Heterotope Ossificatie

Definitie/Omschrijving

Heterotopische Ossificatie (HO) verwijst naar de vorming van lamellair bot binnen weke delen structuren waar geen bot hoort te zijn. De ontwikkeling van HO is extra-articulair en treedt op buiten het gewrichtskapsel. Bij het nieuwe bot wordt het periosteum doorgaans niet betrokken. Het HO kan zich ook hechten aan de cortex van aangrenzend bot, met mogelijke corticale verstoring. Dit proces kan zich voordoen in structuren zoals de huid, onderhuids weefsel, skeletspieren en vezelig weefsel grenzend aan bot. In zeldzamere vormen is HO beschreven in de wanden van bloedvaten en intra-abdominale plaatsen zoals het mesenterium. De belangrijkste risicofactor voor HO is een uitlokkend trauma. Bovendien is aangetoond dat ontsteking een rol speelt bij de vorming van HO doordat osteoprogenitorcellen in die omgeving worden gestimuleerd tot proliferatie. Andere factoren worden in meer detail beschreven in het hoofdstuk Etiologie. Hoewel HO op elke plaats kan worden aangetroffen, komt het het meest voor in de grote gewrichten, zoals de heup, elleboog, schouder en knie.

HO werd voor het eerst beschreven door Patin in 1692, toen hij werkte met kinderen bij wie myositis ossificans progressiva was vastgesteld. In 1918 beschreef Dejerine & Ceillier de anatomische, klinische en histologische kenmerken van ectopische botvorming bij soldaten die tijdens de Eerste Wereldoorlog ruggengraatletsel hadden opgelopen.

Na het werk van Dejerine & Ceillier beschreef Marshall Urist de osteo-inducerende eigenschappen van botmorfogene proteïne in ectopische gebieden zoals spieren. Dit werd, en wordt nog steeds, beschouwd als een “baanbrekende ontdekking” in het orthopedisch onderzoek. Twee van de oorspronkelijke onderzoeksartikelen van Urist zijn hieronder te vinden:

• Bot: Vorming door auto-inductie
• Botmorfogeen eiwit

Etiologie/Oorzaken

De precieze pathofysiologie van HO is onbekend. Bij de transformatie van primitieve mesenchymale cellen in bindweefsel tot osteoblastisch weefsel en osteoïd zijn diverse en slecht begrepen triggers betrokken. Tot deze triggers behoren genetische, posttraumatische, neurogene, postchirurgische en reactieve laesies van handen en voeten.

Genetische vormen omvatten twee typen: Fibrodysplasia Ossificans Progressiva (FOP) en Progressieve ossale heteroplasie (POH). Deze typen worden beschreven als massale afzettingen van heterotopisch bot rond meerdere gewrichten in afwezigheid van een uitlokkende gebeurtenis (d.w.z. trauma). Dit is de ernstigste vorm van HO, die zich gedurende het hele leven progressief ontwikkelt en de gezondheid, levensverwachting en levenskwaliteit ernstig beïnvloedt.

Posttraumatische HO begint met de proliferatie van spindelcellen in de eerste week na de traumatische gebeurtenis. Binnen 1-2 weken ontwikkelt zich primitief osteoid. Na de tweede week kan primitief kraakbeen en geweven bot worden gezien. Trabeculair bot vormt zich 2-5 weken na het trauma. Amorf calciumfosfaat wordt geleidelijk vervangen door hydroxyapatietkristallen naarmate de mineralisatie vordert. Na ongeveer 6 maanden verschijnt er echt bot in het bindweefsel tussen de spiervlakken.

Neurogene heterotope ossificatie komt voor na sikkelcelanemie, hemofilie, tetanus, poliomyelitis, multiple sclerose, en toxische epidermale necrolyse. Neurogene HO ontwikkelt zich alleen op plaatsen distaal van het niveau van de ruggenmergbeschadiging. De door HO getroffen gebieden liggen bijna altijd aan de aangedane zijde van het hersenletsel of de beroerte.

Postchirurgische HO ontstaat meestal na ingrepen die open reductie, interne fixatie en gewrichtsvervangende operaties vereisen, waarbij THA het meest voorkomt.

Reactieve laesies van handen en voeten zijn meestal geassocieerd met het periosteum of periarticulair fibreus weefsel, waardoor deze categorie zich onderscheidt van myositis ossificans. Deze letsels komen voor in drie klinisch-radiologische settings: bizzare parosteale osteochondroma

tous, floride reactieve periositis, en subunguale exostosen.

Prevalentie

– Na amputatie van de onderste extremiteit: 7%
– Na TBI: 11% (varieert van 10-20%)
Heup het meest voorkomend, gevolgd door elleboog
– Na SCI: 20% (varieert van 20-40%)
– Na THA: 55%
– Na elleboogfractuur en/of -dislocatie: 90%
Na onderarmfractuur: 20%

In een recente studie hebben Foruria et al. gekeken naar de prevalentie van heterotope ossificatie bij alle elleboogaandoeningen die in een periode van 5 jaar op de Spoedeisende Hulp binnenkwamen. Zij stelden vast dat de hoogste prevalentie van HO zich voordeed bij verschrikkelijke triade letsels, transolecranon fractuur-dislocaties, en een geassocieerde distale humerusfractuur. De plaats van de ossificatie werd het meest aangetroffen op het posterieure aspect van de ellepijp. Risicofactoren voor HO omvatten dislocatie of subluxatie op het moment van verwonding, open letsel, en ernstig borstletsel. Wanneer een pathologie operatief werd behandeld, ontwikkelde 37% van de deelnemers een ossificatie.

Clinische diagnose

De klinische tekenen en symptomen van HO kunnen zich al na 3 weken of tot 12 weken na het eerste musculoskeletale trauma, ruggenmergletsel of andere uitlokkende gebeurtenissen voordoen. Het eerste teken van HO is meestal een verminderde beweeglijkheid van de gewrichten en vervolgens een verlies van functie. Andere bevindingen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van HO zijn zwelling, erytheem, warmte, lokale pijn, een palpabele massa en contractuurvorming. In sommige gevallen kan er sprake zijn van koorts.

Differentiële diagnoses: De initiële ontstekingsfase van HO kan andere pathologieën imiteren, zoals cellulitis, tromboflebitis, osteomyelitis of een tumorachtig proces. Andere differentiële diagnoses zijn DVT, septische arthritis, hematomen of fracturen. DVT en HO zijn positief geassocieerd. Men denkt dat dit te wijten is aan het massa-effect en de plaatselijke ontsteking van de HO, die trombusvorming in de hand werken. De trombusvorming wordt veroorzaakt door veneuze compressie en flebitis.

Klassificatiesystemen

Brooker Classificatie van Heterotope Ossificatie (na THA)

Klasse 1: Eiland van bot binnen een zacht weefsel rond de heup
Klasse 2: Botuitlopers afkomstig uit het bekken van het proximale uiteinde van het femur met ten minste 1 cm tussen tegenover elkaar liggende botoppervlakken
Klasse 3: Botsporen afkomstig uit bekken of proximale femur waarbij <1 cm tussen de tegenoverliggende botoppervlakken overblijft
Klasse 4: Ankylose van de heup

Brooker beschreef geen klasse 0, maar latere studies die de Brooker classificatie gebruikten, hebben klasse 0 gedefinieerd als de afwezigheid van radiografisch HO.

Schmidt en Hackenbrock Classificatie van heterotope ossificatie (na THA)

Regio 1: Heterotope ossificatie strikt onder de tip van de trochanter
Regio 2: Heterotope ossificatie onder en boven de tip van de trochanter
Regio 3: Heterotope ossificatie strikt boven de tip van de trochanter

Graad A: Enkelvoudige of meervoudige heterotope ossificatie <10 mm in maximale omvang zonder contact met bekken of femur
Graad B: Heterotope ossificatie >10 mm zonder contact met het bekken maar met mogelijk contact met het femur; geen overbrugging van het femur naar het proximale deel van de trochanter major; geen aanwijzingen voor ankylose
Graad C: Ankylose door middel van stevige overbrugging van femur naar bekken

McAfee’s Classificatie van Heterotope Ossificatie (na Total Disc Arthroplastie)

0: Geen HO
1: Eilandjes van bot niet binnen de marges van de schijf en niet interfererend met beweging
2: Bot binnen de marges van de discus maar de beweging niet belemmerend
3: Bot binnen de marges van de discus en de beweging van de prothese belemmerend
4: Botankylose

Ontwikkelingsstadia

Chronologie van de ontwikkeling van heterotope ossificatie

• 0 dagen: +/- erytheem, zwelling, gevoeligheid
• 7 dagen: klinisch palpabele massa
• 7-14 dagen: slecht gedefinieerde schaduw op röntgenfoto
• 14-21 dagen: osteoïdafzetting, radiografische schaduwen
• 21-35 dagen: fluffy radiodensiteiten; het “stippelsluier”-effect
• 24 dagen: definitief radiografisch bewijs
• 30 dagen: mineralisatie vertoont een zonaal patroon (het best te zien op CT-scan)
• 45 dagen: histologisch “zonaal” patroon duidelijk, wat duidt op goed gevormde mineralisatie aan de periferie
• 180-365 dagen: ontwikkeling van volgroeid bot

Diagnostische tests en laboratoriumtests

Ultrasonografie

– Opsporing van HO 2 weken eerder dan met röntgen-
– Nauwkeuriger dan laboratoriumtests
– Helpt artsen te pleiten voor snelle/agressieve fysiotherapie
– Elimineert hoog vals-positief percentage bij alleen lichamelijk onderzoek
-Drie fasen botscintigrafie
– Diagnostische en therapeutische vervolgdoeleinden
– Fase 1 en 2 geven hyperemie en bloedpooling aan (voorlopers van proces van HO)
– Meestal positief na 2-4 weken
– Seriële botscans worden gebruikt om de metabolische activiteit van HO te controleren om de optimale timing voor chirurgische resectie te bepalen en om postoperatief optreden te voorspellen
Radiografie
– Weke delen massa is de vroegste radiografische bevinding
– HO gezien op röntgenfoto’s 4-6 weken na het letsel heeft een typisch uiterlijk van circumferentiële ossificatie met een helder centrum
– Kan de mineralisatie van HO niet detecteren gedurende de eerste weken na trauma/aanvang
– Wordt vaak gebruikt om HO te classificeren na THA
– Differentiële diagnose: avulsiefractuurfragmenten, osteochondrale lichaampjes, niet-osseuze verkalking van weke delen en osteosarcoom
MRI en CT-scan

– MRI wordt niet routinematig gebruikt voor evaluatie van HO
– CT kan ossificatie van weke delen in vroegere stadia detecteren dan standaard radiografie
Drie-fase technetium-99m (99mTc) methyleen difosfonaat botscan

– Meest gevoelige beeldvormingsmodaliteit voor vroege detectie en beoordeling van de rijpheid van HO
– Kan worden gebruikt om de metabolische activiteit van HO te controleren en het juiste moment voor chirurgie te bepalen en postoperatief recidief te voorspellen
– Meestal positief >2 weken voor radiografisch bewijs van HO

Prostaglandine E2: (PGE2)
– Bewaak de PGE2-excretie in 24-uurs urineonderzoek
– PGE2 wordt beschouwd als een betrouwbare botmarker voor vroege opsporing en het bepalen van de werkzaamheid van behandeling
– Een plotselinge stijging is een indicatie voor botscintigrafie

Alkalische Fosfatase: (ALP)
– Wordt vaak gebruikt voor vroege detectie van HO
ALP waarden zijn verhoogd in vroege HO en plateau op ~4 weken
– Kan niet worden gebruikt om klinische conclusies te trekken over rijpheid of recidief van HO
– Acute fracturen hebben vaak vergelijkbare ALP waarden, wat het nut van ALP-waarden voor de diagnose van HO beperkt

Getijde creatinekinaseniveaus
– Correleren met histologische betrokkenheid van spieren en ernst van de ziekte
– Niet specifiek voor HO
– Kan een hoger risico op ontwikkeling en ernst van HO voorspellen
– Kan nuttig zijn bij het plannen en evalueren van de respons op behandeling

Matrix Metalloproteinase-9
– Diermodellen uit de zee suggereren dat dit een vroege biomarker zou kunnen zijn voor de vorming van HO

Clinische opmerking: Door het ontbreken van eenvoudige objectieve maten bij het opsporen van heterotope botvorming wordt HO in een vroeg stadium verkeerd gediagnosticeerd, wat leidt tot een vertraagde behandeling.

Systemische betrokkenheid

Het is bewezen dat er geen systemische effecten zijn die secundair zijn aan de vorming van heterotope ossificatie. De meest voorkomende plaatsen waar deze aandoening zich voordoet zijn de heupen, knieën, wervelkolom, elleboog, polsen, handen, en elke plaats die betrokken is geweest bij een traumatische gebeurtenis.

Geassocieerde co-morbiditeiten

De meest voorkomende aandoeningen die in combinatie met heterotope ossificatie worden gevonden:

• Ankylosing spondylitis
• Rhuematoïde artritis
• Hypertrofische osteoartritis
• Diffuse idiopathische skelethyperostose
• De ziekte van Paget
• Quadriplegie en paraplegie

Medische behandeling (Current Best Evidence)

De behandeling van heterotope ossificatie is grotendeels afhankelijk van de hoeveelheid ectopische botvorming, de locatie en de bijbehorende functionele beperkingen van de patiënt.

Het eerste doel van medische behandeling is het identificeren van patiënten die risico lopen op het ontwikkelen van HO en hen profylactisch te behandelen. Onderzoek ondersteunt twee andere benaderingen voor de medische behandeling van HO: 1) chirurgische excisie en 2) bestralingstherapie.

Profylactische behandeling:

Op dit gebied moet nog meer onderzoek worden verricht, maar er zijn momenteel experimentele mogelijkheden. Deze omvatten:

Lokale bestralingstherapie

• Daling incidentie van alle Brooker klassen van HO na THA, maar heeft groter effect op het voorkomen van Brooker klasse 3 en 4 vergeleken met NSAIDS
• Postoperatief beter dan pre-operatief
• Het gebruik van radiotherapie als profylactische behandeling komt vooral uit de literatuur over totale heupartroplastie.
• Bestraling met pluripotente mesenchymale cellen kan de ontwikkeling van HO effectief voorkomen.
• Een dosis van 700-800 cGy lokale bestraling in de eerste vier postoperatieve dagen blijkt HO-vorming te voorkomen bij patiënten die een hoog risico lopen.

Oraal indomenthacine

Medicatie:

Medicijnen worden voorgeschreven aan patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van heterotope ossificatie als preventieve maatregel en als hulpmiddel bij de behandeling na de vorming van heterotope laesies. De twee soorten medicatie waarvan is aangetoond dat zij zowel profylactische als behandelingsvoordelen hebben, zijn de volgende:

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen: NSAIDS
Indomethacine (tweevoudige werking)
1. Remming van de differentiatie van mesenchymale cellen in osteogene cellen (direct)
2. Remming van posttraumatische botopbouw door onderdrukking van prostaglandine-gemedieerde respons (indirect) en anti-inflammatoire eigenschappen

Bifosfonaten:
Drievoudige werking
1. Inhibitie van calciumfosfaat precipitatie
2. Vertraging van hydroxyapatiet kristal aggregatie
3. Inhibitie van de transformatie van calciumfosfaat naar hydroxyapatiet

Clinische noot: Artsen moeten zich bewust zijn van mogelijke complicaties (voornamelijk GI gerelateerd) bij patiënten die op routine basis NSAIDS gebruiken.

Sugisch ingrijpen:

De twee belangrijkste doelen van chirurgisch ingrijpen zijn het veranderen van de positie van het aangetaste gewricht of het verbeteren van de range of motion (ROM). Garland heeft op basis van zijn werk een aanbevolen tijdschema voor chirurgisch ingrijpen opgesteld:

• 6 maanden na traumatische ontwikkeling van HO
• 1 jaar na ontwikkeling van HO secundair aan een ruggenmergletsel
• 18 maanden na ontwikkeling van HO secundair aan een hoofdletsel

De bovenstaande tijdschema’s zijn opgesteld om de meest optimale timing voor chirurgisch ingrijpen te bepalen. Artsen moeten bepalen of de laesie tot rijping is gekomen voordat chirurgische excisie plaatsvindt, om het risico van intraoperatieve complicaties zoals bloedingen en het opnieuw optreden van de ectopische laesie te verkleinen. Het gebruik van botscans om de metabolische activiteit van de laesie te bepalen en serum ALP-niveaus zijn gebruikelijke hulpmiddelen bij dit besluitvormingsproces.

Shehab et al. beschrijft criteria voor het aanbevelen van chirurgische verwijdering van heterotope ossificatie. De criteria zijn als volgt:

1. Significant beperkte ROM van betrokken gewricht (bijv. heup moet < 50 deg ROM hebben) voor de meeste patiënten is progressie naar gewrichtsankylose de ernstigste complicatie van heterotope ossificatie.
2. Absence of local fever, swelling, erythema, or other clinical findings of acute heterotopic ossification.
3. Normale serum alkalische fosfaatspiegels.
4. Herstel van de botscanresultaten tot normaal of bijna normaal; indien kwantitatieve seriële botscans worden gemaakt, moet er een sterk dalende trend zijn, gevolgd door een stabiele toestand gedurende 2-3 maanden.

Revalidatie na de operatie

Het wordt aanbevolen om binnen de eerste 24 uur na de operatie te beginnen met een revalidatieprogramma. Het programma moet 3 weken duren om verkleving te voorkomen.

Fysiotherapie

Fysiotherapie heeft aantoonbaar baat bij patiënten die lijden aan heterotope ossificatie. Pre-operatieve PT kan worden gebruikt om de structuren rond de laesie te helpen preseveren. ROM-oefeningen (PROM, AAROM, AROM) en versterking helpen spieratrofie te voorkomen en de gewrichtsbeweging te behouden.

Clinische noot: voorzichtigheid is geboden bij het werken met patiënten met bekende heterotope laesies. Een te agressieve therapie kan de aandoening verergeren en leiden tot ontstekingen, erytheem, bloedingen en meer pijn.

Postoperatieve revalidatie blijkt ook gunstig te zijn voor patiënten met recente chirurgische resectie van heterotope ossificatie. De postoperatieve behandeling van HO is vergelijkbaar met de pre-operatieve behandeling, maar er wordt veel meer nadruk gelegd op oedeemcontrole, littekenbehandeling en infectiepreventie. Calandruccio et al. stelden een revalidatieprotocol op voor patiënten die chirurgische excisie van heterotope ossificatie van de elleboog ondergingen. De fasen van revalidatie en doelen voor elke fase zijn als volgt:

Fase I (week 1)

Doelen:

1. Voorkomen van infectie
2. Beschermen en verminderen van spanning op operatieplaats
3. Verminderen van pijn
4. Beheersen en verminderen van oedeem
5. ROM tot 80% van aangedane gewricht
6. Behouden van ROM van gewricht proximaal en distaal van operatieplaats

Fase II (2-8 weken)

Doelstellingen:

1. pijn verminderen
2. oedeem onder controle houden
3. beperkte ADL-prestaties aanmoedigen
4. mobiliteit van het litteken en goede remodellering bevorderen
5. volledige ROM van het aangedane gewricht bevorderen
6. ROM van het aangedane gewricht
7. Bevordert goede spiercontracties
   

   Foto met dank aan prosportscare.com

Fase III (9-24 weken)

Doelstellingen:

1. Zelf de pijn beheersen
2. Voorkom flare-met functionele activiteiten
3. Verbeteren van kracht
4. Verbeteren van ROM (indien nog beperkt)
5. Terugkeren naar eerdere activiteitenniveaus

Casavant en Hastings geven ook veel inzicht in de evaluatie en behandeling van heterotope ossificatie in hun artikel getiteld Heterotopic Ossification about the Elbow: A Therapist’s Guide to Evaluation and Management.

Clinische noot: De twee studies die hierboven zijn gebruikt, waren voornamelijk gericht op rehabilitatie van de elleboog als gevolg van heterotope ossificatie. De doelen en fasen van het revalidatieproces kunnen echter als leidraad worden gebruikt bij de behandeling op andere plaatsen.

Casusverslag

Titel: Heterotope Ossificatie die radiculopathie veroorzaakt na een totale lumbale schijfartroplastie

Key Words: Heterotope Ossificatie, fysiotherapie, totale disc arthroplastiek, radiculopathie

Woordentelling: 520

Auteurs: Keith L. Jackson, Justin M. Hire, Jeremy M. Jacobs, Charles C. Key and John G. DeVine (bewerkt door Morgan Blake en Hannah McCabe)

Abstract:

Dit geval beschrijft de complicaties die een man ondervond als gevolg van de ontwikkeling van post-operatieve Heterotopic Ossification in zijn lumbale wervelkolom.

Inleiding:

Een totale discusartroplastiek is een relatief nieuwe behandelingsstrategie voor lumbale discogene rugpijn die veelbelovende resultaten op korte en middellange termijn heeft laten zien. Specifieke complicaties die gepaard kunnen gaan met totale schijfartroplastie zijn wervellichaamfractuur, heterotope ossificatie (HO), implantaat malpositie, en vroege of late extrusie van de component. Deze casus beschrijft de plaatsing van een posterieure component die bijdroeg tot heterotopische botgroei in het wervelkanaal, wat neurale impingement en radiculopathie veroorzaakte en waarvoor uiteindelijk extractie van de component, decompressie en lumbale artrodese nodig waren.

Presentatie van de casus:

• Subjectief: Man van 45 jaar meldt zich in de kliniek met nieuwe pijn in het been. Hij ontkent paresthesieën of verlies van motorische functies, en hij ontkent ook een voorgeschiedenis van HO-vorming, trauma of inflammatoire artritis. Zijn PMH omvat L5/S1 lumbale totale schijf arthroplastie 2 jaar geleden voor discogene rugpijn. Hij meldt dat hij na de operatie een aanzienlijke vermindering van zijn klachten had, maar dat hij ongeveer 6 maanden geleden deze nieuwe pijn kreeg.

• Demografische informatie: 45 jaar, man, werkt voor UPS als postbezorger

• Medische diagnose: verdenking op HO

• Co-morbiditeiten: HTN, DM

• Eerdere zorg/behandeling: fysiotherapie (minimale verbeteringen waargenomen)

• Zelfrapportage uitkomsten: Oswestry: 46% (Ernstige invaliditeit)

• Objectief: Bij lichamelijk onderzoek werd een beperkte ROM van de lenden in voorwaartse flexie geconstateerd als gevolg van pijn in het onderbeen, een positieve enkelvoudige beenheffingstest, een kracht van 5/5 voor alle belangrijke spiergroepen, een intact gevoel en normale (2+) reflexen.

atiënt werd doorverwezen naar zijn huisarts die aanvullende tests uitvoerde. De resultaten van deze aanvullende tests waren:

• Radiografieën toonden aan dat het implantaat het wervelkanaal was binnengedrongen met heterotope botvorming buiten de randen van de discus.

• Computed Tomography Myelogram onthulde compressie van de doorgaande zenuwwortel secundair aan de inferieure eindplaat van het implantaat dat zich posterieur aan de rand van de werveleindplaat bevond, evenals een geassocieerde posterieure botgroei verder in het kanaal.

Clinische indruk:

Patiënt vertoont een verminderde ROM van de lumbale wervelkolom, met een voorgeschiedenis van trauma aan de lumbale wervelkolom als gevolg van de lumbale discusartroplastie. Op grond van deze factoren en de positieve beeldvorming werd bij de patiënt de diagnose HO gesteld.

Interventie:

Patiënt koos voor operatieve verwijdering van zijn lumbale artroplastie met fusie van L5/S1 en decompressie van HO. De patiënt keerde na de operatie terug naar de fysiotherapie voor herstel.

Uitkomsten:

6 weken postoperatief meldt de patiënt volledige verlichting van zijn radiculaire beenpijn. De röntgenfoto’s tonen een solide fusie zonder herval van HO vorming.

Discussie:

Als fysiotherapeut is het belangrijk HO in uw differentiaaldiagnose te betrekken bij de behandeling van patiënten met een trauma of operatie in het verleden. Het is vooral belangrijk om de tekenen en symptomen van HO te onthouden bij de behandeling van patiënten met een beperkte ROM. Wij kunnen de eerste zorgverlener zijn die de ontwikkeling van HO herkent.

Aankondigingen:

Geval aangepast uit “Heterotope Ossificatie met Radiculopathie na Lumbale Totale Disc Arthroplastie”

Gevalstudies

Tibiofibulaire Syndesmosis en Ossificatie. Casusverslag: Sequelae of Ankle Sprains in an Adolescent Football Player.

• Kennedy MA, Sama AE, Sigman M. Tibiofibulaire syndesmosis en ossificatie. Casusverslag: gevolgen van een verstuikte enkel bij een adolescente voetbalspeler. Journ of Emer Med 2000; 18: 233-240.

Heterotope Mesenteric Ossification (“intraabdominale myositis ossificans”): Een casusverslag.

• Bovo G, Romano F, Perego E, Franciosi C et al. Heterotope mesenteric ossification (“intraabdominale myositis ossificans”): een gevalsbeschrijving. International Journal of Surgical Pathology 2004; 12: 407-409.

Een geval van Psoas Ossificatie door het gebruik van BMP-2 voor Posterolaterale Fusie bij L4-L5.

• Brower RS, Vickroy NM. A case of psoas ossification from the use of BMP-2
  for posterolateral fusion at L4-L5.Spine 2008; 18: 653-655.<span />

Infrapatellar Heterotopic Ossification after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.

• Valencia H, Gavín C. Infrapatellaire heterotope ossificatie na voorste kruisbandreconstructie. Kniechirurgie, sporttraumatologie, artroscopie: Official Journal Of The ESSKA ; 15(1): 39-42. Beschikbaar via: MEDLINE.]

Heterotopic Ossification of the Ulnar Collateral Ligament: Een beschrijving van een geval bij een topsporter in het gewichtheffen.

• A Giombini, L Innocenzi, G Massazza, F Fagnani, et al. Heterotope ossificatie van het ulnaire collaterale ligament: een beschrijving van een geval bij een topsporter in gewichtheffen. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. 2005 Sep 1;45(3): 370-80. In: ProQuest Medical Library . Beschikbaar via: ProQuest; Document ID: 942792311]

Resources

The Mystery of Heterotopic Ossification and How it Affected My Life

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 Mavrogenis AF, Soucacos PN, Papagelopoulos PJ. Heterotopische Ossificatie Revisited. Orthopedie. 2011Jan;34(3):177.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 McCarthy EF, Sundaram M. Heterotopic ossification: a review. Skeletal Radiol 2005; 34: 609-619.
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Firoozabadi R, Alton T, Sagi HC. Heterotopic Ossification in Acetabular Fracture Surgery. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2017;25(2):117-24.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Bossche LV, Vanderstraeten G. Heterotope ossificatie: een review. J Rehabil Med 2005; 37: 129-136.5. Pape HC et al. Current concepts in the development of hetetrotopic ossification. Journ Bone and Joint Surg 2004; 86: 783-787.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Pape HC et al. Current concepts in the development of hetetrotopic ossification. Journ Bone and Joint Surg 2004; 86: 783-787.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 Hsu JE, Keenan MA. Huidige herziening van heterotope ossificatie. UPOJ 2010; 20: 126-130.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 Foruria AM, Augustin S, Morrey BF, Sanchez-Sotelo Joaquin. Heterotopic Ossification After Surgery for Fractures and Fractures-Dislocations Involving the Proximal Aspect of the Radius or Ulna. The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated. 2015May15;95-A(10):e66(1)-e66(7).
8. 8,0 8,1 Dalury DF, Jiranek WA. The incidence of heterotopic ossification after total knee arthroplasty. Journal of Arthroplasty 2004; 19: 447-457.
9. 9.0 9.1 9.2 Shehab D, Elgazzar AH, Collier BD. Heterotope ossificatie. Jour of Nuclear Medicine 2002; 43: 346-353.
10. Hug KT, Alton TB, Gee AO. In het kort: Classificaties in het kort: Brooker Classificatie van Heterotope Ossificatie na totale heupartroplastiek. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2014;473(6):2154-7.