Abstract
Dystonie is een bewegingsstoornis die wordt gekenmerkt door een aanhoudende spierspanning. Antipsychotica veroorzaken soms acute dystonie die snel kan verergeren binnen een paar uur of dagen. Omdat gezonde kinderen zelden antipsychotica krijgen, is het ongebruikelijk om dystonie veroorzaakt door antipsychotica te zien op de spoedeisende hulp van kinderen. Wij rapporteren een zeldzaam geval van een 12-jarige gezonde jongen die zich presenteerde met acute dystonie na toediening van haloperidol voor sedatie. Hij werd verdacht van larynxdystonie omdat stridor en desaturatie aanwezig waren. De symptomen verdwenen na toediening van hydroxyzine. Een snelle diagnose was in dit geval belangrijk omdat larynxdystonie een potentieel levensbedreigende complicatie is als gevolg van obstructie van de bovenste luchtwegen. Gezien het risico op bijwerkingen moeten artsen die niet gewend zijn anesthesie bij kinderen toe te dienen, een kinderarts en/of een anesthesioloog raadplegen voordat zij anesthetica toedienen aan pediatrische patiënten.
1. Inleiding
Acute dystonie is een bewegingsstoornis die wordt gekenmerkt door een aanhoudende spierspanning die binnen enkele uren of dagen snel kan verergeren. Het komt typisch voor in de hoofd-, nek- en rompspieren in de vorm van torticollis en/of opisthotonus . Wanneer het strottenhoofd bij de aandoening betrokken is, kan deze levensbedreigend zijn omdat zij leidt tot obstructie van de bovenste luchtwegen. Daarom zijn een snelle diagnose en behandeling belangrijk. Medicatie, met name de antipsychotica, zoals dopamine receptor antagonisten, veroorzaken in sommige gevallen acute dystonie. Door geneesmiddelen veroorzaakte dystonie is een bekende bijwerking bij volwassenen. Het is echter een ongewone klinische aandoening bij kinderen, omdat gezonde kinderen zelden dergelijke medicatie krijgen. Daarom is het een zeldzame mogelijkheid dat kinderen op de kinderafdeling spoedeisende hulp dystonie door medicijnen hebben. Wij rapporteren een zeldzaam geval van een 12-jarige jongen die zich presenteerde met acute dystonie na toediening van haloperidol voor sedatie.
2. Voorstelling van de casus
Een 12-jarige jongen, met een lichaamsgewicht van 39 kg, presenteerde zich met oogafwijking, trismus en hypertonie van de ledematen, en werd opgenomen op de afdeling Spoedeisende Hulp voor kinderen. Hij had 1 dag tevoren een endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal ondergaan als regulier onderzoek voor een ulcus duodenalis. Hij had haloperidol (totaal 4,5 mg) intraveneus toegediend gekregen voor sedatie omdat hij een medicijnuitslag had vertoond waarvan men vermoedde dat het een reactie was op eerder toegediende midazolam. Zijn symptoom ontwikkelde zich tijdens het sporten ongeveer 24 uur na de toediening van haloperidol. Hij had niet eerder antipsychotica, inclusief haloperidol en anti-emetica, toegediend gekregen. Hij had geen voorgeschiedenis van drugsmisbruik of alcoholgebruik. Hij had geen bekende allergie.
Op de kinderafdeling van de spoedeisende hulp waren zijn vitale functies binnen het normale bereik voor zijn leeftijd. De oogpositie toonde herhaaldelijk bilaterale afwijking naar links of naar boven. Hij vertoonde trismus, linker afwijking van de lip, lip smakken, puckering en pursing, kaak zwaaien en kauwen, torticollis, opisthotonus, hypertonie van de ledematen, en actie tremor. De symptomen werden waargenomen terwijl hij wakker was, maar verdwenen toen hij sliep.
De resultaten van de laboratoriumtests waren normaal, waaronder aantal witte bloedcellen (4200/μL; 4000-10700/μL), hemoglobine (13 g/dL; 12,2-15,7 g/dL), C-reactief proteïne (0,06 mg/dL; <0.15 mg/dL), aspartaat aminotransferase (26 IU/L; 15-31 IU/L), alanine aminotransferase (14 IU/L; 9-32 IU/L), bloedureumstikstof (11 mg/dL; 6,8-19,2 mg/dL), creatinine (0,51 mg/dL; 0,39-0.62 mg/dL), serumnatrium (141 mEq/L; 138-144 mEq/L), serumkalium (4,6 mEq/L; 3,6-4,7 mEq/L), serumcalcium (9,8 mg/dL; 8,7-10,1 mg/dL), en creatinekinase (170 IU/L; 62-282 IU/L). Analyse van cerebrospinaal vocht toonde aan dat het er helder uitzag, met een celgetal van 1/μL, en normale glucose- en eiwitgehalten (68 en 24 mg/dL, respectievelijk). Craniale computertomografie en magnetische resonantie beeldvorming toonden geen afwijkingen. De bloedconcentratie van haloperidol, gemeten op de afdeling spoedeisende hulp (ongeveer 24 uur na toediening) met behulp van enzyme immunoassay methode was 2,8 ng/mL (therapeutisch effectieve concentratiebereik is 3,0-17,0 ng/mL).
Hoewel de diagnose op dat moment niet duidelijk was, brachten we de patiënt over naar een tertiaire zorginstelling, omdat hij bovendien stridor en desaturatie vertoonde. De kinderneurologen voerden onderzoeken uit, waaronder elektro-encefalogramanalyse. Paroxysme was niet geïndiceerd en epilepsie evenmin. Omdat de symptomen zich pas hadden voorgedaan toen de patiënt wakker was, werd de diagnose acute dystonie ten gevolge van haloperidol gesteld. Binnen een paar minuten na toediening van hydroxyzine viel hij in slaap en was hij symptoomvrij, en hij hoefde niet te worden geïntubeerd. Vervolgens was hij symptoomvrij en werd na 3 dagen ontslagen. Een week later bezocht hij een follow-up bezoek en vertoonde geen symptoomrecidief.
3. Discussie
Derinoz en collega’s meldden dat 4 van 55 patiënten (7,3%) met medicamenteuze dystonie larynxdistonie ontwikkelden op de pediatrische spoedeisende hulpafdeling . In het onderhavige geval leek de patiënt larynxdystonie te hebben ontwikkeld omdat stridor en desaturatie aanwezig waren. Tabel 1 toont eerdere pediatrische gevallen van laryngeale dystonie als gevolg van toediening van antipsychotica. De meeste patiënten waren in de late tienerleeftijd, dus de huidige casus beschrijft de jongste patiënt. De meeste patiënten hadden de antipsychotica zelf toegediend; er zijn geen gevallen bekend waarbij antipsychotica werden toegediend voor sedatie zoals in het onderhavige geval.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PO, per oraal; IM, intramusculair; IV, intraveneus; NA, niet beschikbaar; ED, spoedeisende hulp.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Het onderliggende mechanisme van acute dystonie wordt niet volledig begrepen. Er wordt echter aangenomen dat, aangezien nigrostriatale D2-receptoren een belangrijke rol spelen bij de initiatie en controle van beweging, wanneer een antipsychoticum de D2-receptoren in de basale ganglia blokkeert, zoals in de nucleus caudatus, het putamen, de globus pallidus en de substantia nigra, de afgifte van acetylcholine overheerst in het striatum, wat leidt tot extrapiramidale stoornissen.
In het onderhavige geval bemoeilijkten andere extrapyramidale symptomen de diagnose; deze omvatten repetitieve onwillekeurige bewegingen van de mond en de lip, evenals actietremor. De andere overwogen diagnoses waren elektrolytische onevenwichtigheid, partiële aanval, encefalitis, toxicose, simulatie, en conversie. Elektrolyten waren in het normale bereik. Elektro-encefalogram toonde geen aanwijzingen voor een partiële aanval. Onderzoek van de cerebrospinale vloeistof, craniale computertomografie en magnetische resonantie beeldvorming toonden ook geen aanwijzingen voor encefalitis. Er was geen voorgeschiedenis van illegale druginname, neuraal gemedieerde syncope, psychosomatische ziekte en contact met vergif. Simulatie en conversie konden niet volledig worden ontkend, maar deze werden als negatief beschouwd omdat hij geen dergelijke voorgeschiedenis had en er laatstgenoemde geen tekenen werden waargenomen.
Antipsychotica en anti-emetica zijn frequente oorzaken van door drugs veroorzaakte dystonie , die vaak wordt waargenomen bij mannen in de tienerleeftijd, waarbij het risico afneemt met de leeftijd . Bij de patiënt in dit geval werd haloperidol gebruikt voor sedatie; de bloedconcentratie op de spoeddienst was echter niet hoog. Hoewel acute dystonie zich op een dosisafhankelijke manier ontwikkelt, is deze niet gerelateerd aan de bloedconcentratie. Men denkt dat een hoge intracerebrale concentratie het begin beïnvloedt omdat haloperidol gemakkelijk de bloed-hersenbarrière passeert door zijn hoge lipide oplosbaarheid. Magliozzi en collega’s meldden dat door drugs veroorzaakte dystonie kan optreden bij lage bloedconcentraties van haloperidol.
Recent cocaïnegebruik, eerder optreden van acute dystonie, jongere leeftijd, mannelijk geslacht, en gebruik van hoge doses antipsychotica zijn belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van acute dystonie. Jongere patiënten zijn gevoeliger voor de ontwikkeling van door drugs veroorzaakte dystonie omdat de D2 receptor activiteit afneemt met de leeftijd . Hoewel de pathologie onduidelijk is, hebben mannen meer kans op de ontwikkeling van dystonie veroorzaakt door medicatie dan vrouwen. Onze patiënt had een hoog risico op acute dystonie omdat de laatste drie risicofactoren relevant waren voor zijn geval.
Antihistaminica, biperiden, en benzodiazepine zijn effectief voor de behandeling van drug-geïnduceerde dystonie . De symptomen verbeterden onmiddellijk met toediening van hydroxyzine in dit geval.
Benzodiazepine alleen of in combinatie met aanvullende opioïden wordt algemeen gebruikt voor sedatie tijdens gastro-intestinale endoscopie bij volwassenen . Bij kinderen is de werkzaamheid en veiligheid van midazolam alleen beperkt gebleken. Verschillende studies hebben gesuggereerd dat midazolam en/of propofol in combinatie met aanvullende opioïden geschikt en veilig is voor sedatie van kinderen. De patiënt in dit geval kreeg haloperidol toegediend, waardoor benzodiazepinen werden vermeden, omdat hij in het verleden uitslag had gekregen die mogelijk verband hield met midazolam. Gezien het risico op bijwerkingen had de gastro-enteroloog echter een kinderarts en/of een anesthesioloog moeten raadplegen.
Wij hebben een geval gerapporteerd waarin een 12-jarige jongen zich presenteerde met acute dystonie als gevolg van toediening van haloperidol voor sedatie. Omdat acute dystonie luchtwegobstructie kan veroorzaken, is een snelle diagnose van belang. Artsen die niet gewend zijn pediatrische anesthesie toe te dienen, dienen een kinderarts en/of anesthesioloog te raadplegen alvorens anesthetica toe te dienen aan pediatrische patiënten.
Toestemming
Wij hebben informed consent verkregen van de patiënt en de familie van de patiënt voor publicatie van deze casus.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.