Hoe een lumbaalpunctie uitvoeren

Achtergronden

De eerste berichten over een lumbaalpunctie (LP) dateren uit het einde van de 19e eeuw. Heinrich Irenaeus Quince (met wie de lumbaalpunctie algemeen wordt geassocieerd) meldde aan het tiende congres van Interne Geneeskunde in april 1891 dat hij in één geval 3 lumbaalpuncties had uitgevoerd bij een patiënt met vermoedelijk tuberculeuze meningitis die comateus was. De procedures werden uitgevoerd met tussenpozen van 3 dagen en de patiënt herstelde. Het andere geval was bij een patiënt die chronische hydrocefalie had en aan hoofdpijn leed. Een lumbaalpunctie bij deze patiënt verlichtte de symptomen. Een maand na Quincke’s verslag aan het congres publiceerde Walter Essex Wynter, destijds een griffier, in de Lancet 4 gevallen van cerebrospinale vloeistof (CSF) aspiratie bij patiënten bij wie meningitis werd vermoed. De lumbaalpunctie was een procedure gewijd aan de verlichting van symptomen (in die tijd voornamelijk meningitis of verhoogde intracraniële druk) . Later is het een procedure geworden die diagnostisch of therapeutisch kan zijn, en de techniek is verfijnder geworden met verbeterde instrumenten, bewustzijn van aseptische technieken en de toegenomen beschikbaarheid en kennis van anesthesie.

Indicaties

• In gevallen van vermoedelijke subarachnoïdale bloeding (SAH)
• Diagnose van meningitis (bacterieel, viraal, schimmel, maligne, atypisch)
• Behandeling van verhoogde intracraniële druk (idiopathische intracraniële hypertensie of andere oorzaken zoals meningitis)
• Hulpdiagnose van normale druk hydrocephalus
• Uitsluiting van neurologische, vasculitische, auto-immuun of paraneoplastische aandoeningen en syndromen
• Toediening van therapeutische middelen (voor chemotherapie, analgesie/anesthesie, antimicrobiële therapie)

Het is belangrijk op te merken dat bij verdenking op SAH een lumbaalpunctie 12 uur na het begin van de symptomen ideaal is, maar na 2 weken na het begin diagnostisch kan zijn. Na 4 weken is dat niet meer het geval.

Contra-indicaties

• vermoedelijk intracranieel massaletsel of ruimte-innemend letsel.
• Stoornissen van de bloedstolling of bloeddiathese.
• onderliggend spinaal abces.
• Imaging bewijs van midline shift.
  • Tumor van de fossa posterieur of andere vermoedelijke laesie van de 4e ventrikel.

Toestemming

Het is een goede gewoonte dat toestemming wordt verkregen voordat een invasieve ingreep of procedure wordt uitgevoerd, en dit is het geval voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie.

Uitrusting en gereedschap

• Maximaal 6 monsterflessen (meestal met witte dop), afhankelijk van de tests die met het monster moeten worden uitgevoerd. Deze moeten normaal gesproken zijn voorzien van een vooretiket met een nummer (1-6). Sommige centra gebruiken er drie, andere vier, maar dit hangt af van het aantal benodigde tests.
• Een serumglucoseflesje maakt deel uit van de uitrusting (een gekoppeld serum met CSF-glucose wordt gewoonlijk verzonden, met name bij infectiediagnose).
• Een serumflesje voor elektroforese gekoppeld aan CSF bij controle op oligoklonale banden (bij de diagnose van multiple sclerose bijvoorbeeld).
• Naalden voor plaatselijke verdoving, met een injectiespuit van 10-20 ml voor het toedienen van de plaatselijke verdoving, inclusief een naald voor subcutane injectie en diepe weefselinjectie.
• Spinale naald (wij adviseren 22G Whitcare of ‘pencil tip’ naald die atraumatisch is en de voorkeur heeft boven de snij- of Quincke naalden)
• Manometer met 3-weg kraan
• Kompressenpakket met geschikt desinfectans, gaasjes en steriele doeken
• Voor cytologie bij verdenking op kanker is 10cc het beste, anders 1-2 cc per flesje. Al deze hoeveelheden zijn veilig als LP in de eerste plaats veilig is!
• Als de druk > 25cm is, neem ik 30 cc en doe geen afsluitende druk (niet betrouwbaar).

Positionering

Er zijn twee posities waarin een patiënt zich kan bevinden voor een lumbaalpunctie – zie figuur 1. De voorkeurshouding is liggend op de zij (links lateraal) met de benen van de patiënt gebogen bij de knie en naar de borst toe getrokken, en de bovenste thorax naar voren gebogen in een bijna foetushouding.

Het is belangrijk op te merken dat het punt waar de naald de wervelkolom binnenkomt op dezelfde hoogte moet liggen als de middellijn van de wervelkolom, die idealiter op dezelfde hoogte moet liggen als het hoofd van de patiënt om de meest nauwkeurige meting te verkrijgen5, 6. Soms kan voor het comfort een kussen onder het hoofd en/of tussen de benen van de patiënt worden gelegd. De rug van de patiënt moet loodrecht op de tafel staan.

De tweede positie is de rechtopstaande of zittende positie. Deze wordt gebruikt als de laterale positie niet werkt. Ga met de patiënt op de rand van het bed zitten, met de benen rustend op een krukje of stoel, vraag hem de schouders en bovenrug naar voren te rollen en de stoel zo te plaatsen dat de bovenbenen naar de buik toe komen. De openingsdruk wordt waar aangegeven gemeten in de zijligging.

Als om welke reden dan ook de zitpositie wordt aangenomen en een openingsdruk wordt nagestreefd, moet de patiënt voorzichtig in de laterale positie worden gebracht zodra de naald zich in de juiste ruimte bevindt. Zodra de patiënt zich in deze positie bevindt, kan de stylet worden teruggetrokken. Het is belangrijk dat de stylet niet wordt verwijderd voordat de patiënt veilig op de laterale zijde is gepositioneerd.

Figuur 1. Positionering van de patiënt voor een lumbale punctie – illustratie door Chirwa CA &Chirwa M overgenomen met toestemming.

Anatomie

Het juiste ingangspunt wordt bepaald door de oppervlakte-anatomie van de L3/L4 interspinale ruimte te identificeren (die zich een paar mm boven het doornuitsteeksels van L4 bevindt). Dit gebeurt meestal door palpatie van de iliacale kammen.

Een denkbeeldige lijn tussen de hoogste punten van de bekkenkammen doorsnijdt gewoonlijk de L3/L4-ruimte. Dit varieert echter naar gelang van een aantal variabelen, zoals zwaarlijvigheid. Als zodanig kan deze lijn worden gebruikt als een leidraad in combinatie met palpatie voor de doornuitsteeksels van de lumbale wervels en hun tussenruimten.

De tussenruimten van L3/L4 of L4/L5 worden gebruikt als ingangspunten – zie figuur 2.

Figuur 2. Anatomie van het oppervlak met markeringen op een oefenpop voor een lumbaalpunctie -Doherty CM. & Forbes RB. Diagnostische lumbaalpunctie. Ulster Medical Journal 2014; 83(2): 93-102 – overgenomen met toestemming.

Techniek

Als het juiste ingangspunt is geïdentificeerd, reinigt u de huid met antisepticum en gaat u verder met lokale verdoving, in eerste instantie subcutaan, en vervolgens dieper in de lagen zodat een bredere verdeling van de verdoving wordt verkregen.

Nadat het verdovingsmiddel voldoende tijd heeft gekregen om in te werken, kan de spinale naald (zie figuur 3) in de ruimte worden ingebracht. Breng de naald langzaam in de richting van de navel.

Bij gebruik van een snijdende naald is het belangrijk ervoor te zorgen dat de schuine kant van de naald evenwijdig loopt met de richting van het ruggenmerg en de spinale vezels. Dus als de naald in zittende positie naar opzij wijst, moet hij in liggende positie naar boven wijzen.

Dit vermindert de kans op complicaties na de procedure, zoals hoofdpijn. De atraumatische naald (‘potloodpunt’) vermindert de kans op dit probleem.

De durale ruimte is ongeveer 4-5 cm (zie figuur 4) vanaf het huidoppervlak. Wanneer de naald naar voren wordt gebracht, zullen sommige artsen een ‘pop’ voelen wanneer de naald de ruimte binnengaat, hoewel dit niet altijd het geval is.

Terwijl de naald door de verschillende lagen gaat, kan er een soortgelijk gevoel zijn, maar de naald is nog niet in de juiste ruimte. Sommige artsen schuiven de naald dan door en trekken de stylet met tussenpozen terug totdat de ruimte is binnengegaan en liquorvocht is afgenomen.

Als er geen vloeistof wordt verkregen, plaatst u de stilet terug en schuift u de naald nog een paar centimeter verder of past u de hoek van de naald aan. Sommige patiënten hebben langere naalden nodig, die verkrijgbaar zijn.

Figuur 3. Voorbeelden van spinale naalden (Quincke’s), waarbij de naald met stylet in situ wordt getoond voordat hij wordt teruggetrokken. Zwart is 22G en geel is 20G.

Figuur 4. Weergave van de afstand tot het Ligamentum Flavum waar de naald doorheen gaat en waar CSF wordt opgezogen- Doherty CM. & Forbes RB. Diagnostische lumbaalpunctie. Ulster Medical Journal 2014; 83(2): 93-102 – overgenomen met toestemming.

Figuur 5.Manometer met driewegkraan (stopkraan) gebruikt voor het meten van de openings- en sluitingsdruk

De manometer (zie figuur 5) wordt bevestigd om de openingsdruk te meten (indien aangegeven) één CSF wordt opgezogen. Deze moet worden gemeten in liggende positie. Een druk van 10-20cm H2O is normaal.

Bij het meten van de openingsdruk voor diagnostische of therapeutische doeleinden is een sluitdruk zinvol, maar als de openingsdruk groter is dan 25cm H2O, kan de sluitdruk niet betrouwbaar zijn.

Normaal gesproken is 1-5mls liquor voldoende per flesje. In het algemeen kan tot 20 ml CSF in totaal veilig worden afgenomen. Bij idiopathische intracraniële hypertensie bijvoorbeeld, kunnen grotere volumes tot 30-40 ml nodig zijn om de symptomen te verlichten.

Dit kan ook nodig zijn als de openingsdruk erg hoog is (>25cmH2O). LP’s met een groot volume kunnen echter tot complicaties leiden. Het is daarom raadzaam dit met een neuroloog te bespreken en advies in te winnen over andere therapeutische opties voor patiënten met hoge openingsdrukken.

In het geheel wordt de vloeistof in de daarvoor bestemde monsterflesjes opgestuurd voor:

• Celgetal en differentieel
• Biochemie waaronder eiwit en glucose (waarvoor ook een gepaarde serumglucose wordt opgestuurd)
• Microscopie, Kweek en Gramkleuring (MC+S)

Stalen kunnen ook worden opgestuurd voor xanthochromie (voor SAH), virale PCR, oligoklonale banden, schimmel-, vasculitische en autoimmuunscreening, maligniteit en prionziekte, om er maar een paar te noemen. Bij het testen op maligniteit kunnen tot 3 LP’s nodig zijn. Raadpleeg de lokale laboratoriumrichtlijnen voor de interpretatie van de resultaten.

Na het verkrijgen van CSF, altijd de stylet terugplaatsen voordat u de naald terugtrekt.

Dingen om op te letten na de procedure

• Hoofdpijn (Post Lumbar Puncture Headache). Dit is de meest voorkomende complicatie, vooral bij jonge volwassenen. Kan worden behandeld met eenvoudige pijnstillers of niet-steroïde ontstekingsremmers. Patiënten wordt geadviseerd om na de procedure 30-60 minuten plat te liggen. Afhankelijk van de symptomen kunnen zij daarna nog 2 weken strikte bedrust nodig hebben. Bij ernstige hardnekkige gevallen kan soms anesthesiemanagement met een epidurale bloedpleister nodig zijn.
• Infectie kan optreden in de vorm van cellulitis, abcessen of discitis, vertebrale osteomyelitis, bacteriële meningitis.
• Rugpijn kan optreden op de plaats van de ingreep of elders in de rug als gevolg van het trauma van de ingreep, maar is niet ernstig.
• Bloedingen kunnen op alle niveaus van de dura optreden. Dit zal aanzienlijk erger zijn bij mensen met coagulopathieën of anticoagulatie (SAH, subduraal of epiduraal hematoom.
• Er kan zenuwirritatie of -beschadiging optreden als de spinale naald tegen een zenuw of zenuwwortel aankomt. Ook als de naald wordt teruggetrokken, is het van belang dat de stylet wordt teruggeplaatst voordat deze was om de kans op het terugtrekken van een zenuw te voorkomen. Dit vermindert ook de kans op post LP hoofdpijn zoals eerder vermeld.
• Bloed in de CSF kan voorkomen bij de eerste aspiratie van CSF en geeft meestal valselijk verhoogde rode cel aantallen in het eerste flesje verzonden naar het lab. Latere flesjes tonen een vermindering van het aantal rode bloedcellen.
• Hersenherniatie is zeldzaam, maar een ernstige complicatie en waakzaamheid voor eventuele symptomen of tekenen wordt geadviseerd. Bij patiënten met verminderd bewustzijn, papiloedeem of andere neurologische kenmerken van verhoogde intracraniële druk is het absoluut noodzakelijk dat een CT-scan van de hersenen wordt gemaakt voorafgaand aan de LP. Bij bacteriële meningitis kan na de LP een hersenherniatie optreden. Andere intracerebrale infecties zoals TB of malaria kunnen dit ook. Daarom is de CT nuttig als diagnosticum voor de oorzaak van de veranderde neurologie en om het risico van verhoogde intracraniële druk en hersenherniatie bij LP te bepalen. Er zij op gewezen dat een normale CT het risico op herniatie niet volledig uitsluit en dat de genoemde neurologische kenmerken niettemin in het oog moeten worden gehouden. Behandeling van cerebrale herniatie of verhoogde intracraniële druk is in het algemeen het toedienen van mannitol. Plaatselijke richtlijnen hiervoor dienen te worden opgezocht.
• Epidermoid tumor dit is zeldzaam en kan na enkele jaren optreden, veroorzaakt door epidermoid weefsel dat tijdens de ingreep in het wervelkanaal is getransplanteerd.

1. Quincke HI. Ueber hydrocephalus. Verhandlung des Congress Innere Medizin (X) 1891; 321-39
2. Quincke HI. Die lumbalpunctie des Hydrocephalus. Berlin Klin Wochenschr 1891; 28: 929-33
3. Pearce JM. Walter Essex, Quincke, en de lumbaalpunctie. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry 1994 February; 57(2): 179
4. Frederiks JAM. & Koehler PJ. De eerste lumbaalpunctie. Tijdschrift voor de Geschiedenis van de Neurowetenschappen: Basic and Clinical Perspectives 1997 ; Volume 6 Issue 2: 147-53
5. Doherty CM. & Forbes RB. Diagnostische lumbaalpunctie. Ulster Medical Journal 2014; 83(2): 93-102
6. Johnson KS. & Sexton DJ. Lumbaalpunctie: Techniek, indicaties, contra-indicaties, complicaties bij volwassenen. http://www.uptodate.com/contents/lumbar-puncture-technique-indications-contraindications-and-complications-in-adults?source=search_result&search=lumbar+puncture+technique&selectedTitle=1~150
7. Fiorito-Torres F. Rayhill M. &Perloff M. Idiopathic Intracerebral Hypertension (IIH)/Pseudotumor: Minder CSF verwijderen is het beste. Neurologie 8 april 2014; 82 (10): Supplement I9-1.006
8. Diagnostiek en management van hoofdpijn bij volwassenen. Een nationale klinische richtlijn. SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 107 november 2008
9. Ali Moghtaderi, Roya Alavi-Naini en SalehehSanatinia (2012). Lumbaalpunctie: Techniques, Complications and CSF Analyses, Emergency Medicine – An International Perspective, Dr. Michael Blaivas (Ed.), ISBN: 978-953-51-0333-2, InTech, Beschikbaar via: http://www.intechopen.com/books/emergency-medicine-aninternational-perspective/lumbar-puncture-techniques-complications-and-csf-analyses