door A. Milton Bell, DDS
Radiografieën, of röntgenfoto’s, zijn een integraal onderdeel van de tandartspraktijk. Wanneer röntgenfoto’s niet van diagnostische kwaliteit zijn, kan dit een aantal ernstige gevolgen hebben. Röntgenfoto’s die geen bestaande ziekten of pathologie aan het licht brengen, bewijzen de patiënt geen dienst. Bovendien kan een patiënt die gerechtelijke stappen onderneemt tegen een tandarts die niet in het bezit is van röntgenfoto’s van diagnostische kwaliteit, te maken krijgen met negatieve juridische gevolgen.
Wat zijn de juiste zorgnormen met betrekking tot tandheelkundige röntgenfoto’s?
Een deel van dit antwoord houdt een goed begrip van het beeldvormingsgebied in. Als er 32 tanden zijn, beschouwen sommige artsen 19 röntgenfoto’s als een “serie röntgenfoto’s van de volledige mond”. Dit is echter niet noodzakelijkerwijs voldoende. Het aantal röntgenfoto’s moet worden bepaald door ten minste twee factoren:
– Welke tanden zijn aanwezig?
– Maken de gemaakte röntgenfoto’s een volledige diagnose mogelijk van alle gebieden die worden onderzocht?
Studenten tandheelkunde maken bijvoorbeeld vaak een onvolledige serie bij nieuwe patiënten omdat “de patiënt in dat gebied geen tanden heeft”. Maar zelfs als er tanden ontbreken in een segment van een van beide kaken, kan de patiënt een pathologische aandoening hebben of vastzittende wortels. Als de aangetaste delen van de kaak niet in beeld worden gebracht, zijn de diagnose en het behandelplan onvolledig, en kan de praktijk in de toekomst wettelijk aansprakelijk worden gesteld.
Als een patiënt edentate is of veel tanden mist, moeten periapicale röntgenfoto’s van de resterende tanden worden aangevuld met röntgenfoto’s van de edentate gebieden, of kan een panoramafoto het radiografisch onderzoek completeren. Als de tandarts geen panoramisch röntgentoestel heeft, moet hij of zij periapicale röntgenfoto’s maken van alle gebieden van beide kaken (een serie röntgenfoto’s van de volledige mond) om aan de wettelijke zorgnormen te voldoen.
Maar met alleen het maken van het juiste aantal röntgenfoto’s voldoet de tandarts nog niet aan zijn of haar wettelijke verplichting. De röntgenfoto’s moeten ook voldoen aan voldoende kwaliteitsnormen.
Beeldkwaliteit
Om te voldoen aan de wettelijke normen en de normen voor kwaliteit van zorg van een praktijk, moeten röntgenfoto’s van diagnostische kwaliteit worden bewaard bij het dossier van de patiënt en worden bewaard gedurende de periode die is vastgesteld door de Board of Dentistry in het rechtsgebied waar de praktijk is gevestigd. Röntgenfoto’s die slecht gefixeerd en gewassen zijn, kunnen na verloop van tijd vervagen of onleesbaar worden. Indien de beoefenaar voor de Raad voor Tandheelkunde wordt gedaagd om te antwoorden op een klacht van een patiënt, zal hij of zij de Raad alle patiëntendossiers, röntgenfoto’s van diagnostische kwaliteit en modellen moeten tonen. Bij het ontbreken van deze zaken zal de tandarts aansprakelijk worden gesteld voor eventuele klachten van patiënten en mogelijk worden onderworpen aan wettelijke sancties en/of straffen door de Raad voor Tandheelkunde.
Om dit te bereiken, moet de beoefenaar procedurele normen hanteren om ervoor te zorgen dat elke gemaakte röntgenfoto van diagnostische kwaliteit zal zijn. De arts moet bekend zijn met de instellingen van de kilovolts en milliampères van het röntgenapparaat, overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant. Sommige late modellen zijn zelfaanpassend aan elektrische lijnstroomschommelingen. Sommige machines moeten voor de registratie van de röntgenstraling op de juiste instelling worden afgesteld. Het is belangrijk om periodiek de basisfuncties van de röntgenmachine door te nemen.
Let ook op de chemie van de film. Zorg ervoor dat de ontwikkel- en fixeeroplossingen levensvatbaar zijn, en dat de uiteindelijke röntgenfoto’s voldoende kunnen worden gewassen volgens de producent van het filmtype dat u gebruikt (gewoonlijk 10 minuten in stromend water). Er zijn verschillende soorten films waarmee u een goede röntgenfoto kunt maken met een minimale blootstelling van de patiënt aan röntgenstraling. Stap over op een rechthoekige buis (Rinn Co.) en gebruik een F-type film (Kodak InSight™ intra-orale tandheelkundige film) om de blootstelling met 60 procent te verminderen.
Tandheelkundige radiografie is een schaduwvormende techniek. Als de kaak van de patiënt, de film, de buis en de opening van de buis niet correct zijn gepositioneerd, zal dit leiden tot geometrische vervormingen van het röntgenbeeld.
We nemen vaak veel voor lief. Het is echter verstandig om de gebruikte apparatuur en de verwerkingsopstelling te standaardiseren voor een juiste behandeling van de belichte films. Wanneer u een eigen praktijk opzet of in een tandartspraktijk werkzaam bent, kunt u wettelijk verantwoordelijk zijn voor de röntgenfoto’s die u maakt. Bovendien is het uw verantwoordelijkheid als vergunninghouder om vertrouwd te raken met de röntgenomgeving waarin u werkt. U moet nagaan wat er gaat gebeuren om een geslaagde opname te waarborgen van de tanden die u blootstelt aan röntgenstraling (fotonen). De Raden van Tandheelkunde en OSHA schrijven voor dat de patiënt goed wordt afgedekt met een loodschort voorzien van een schildkraag.
Het is ook belangrijk op te merken dat patiënten bij het opnieuw maken van röntgenfoto’s onnodig aan straling worden blootgesteld.
De behandelaar moet ver genoeg van de stralenbundels verwijderd zijn of achter een loden scherm met een venster staan om de patiënt te kunnen zien wanneer de belichtingsknop wordt ingedrukt. Het röntgenapparaat is uitgerust met een buis die een collimator is (rond of rechthoekig), die ervoor zorgt dat de straling in een kleine kolom op de film wordt gericht, zodat de strooistraling wordt verminderd en het blootgestelde gebied zo klein mogelijk is. De belichtingen worden nu gemeten in fracties van een seconde die op het röntgenapparaat pulsen worden genoemd, in plaats van in seconden (zoals vroeger). Een volledige serie die met snelle film wordt gemaakt, stelt de patiënt aan minder straling bloot dan een enkele film die jaren geleden werd gemaakt vóór de komst van snelle film en technologisch verbeterde röntgenapparaten. Dit feit zou u moeten helpen bij het beantwoorden van vragen over blootstelling aan straling die vaak door patiënten worden gesteld.
Een schaduw werpen
We kunnen enkele eenvoudige analogieën gebruiken om uit te leggen wat het is dat het maken van röntgenfoto’s eenvoudig en voorspelbaar maakt. Het maken van een röntgenfoto is het in de mond van de patiënt stoppen van een film – met of zonder een houder en een ring om de kop van de röntgenfoto en de voorkant van de buis te positioneren – en vervolgens op een knop drukken. Er zijn enkele zeer eenvoudige basisregels die, indien opgevolgd, uw succes bij het maken van röntgenfoto’s van diagnostische kwaliteit zullen vergroten. Het snijden van kegels is gemakkelijk te vermijden als u begrijpt wat u doet.
Denk aan het maken van een röntgenfoto als aan het werpen van een schaduw. Als u over een donkere straat naar een straatlantaarn loopt, wordt uw schaduw achter u langgerekt. Naarmate je dichter bij de straatlantaarn komt, zal je schaduw kleiner worden. Op een gegeven moment zal je schaduw even groot worden als je lengte. Dan, als je de straatlantaarn nadert, zal je schaduw korter en korter worden totdat je onder de lamp staat, wanneer hij de kleinste afmeting zal hebben. Als je dan verder langs het licht loopt, zal je schaduw voor je verschijnen en groter worden naarmate je verder van de lichtbron wegloopt, tot hij groter dan levend lijkt.
Ditzelfde principe verklaart waarom artsen röntgenfoto’s kunnen krijgen die verkort of uitgerekt zijn. Voorverkorting en verlenging van de tanden op een röntgenfoto zijn het gevolg van het verkeerd plaatsen van de kop van het apparaat onder een verkeerde hoek, of van het zodanig plaatsen van het hoofd van de patiënt dat de boog die wordt bestraald niet evenwijdig is aan de vloer. Hierdoor wordt de “schaduw” van de tand verkeerd op de film geprojecteerd. De lange kegel techniek helpt deze problemen te voorkomen.
Om het juiste beeld op de film te krijgen:
– De te bestralen kaak moet parallel aan de vloer zijn.
– De film moet naast de te bestralen tanden worden geplaatst.
– De buis moet onder de juiste hoek staan.
– De opening van de buis moet evenwijdig zijn aan de film.
De bovenstaande afbeelding toont het resultaat van een onjuiste verticale hoek van de film, resulterend in verlenging van de wortels en inferieure visualisatie van de onderkaakrand.
Denk aan de straling die uit de buis komt als een kogel die uit een geweer komt. Als de kogel op het mesiale of distale deel van de tand is gericht, zal het gat worden gemaakt in de richting waarin de kogel de tand binnenkomt. Als de kogel loodrecht op de tand staat, wordt het gat door het midden van de tand gemaakt. Als het buisvlak evenwijdig is aan de tand of tanden, zal de straling in een loodrecht patroon door de tanden stromen. Dit is de manier waarop u moet denken om overlapping van tanden en vervorming te voorkomen die het lezen van de films voor verval of andere pathologie verhindert. In het ideale geval worden de stralen loodrecht op de hoek tussen de tand (tanden) en de film gericht.
Het is ook nuttig om het maken van röntgenfoto’s voor te stellen alsof u een foto met een camera maakt. Wat wilt u vastleggen? Elke film in een serie is bedoeld voor een bepaalde tand of een bepaald segment van tanden. Daarom wilt u het hoofdonderwerp in het midden van de film krijgen, behalve in zeer zeldzame speciale gevallen wanneer u iets wilt lokaliseren (bij endodontie, bijvoorbeeld).
Plaatsen van films
Er zijn basisregels die gevolgd moeten worden om goede diagnostische röntgenfoto’s te maken. Gebruik de stoel en de verstelbare hoofdsteun om de patiënt zo te positioneren dat de boog die u gaat filmen evenwijdig is aan de vloer.
Hierboven zorgt een onjuiste horizontale hoek ervoor dat de contacten elkaar overlappen. Bij een juiste hoek zijn de contacten open, zoals hieronder te zien is.
Als u zich opmaakt om 19 films te belichten, zult u zien dat de bovenste rij van rechts naar links begint met een No. 6 cuspid film, dan een rechter laterale en centrale film No. 7 en 8. Dan volgen de centrale en laterale films nrs. 9 en 10, en vervolgens een nr. 11 slagtandfilm. De plaatsing van de film voor elk van deze aanzichten is van het grootste belang. Een eenvoudige, snelle procedure is om uzelf te trainen in het gebruik van de piepschuim filmhouders. De bovenste anterieuren worden allemaal in de lange as van de film genomen. Met de boog parallel aan de vloer, begint u de hoek van het apparaat op 45 graden te plaatsen en brengt u het dichter bij de patiënt. Plaats dan de film in de piepschuim houder tegenover cuspide nr. 6 zodat de tand in het midden van de film ligt en de patiënt lichtjes bijt op de houder die de film dicht bij het gehemelte plaatst.
Plaats een katoenen rolletje in de plooi tegenover de plaats die wordt bestraald, zodat u de tand beter kunt zien.
Nu brengt u de kop van het röntgenapparaat zo dat de opening van de buis evenwijdig is aan het gezicht van de hoektand en richt u de buis als een pistool, zodat de straling loodrecht op het gezicht van de tand langskomt en de schaduw op de film erachter werpt. Zeg de patiënt dat hij stil moet blijven zitten terwijl u zich achter uw veiligheidsscherm of veilig uit de buurt van de röntgenstralen begeeft, en druk op de pulsknop.
erhaal de procedure voor elk van de volgende drie films. Als alle basisregels zijn gevolgd, zult u voor elke film de aangewezen tanden opnemen met een volledig zicht op de klinische kroon, een volledig zicht op de wortel en het omliggende bot en weefsel, en geen interproximale overlapping.
In een serie van 16 röntgenfoto’s zou u de laterale met de cuspide opnemen, en één beeld van beide centrale snijtanden nemen. Als u overlapping vermijdt, krijgt u een goed beeld van de interproximale delen van alle bovenfrontelementen.
Posterior segments
Het is belangrijk om het uittredepatroon van de bundel uit te lijnen met de film om “cone cutting” te voorkomen. Deze twee afbeeldingen tonen kegelsnedes die worden veroorzaakt door een verkeerde uitlijning van respectievelijk ronde en rechthoekige kegels.
Behandel de achterste segmenten op een vergelijkbare mesio-distale manier. De lange as van de film wordt in de piepschuim houder geplaatst (witte zijde altijd naar de tanden toe), zodat de film het occlusale vlak van de boog volgt. Nogmaals, de plaatsing van de film is van het grootste belang voor het verkrijgen van röntgenfoto’s van diagnostische kwaliteit. Er is geen excuus voor een onjuiste plaatsing van de film in de boog door de behandelaar.
Er is ook geen reden voor de patiënt om te kokhalzen. Er zijn twee kokhalscentra. Het ene bevindt zich achter in de keelholte; het filmpakje is uiteraard niet in de buurt van dit gebied. Het tweede “kokhalscentrum” bevindt zich in het hoofd van de patiënt … het is een functie van de angst van de patiënt, niet een fysieke trigger. Voer de taak daarom uit op een positieve, geruststellende, competente manier om de patiënt te helpen ontspannen. Voordat u begint met het plaatsen van de film, legt u uit wat u gaat doen en waarom u de medewerking van de patiënt nodig hebt. Vraag de patiënt bovendien om krachtig te ademen. Krachtig ademen verstoort de kokhalsreflexen van de patiënt. Plaats de kop van het röntgenapparaat snel en behendig in de buurt van het hoofd van de patiënt om de procedure te versnellen.
In elk posterieur segment, of het nu een periapicaal of bitewing van de bicuspiden en molaren betreft, is de plaatsing van de film als volgt:
– Voor het bicuspid aanzicht, wordt de film in de boog geplaatst met de mesiale van de film nog net in contact met de distale van het cuspid, indien aanwezig. Het bicuspide aanzicht omvat ook een volledig aanzicht van de eerste molaar. Op de bovenkaak wordt de hoek van de röntgenkop vooraf ingesteld op 30 tot 35 graden en het gezicht van de buis parallel aan het bicuspide-eerste molaar gebied. Zodra de film is geplaatst zoals beschreven, richt u het gezicht van de buis als een geweer, zodat de bundel door het gezicht van de te röntgenen tanden gaat, zonder overlapping van de interproximale en het vermijden van kegelafsnijding. Eigenlijk moet u vaststellen dat het open vlak van de buis evenwijdig loopt met de bicuspidus en de eerste molaar, en dat de hele film zich binnen de parameters van de open buis bevindt. Met oefening, zou deze procedure niet meer dan vijf tot 10 seconden moeten duren.
– Voor een goede beeldvorming van het molaaraanzicht in de boog moet de film tegenover het derde molaargebied worden geplaatst. Dit gebeurt op dezelfde manier als bij het bicuspide aanzicht, behalve dat het mesiale van de film als het in de mond wordt geplaatst zich in het midden van de eerste kies moet bevinden. De patiënt bijt licht op de piepschuim houder. De hoek van de röntgenkop is ingesteld op 20 tot 25 graden in de bovenboog. Nogmaals, het is belangrijk om de vaardigheid te ontwikkelen om het gezicht van de buis parallel te brengen aan de tweede en derde molaar en de buis zo te richten dat de stralen loodrecht op de film worden gestuurd om overlapping te voorkomen. Als de film volledig binnen het gezicht van de buis wordt gezien, vermijdt u conusafsnijding en interproximale vervorming. Hierdoor krijgt u een duidelijk beeld van het tweede en derde molaargebied, de distale helft van de eerste molaar en het omliggende bot en zachte weefsel.
De meest voorkomende fouten die worden gezien zijn de overlapping van bicuspiden op het cuspid aanzicht. Dit komt doordat de film niet met de cuspide in het midden van de film is geplaatst, en de kop van de röntgenfoto zo is gedraaid dat de straal de schaduw van de distale door de bicuspiden op de cuspide werpt, of doordat de straal de schaduw van de mesiale door de cuspide op de bicuspiden werpt. Denk eraan, u richt de bundel als een geweer, en de bundel is een kogel die door het oppervlak van de tand of tanden moet gaan die u wilt röntgenen. Het open vlak van de buis moet evenwijdig zijn aan het (de) vlak(ken) van de te röntgenen tanden.
Lage boog
Bij het maken van röntgenfoto’s in de onderste boog moet de boog evenwijdig aan de vloer zijn. Het is erg moeilijk om goede röntgenfoto’s te maken als de patiënt in een liggende positie ligt. In plaats daarvan moet de patiënt altijd rechtop zitten, zodat de te röntgenfoto’s te maken boog parallel aan de vloer ligt.
Plaats de films in de piepschuimen houder en plaats de films tegenover de te bekijken tanden voor de bicuspidalis en molaar röntgenfoto. Stel de hoek van de röntgenkop in op -10 graden voor de bicuspidaliskopie en -5 graden voor de molaarweergave, volgens dezelfde techniek als beschreven voor de bovenboog. Bitewing films worden in de filmbeet houders geplaatst en worden op dezelfde manier geplaatst voor het bicuspid aanzicht en vervolgens het molaar aanzicht, en de hoek van de kop wordt ingesteld op 5 tot 10 graden.
Soms, tijdens röntgenfoto’s van de onderboog, voelen de hoeken van de film aan alsof ze in de gevoelige weefsels van de mondbodem van de patiënt graven. Er zijn twee manieren om dit aan te pakken. U kunt kiezen voor een filmpakket met een zachte rand, zoals de Kodak SureSoft™-pakketten. Het is ook handig om de patiënt te laten ontspannen, omdat de mondbodem dan flexibeler is en het filmpakje er gemakkelijker in past.
Een van de meest voorkomende fouten is te wijten aan onjuiste plaatsing van de films in de boog die moet worden geröntgend. We zien vaak röntgenfoto’s in de posterieure regio’s waar de bicuspide en de molaar aanzichten identiek zijn, of de rechter laterale en centrale snijtand ontbreken, en er zijn twee aanzichten van de twee centrale snijtanden. De plaatsing van de film is van het grootste belang voor het succes van diagnostische kwaliteitsfilms. Als de films niet op de juiste plaats worden aangebracht, zal de schaduw alleen vallen op de tanden die zich vóór de verkeerd geplaatste film bevinden.
Beweging van de patiënt kan een wazig beeld van de röntgenfilm veroorzaken. Gebruik een hoofdsteun om het hoofd van de patiënt te stabiliseren tijdens het plaatsen van de film en de belichting.
Ook als de kop van het röntgenapparaat distaal of mesiaal is gericht in plaats van parallel aan de film of het gemiddelde gezicht van het gebitselement of de gebitselementen, leidt dit tot overlapping, kegelafsnijding en het ontbreken van delen van het gebitselement die nodig zijn voor een juiste diagnose. De filmrand die door de piepschuim houder wordt vastgehouden moet het occlusale vlak volgen. Als de film scheef is, zal het resultaat een röntgenfoto zijn die niet goed is gepositioneerd.
Lage anterior
De onderste anterior volgt dezelfde techniek van het werpen van een schaduw op de film. De vier anterieuren moeten op één film worden opgenomen. Plaats het korte einde van de film in de piepschuim houder. Moedig de patiënt aan zich te ontspannen om de film comfortabel te kunnen plaatsen. Breng de film voorzichtig tegenover de vier anterieuren terwijl u de patiënt zachtjes op de houder laat bijten. Dit ontspant de spieren in de mondbodem en minimaliseert het ongemak van de filmplaatsing.
De röntgenkop moet zijn ingesteld op -15 graden en dicht bij het hoofd van de patiënt zijn geplaatst. De boog moet evenwijdig aan de vloer zijn wanneer de patiënt op de houder bijt. Richt de buis zo dat de straal door de onderste vier snijtanden gaat, loodrecht op de film en de aangezichten van de tanden. Het gebruik van de houder garandeert dat het volledige beeld van de incisale en apices van de tanden wordt geregistreerd.
De hier gegeven hoeken van de röntgenkop zijn gemiddelden. U dient de handleiding van de fabrikant van de apparatuur te raadplegen voor meer exacte hoeken die voor de gebruikte röntgenfoto worden aanbevolen.
Het hoektandenaanzicht wordt ook op -15 graden genomen. U hebt nu ervaring opgedaan met het efficiënt brengen van de kop van het apparaat in de buurt van het hoofd van de patiënt, het zo plaatsen van de film dat de hoektand zich in het midden van de film bevindt, en het zo richten van de buis dat de straal door het midden van de tand gaat. Hiermee is de periapicale full-mouth serie voltooid.
raktizeer deze basistechnieken en uw vaardigheid om diagnostische kwaliteitsröntgenfoto’s te maken zal worden verbeterd. Net zo belangrijk is dat uw wettelijke verantwoordelijkheid jegens de patiënt wordt vergroot, zodat u de bescherming van de juiste gegevens hebt om te laten zien in het geval u het onderwerp bent van een klacht van een patiënt.
Voor aanvullende informatie over het verkrijgen van röntgenfoto’s van goede, diagnostische kwaliteit, bezoekt u de website van Kodak Dental Products op www.kodak.com/go/dental en klikt u op “Publicaties”, of belt u (800) 933-8031.
A. Milton Bell, DDS, is klinisch hoogleraar aan de afdeling tandprothetiek en occlusale studies van het NYU College of Dentistry, en internationaal docent permanente educatie. Hij was kwaliteitscontroleur onder de jurisdictie van het bureau van de procureur-generaal van New Jersey, departement van wet en openbare veiligheid. Hij is lid van de American Association of Dental Examiners en is examinator voor de Northeast Regional Board of Dental Examiners.