feite zijn medische deskundigen – met name het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – het erover eens dat het tot stand brengen van een zwangerschap verscheidene dagen in beslag neemt en pas voltooid is wanneer een bevruchte eicel in het baarmoederslijmvlies van de vrouw is geïmplanteerd. (Volgens het ACOG betekent de term “conceptie” eigenlijk implantatie.) Een zwangerschap is pas tot stand gekomen als het innestelingsproces is voltooid (zie kader blz. 8).

De federale overheid heeft deze definitie van zwangerschap en, in het verlengde daarvan, van het voorkomen ervan, lange tijd aanvaard. Zo staat in de federale regelgeving ter uitvoering van het Hyde Amendment – de bepaling die het gebruik van overheidsgeld voor abortusdiensten voor vrouwen met een laag inkomen verbiedt – dat er weliswaar geen geld beschikbaar is voor abortus, maar wel voor “medicijnen of hulpmiddelen om innesteling van de bevruchte eicel te voorkomen”.

Sinds de jaren zeventig heeft het ministerie van Volksgezondheid en Human Services een officiële definitie van zwangerschap om bepaalde voorzorgsmaatregelen te kunnen nemen wanneer bij federaal gefinancierd onderzoek zwangere vrouwen betrokken zijn. In de laatste week van het presidentschap van president Clinton publiceerde zijn regering een grondige herziening van de aloude regels voor onderzoek met menselijke proefpersonen. Kort na het aantreden van president Bush schortte zijn regering deze regels op en bracht eind 2001 opnieuw een eigen verordening uit. Net als in de voorgestelde Clinton-verordening staat in de door de regering-Bush uitgevaardigde regels, die nog steeds van kracht zijn, dat zwangerschap “de periode vanaf de innesteling tot aan de bevalling” omvat.

Evoluerend beleid van de staten

Uit een onderzoek naar de wetten van staten, dat in april 2005 werd uitgevoerd door het Alan Guttmacher Institute, bleek dat 22 staten een of meer wetten hebben uitgevaardigd waarin “zwangerschap” wordt gedefinieerd. (Sommige van deze staten hebben een expliciete definitie van zwangerschap aangenomen, terwijl andere dit impliciet hebben gedaan, door “foetus” of “ongeboren kind” te definiëren). Ondanks de duidelijke en reeds lang bestaande medische consensus dat zwangerschap pas tot stand komt bij de innesteling, hebben 18 staten bepalingen vastgesteld die uitgaan van de gedachte dat de zwangerschap begint bij de bevruchting of de conceptie (zie tabel). (Hoewel in veel van deze wetten de onnauwkeurige term “conceptie” wordt gebruikt, wordt dit begrip in alle staten op vijf na niet gedefinieerd. Het is echter veelzeggend dat alle vijf staten die de term wel definiëren, deze gelijkstellen met bevruchting). Zes staten hebben bepalingen die zwangerschap definiëren als beginnend bij de innesteling, hoewel twee van deze staten ook andere definities hanteren.

Deze bepalingen zijn te vinden in verschillende delen van de staatswetten, waaronder die waarin de wettelijke vereisten voor abortusdiensten zijn vastgelegd (17 staten), die straffen voorschrijven voor het mishandelen van een zwangere vrouw (zeven staten) en die foetaal onderzoek beperken (één staat). De meeste van de 18 staten hebben verschillende bepalingen, soms over verschillende soorten statuten, en soms zelfs binnen dezelfde sectie van de wet. Alabama, bijvoorbeeld, heeft zeven definities in zijn abortuswet: drie verwijzen naar conceptie en vier naar bevruchting. En sommige staten lijken de termen conceptie, bevruchting en implantatie door elkaar te gebruiken, ook al hebben ze verschillende medische betekenissen en betekenissen. Zo worden in de abortuswetgeving van Louisiana en in de wetgeving inzake mishandeling van zwangere vrouwen alle drie de termen gebruikt, soms zelfs binnen één definitie.

Implicatie van anticonceptie

Wat deze belangstelling en activiteit motiveert is niet helemaal duidelijk. Het lijkt in ieder geval voort te vloeien uit de complexe politieke kant van het abortusvraagstuk en uit de langdurige campagne van sommige anti-abortusactivisten om de foetus te personifiëren en af te schilderen als een baby vanaf het moment van de bevruchting, vaak met gebruikmaking van taal als een krachtig instrument (zie kader, blz. 9). In dit verband is het waarschijnlijk dat de voorstanders van de staatswetten niet wisten hoe de verschillende anticonceptiemethoden eigenlijk werken, en dat ze waarschijnlijk niet rechtstreeks op die methoden mikten. Van de 18 staten die een definitie van zwangerschap hanteren als beginnend bij de bevruchting of conceptie, definiëren er 12 abortus als de beëindiging van een “bekende” zwangerschap. Bovendien sluiten twee van deze staten (Arizona en Texas) anticonceptiemiddelen specifiek uit van hun definities van abortus, ook al gebruiken ze elders in hun statuten bevruchting als beginpunt van zwangerschap.

Aan de andere kant begrijpen velen in de anti-abortusbeweging duidelijk de werkingsmechanismen van anticonceptiemethoden, vooral de hormonale methoden (zie kader, blz. 10). Als zij dat begrijpen, moeten zij weten dat het eindresultaat van het opleggen van een definitie dat zwangerschap begint bij de bevruchting, niet slechts sommige hormonale methoden, maar al die methoden zou betreffen.

Dit is duidelijk een bron van ongemak binnen de gelederen van de abortus tegenstanders. Sommige groepen, waaronder met name het National Right to Life Committee, proberen de kwestie geheel te vermijden door te zeggen dat zij geen standpunt hebben over contraceptie. Maar velen, waaronder Concerned Women for America en het Secretariaat voor Pro-Life Activiteiten van de Amerikaanse Conferentie van Katholieke Bisschoppen, zijn duidelijk en consequent: Voor hen begint een zwangerschap bij de bevruchting, en als dat “feit” anticonceptie impliceert, dan zij het zo. Al in 1981 maakte Judie Brown, lange tijd voorzitter van de American Life League, het punt heel duidelijk in een getuigenis voor een commissie van het Congres: “Maar zodra een chemische stof of een apparaat het pas bevruchte eitje vernietigt, wat een gloednieuw leven is, dan hebben we niet langer te maken met een voorbehoedsmiddel. Dan hebben we te maken met een abortus.”

Abortustegenstanders die deze zienswijze hebben willen promoten om voorbehoedsmiddelen in te sluiten, zijn in het Congres vaak publiekelijk afgepoeierd. In het meest in het oog springende geval verwierp de Senaat in de begindagen van de Reagan-regering een wetsvoorstel dat probeerde een “bevinding” van het Congres dat het leven begint bij de conceptie te gebruiken als een manier om de noodzaak van een grondwetswijziging die Roe v. Wade ongedaan zou maken, te omzeilen en abortus in het hele land te verbieden. Een van de meest controversiële kwesties in dat debat, afgezien van de voor de hand liggende vraag of een wetgevend lichaam dergelijke morele en ethische beslissingen kan nemen, was de mogelijke invloed van die bevinding op veel algemeen gebruikte vormen van contraceptie. In een getuigenis over de mogelijke gevolgen van de wetgeving zei George Ryan, toenmalig voorzitter van ACOG: “Ik denk dat het realistisch is om aan te nemen dat het spiraaltje en de orale anticonceptiepillen in lage doses beschouwd kunnen worden als abortifaciënten en daarom illegaal verklaard kunnen worden”. Na maanden van controverse werd de maatregel in 1982 door de voltallige Senaat verworpen.

In 1998, tijdens de behandeling van een maatregel om de dekking van contraceptieve diensten en benodigdheden op te nemen in de verzekeringsdekking voor federale werknemers en hun afhankelijke personen, diende Rep. Chris Smith (R-NJ) een amendement in om de dekking van “abortifacientia” uit te sluiten. Tijdens het verhitte debat probeerde toenmalig afgevaardigde (en nu senator) Tom Coburn (R-OK) de discussie te “verduidelijken” door vol te houden dat de maatregel alleen betrekking zou hebben op spiraaltjes en noodanticonceptie, maar niet op elk type orale anticonceptie, ondanks de duidelijke verklaringen van de Food and Drug Administration (FDA) dat deze ook na de bevruchting kunnen werken om implantatie te voorkomen.

Rep. Nancy Johnson (R-CT) nam de maatregel direct op de korrel en maakte de wetenschap achter de bepaling, en de motivatie ervoor, heel duidelijk: “Is er geen grens aan de bereidheid van mijn collega om zijn concept van wanneer het leven begint aan anderen op te leggen? Conceptie is een proces. De bevruchting van de eicel maakt deel uit van dat proces. Maar als dat bevruchte eitje niet wordt geïmplanteerd, groeit het niet… Voor degenen die niet geloven dat het leven begint bij de bevruchting, maar in feite geloven dat dat bevruchte eitje moet worden geïmplanteerd, legt de geachte afgevaardigde zijn oordeel over het tijdstip waarop het leven begint op aan die persoon en ontzegt hij hun daarmee wat voor hen de veiligste vorm van anticonceptie zou kunnen zijn.” Het amendement werd verworpen met 198 tegen 222 stemmen.

Implicaties voor noodanticonceptie

Het voortdurende debat over noodanticonceptie heeft de vraag naar de scheidslijn tussen het voorkomen en het onderbreken van zwangerschap weer in de publieke belangstelling gebracht. Een product dat speciaal is verpakt om als noodanticonceptie te worden gebruikt, werd in 1998 door de FDA voor het eerst goedgekeurd als methode om zwangerschap te voorkomen; een jaar later keurde het bureau een tweede dergelijk product, Plan B, goed. In een document met vragen en antwoorden dat in 2004 werd opgesteld, beschreef de FDA expliciet de werkingswijze van het geneesmiddel: “Plan B werkt net als andere anticonceptiepillen om zwangerschap te voorkomen. Plan B werkt voornamelijk door het stoppen van het vrijkomen van een eicel uit de eierstok (ovulatie). Het kan de vereniging van sperma en eicel (bevruchting) voorkomen. Als er toch een bevruchting plaatsvindt, kan Plan B voorkomen dat een bevruchte eicel zich in de baarmoeder hecht (innesteling).” Kortom, ondanks de verwarring die tegenstanders hebben gezaaid over de werking van noodanticonceptie, hangt de werking van de methode meer af van het tijdstip tijdens de maandelijkse menstruatiecyclus van de vrouw (en met name van de vraag of zij een eisprong heeft gehad) dan van het tijdstip waarop zij geslachtsgemeenschap heeft gehad.

Toch, in een poging om munt te slaan uit deze verwarring, hebben sommige anti-abortus voorstanders de verklaring van de FDA opgevat als een bekrachtiging van hun standpunt dat, omdat nood anticonceptie kan werken na de bevruchting om implantatie te voorkomen, het duidelijk een abortifacief moet zijn. De bisschoppen vroegen bijvoorbeeld: “Hoe kan dit anticonceptie zijn? Vrouwen wordt ten onrechte wijsgemaakt dat deze pillen contraceptief van aard zijn. Maar een van hun gebruikelijke en bedoelde werkingen is het verhinderen van de ontwikkeling van het embryo, met zijn of haar dood tot gevolg.”

Of tegenstanders van abortus zullen proberen bestaande staatswetten die zwangerschap definiëren te “activeren” met het doel de toegang tot weeën te beperken, of nieuwe definities voor dat specifieke doel zullen proberen toe te voegen, valt nog te bezien. Het is echter duidelijk dat zij het rechtstreeks gemunt hebben op noodanticonceptie, en dat zij proberen die te scheiden van andere anticonceptiemethoden, ook al zegt de wetenschap iets anders.

Het meest in het oog springt deze poging in de controverse die woedt over de vraag of en in hoeverre apothekers noodanticonceptie moeten verstrekken. Maar twee minder opgemerkte ontwikkelingen in de staten dit jaar zijn het vermelden waard. Ten eerste sluit een maatregel die de dekking van voorbehoedsmiddelen in particuliere verzekeringen in Arkansas verplicht stelt, noodanticonceptie specifiek uit. Evenzo sluit een onlangs in Indiana uitgevaardigde maatregel die de staat opdraagt bij de federale overheid een aanvraag in te dienen om het aantal door Medicaid gedekte gezinsplanningsdiensten uit te breiden, “een geneesmiddel of hulpmiddel bedoeld om een zwangerschap na de bevruchting te beëindigen” uit van het pakket dat zou worden gedekt. Het uiteindelijke effect van deze bepaling kan afhangen van het gebruik van het woord “bedoeld”, aangezien het duidelijk is dat noodanticonceptie in de eerste plaats werkt vóór de bevruchting en niet bedoeld is om daarna te werken. Maar desalniettemin heeft deze campagne onheilspellende implicaties voor noodanticonceptie en, als het tot zijn logische conclusie wordt doorgevoerd, voor anticonceptie in het algemeen.