De ziekte van de inflammatoire darm (IBD), waartoe de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en proctitis ulcerosa behoren, is een complexe aandoening die unieke problemen met zich meebrengt omdat de ziekte zich van persoon tot persoon anders gedraagt. Hoewel IBD chronisch is, is het niet consistent; voor veel patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa kan de intensiteit van de symptomen fluctueren van remissie tot ernstige ziekte die ziekenhuisopname noodzakelijk maakt.
Een andere uitdaging is de timing van de ontwikkeling van IBD; hoewel het bij jonge kinderen kan voorkomen, wordt het vaak gediagnosticeerd in de vroege tot midden-volwassenheid, wanneer de opwinding (en misschien de angst) van de groei van het gezin en de carrière vaak het leven van een persoon domineren. De medicijnen die gebruikt worden om matige tot ernstige IBD te behandelen zijn weliswaar effectief en heilzaam, maar vereisen aandacht van arts en patiënt. Veel medicijnen zijn krachtige ontstekingsremmers met veel voorkomende, maar beheersbare, bijwerkingen, terwijl sommige zeer zeldzame maar ernstigere bijwerkingen hebben. De meeste patiënten moeten voortdurend medicijnen innemen om de ziekte onder controle te houden.
Een andere complicerende factor is de complexe aard van de biologische processen die aan de ziekte ten grondslag liggen. Specifieke genen zijn geassocieerd met het ontwikkelen van IBD en de ernst van de ziekte. Genen alleen bepalen echter niet of iemand de ziekte ontwikkelt; er zijn goede aanwijzingen dat omgevingsfactoren een grote rol spelen. De zoektocht naar nieuwe en effectieve behandelingen is moeilijk, omdat niemand de precieze oorzaak (of oorzaken) van deze complexe ziekte kent.
Neem eens een vrouw van midden twintig met de ziekte van Crohn. Aangezien IBD velen treft in de vroege volwassenheid, zijn er genoeg vrouwen in deze situatie. Als zij zwanger wil worden, zijn er een aantal zeer belangrijke vragen die moeten worden beantwoord:
- Aangezien ik deze ziekte mogelijk in mijn genen meedraag, wat is het risico voor mijn baby om een vorm van IBD te krijgen? Is er iets wat ik kan doen om dit risico te verkleinen?
- Wanneer moet ik zwanger worden? Heeft IBD of de behandeling ervan invloed op mijn vermogen om zwanger te worden?
- Hoe groot is de kans dat mijn symptomen op een bepaald moment verergeren, of opflakkeren? Zal zwangerschap een opvlamming veroorzaken? Wat gebeurt er met mijn baby als ik een flare krijg terwijl ik zwanger ben? Wat zal er met mij gebeuren?
- Zullen de medicijnen die ik gebruik schadelijk zijn voor mijn kind? Moet ik stoppen met de medicijnen als ik zwanger probeer te worden? Wat gebeurt er als ik per ongeluk zwanger word terwijl ik ze gebruik?
- Kan ik borstvoeding geven terwijl ik mijn medicijnen gebruik?
-
- Gebruikte medicijnen zijn ofwel met een laag risico, een matig risico of een hoog risico voor de foetus; er is geen medicijn dat geen risico oplevert. Als u IBD heeft en zwanger bent of denkt zwanger te worden, praat dan met uw arts en/of apotheker over de risicoprofielen van uw medicijnen. Samen kunt u de risico’s en voordelen begrijpen terwijl u het juiste behandelplan voor u en uw zwangerschap opstelt.
- Het bewijs dat elk risicoprofiel ondersteunt is redelijk maar niet uitstekend. Om zeldzame bijwerkingen op te sporen die mogelijk geassocieerd zijn met elke medicatie, moeten onderzoekers meer zwangerschappen met blootstellingsgegevens onderzoeken, omdat er momenteel onvoldoende gegevens zijn om absolute conclusies te trekken.
- Voor alles is het belangrijk om met uw arts te praten als u wilt stoppen met een IBD-medicijn of een medicijn om zwangerschapsredenen wilt weigeren. De ernst van iemands IBD zal variëren. Als u in het verleden ernstige opflakkeringen heeft gehad en uw ziekte is nu goed onder controle of u gebruikt een immunomodulator of een biologisch geneesmiddel, dan kan het een slecht idee zijn om met die medicatie te stoppen. Als u dat doet, wordt een ernstige flare tijdens de zwangerschap veel waarschijnlijker, waardoor ook de kans toeneemt dat een zwangerschap zal resulteren in een baby met een laag geboortegewicht of een premature baby. Een ernstig onderontwikkelde baby loopt een groter risico op blijvende schade dan een baby die tijdens de zwangerschap is blootgesteld aan een geneesmiddel met een laag risico (of zelfs een middelmatig risico).
Er zijn gelukkig een aantal goede antwoorden beschikbaar. De meeste IBD-patiënten zijn in staat een normale zwangerschap te hebben met gezonde baby’s. Een van de beste manieren om een positieve uitkomst te garanderen is dat alle betrokkenen goed geïnformeerd zijn.
Natuur & Opvoeding
Er zijn bepaalde genen die we allemaal hebben, maar die van persoon tot persoon enigszins verschillen; sommige van deze variaties worden in verband gebracht met de ziekte van Crohn en andere met colitis ulcerosa. Ze spelen ongetwijfeld een rol bij het bepalen of iemand vatbaar is voor deze ziekten, maar gaan deze genvarianten gepaard met een absolute diagnose van IBD op een bepaald moment in het leven van de persoon? Het antwoord is een volmondig “nee”. Studies die de ziekte van Crohn patiënten met een eeneiige tweeling onderzochten vonden dat ongeveer de helft van de tijd slechts één tweeling de ziekte ontwikkelt en ongeveer de helft van de tijd, beide tweelingen. Aangezien eeneiige tweelingen identieke genetische informatie hebben bij de conceptie, kunnen genen niet de enige bepalende factor zijn voor de ziekte van Crohn.
Ook zijn de meest bestudeerde genvarianten (binnen het NOD2/CARD15-gen), die ook tot de genvarianten behoren die het sterkst gekoppeld zijn aan de diagnose Crohn, aanwezig in de Crohn-populatie met een percentage van 40-50%, maar ze zijn ook aanwezig in 20% van de bevolking zonder IBD. Colitis ulcerosa is ook specifiek geassocieerd met bepaalde genen, hoewel het erop lijkt dat bij deze vorm van IBD genetica een kleinere rol speelt dan bij de ziekte van Crohn.
De sterkste risicofactor voor het ontwikkelen van IBD is het hebben van een familielid met de aandoening, met name een eerstegraads familielid. Hoewel dit een alarmerend gegeven is voor aanstaande ouders met IBD, kunnen we dit risico in perspectief plaatsen door het verschil te begrijpen tussen absoluut risico en relatief risico.
Om het absolute risico te berekenen, vergelijken we het aantal mensen met een aandoening met het aantal mensen dat het risico loopt de aandoening te krijgen. Bijvoorbeeld, uw “risico” om de loterij te winnen als u één lot koopt, wordt hoofdzakelijk bepaald door hoeveel andere mensen loten kopen – als één miljoen mensen, inclusief u, één lot hebben gekocht, is uw absolute risico één op een miljoen. Maar stel je voor dat je een vriend hebt die twintig loten heeft gekocht in plaats van slechts één. Uw vriend heeft een “risico” om de loterij te winnen dat twintig keer hoger is dan uw risico; die vriend heeft een relatief risico van 20. Natuurlijk moet uw vriend waarschijnlijk zijn dagtaak behouden, want een twintigvoudige toename van een kans van één op een miljoen is nog steeds niet erg significant. Zie tabel 1 voor de absolute en relatieve risico’s van het ontwikkelen van IBD, gegeven een bepaalde familiegeschiedenis. Bedenk dat deze gegevens uit verschillende bronnen afkomstig zijn en dat de risico’s sterk uiteenlopen, afhankelijk van het type IBD, het ras en de bestudeerde regio.
Tabel 1
Aantal familieleden met IBD
Relatief risico (versus algemene bevolking)
Absoluut risico (werkelijke kans om IBD te hebben in Canada)
Algemene bevolking (geen) 1.0 (geen extra risico) 1 op 250 Broer/zus 1-17 1-17 op 250 Een ouder 2-13 2-13 in 250 Twee ouders 90 90 in 250 Het is duidelijk dat zelfs met de sterkste familiaire risicofactoren, de kans vrij groot is dat een kind vrij van de ziekte zal zijn. Er wordt nog steeds onderzoek ontwikkeld dat uiteindelijk kan helpen om aan te geven welke stappen een gezin kan nemen om de kans te verkleinen dat een kind in de toekomst IBD krijgt. Dit onderzoek omvat onderzoeken naar een mogelijk beschermend effect van borstvoeding en naar mogelijke verbanden tussen gezonde zwangerschappen en het bijbehorende risiconiveau voor het ontwikkelen van IBD.
Vogels & Bijen & IBD
Vrouwen met IBD die een gezin willen stichten, kunnen zich afvragen hoe het zit met de vruchtbaarheid. In de meeste situaties is het vermogen van iemand met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa om zwanger te worden zeer vergelijkbaar met de algemene bevolking. In beide gevallen is het onvruchtbaarheidspercentage ongeveer 10%. Er zijn echter IBD-gerelateerde oorzaken van onvruchtbaarheid waar mensen rekening mee moeten houden. Een daarvan is de toestand van de ziekte, omdat actieve symptomen het vermogen om zwanger te worden lijken te verminderen; wanneer de symptomen onder controle zijn, normaliseert de vruchtbaarheid.
Gemeenschappelijke chirurgische behandelingen voor IBD, met name voor colitis ulcerosa, kunnen resulteren in verminderde vruchtbaarheidscijfers. In een studie uit 2005 waarin onderzoekers de gegevens van verschillende eerder gepubliceerde studies samenvoegden (een meta-analyse), vonden zij een onvruchtbaarheidspercentage van 15% bij vrouwen met colitis ulcerosa die werden behandeld met medicijnen, vergeleken met een onvruchtbaarheidspercentage van 48% bij degenen bij wie de dikke darm was verwijderd en de dunne darm opnieuw aan de anus was gehecht in een ileale pouch-anale anastomose (IPAA)-operatie. Dit betekent niet dat een geopereerde vrouw slechts een 50-50 kans heeft om een kind te krijgen. Vruchtbaarheid is het vermogen om zwanger te worden na een bepaalde periode van onbeschermde geslachtsgemeenschap, meestal een jaar. Voor veel patiënten die een IPAA of een andere ziektegerelateerde operatie hebben ondergaan en moeite hebben om zwanger te worden, kan een langere periode van pogingen om een baby te krijgen, resulteren in een succesvolle zwangerschap.
Een studie in Finland toonde aan dat 67% van de vrouwen op natuurlijke wijze zwanger kon worden na een IPAA-operatie, en dat 72% uiteindelijk met succes zwanger werd, vergeleken met 88% van de ziektevrije controlepopulatie.
De meeste deskundigen denken dat de verminderde vruchtbaarheid na de operatie te wijten is aan problemen met het transport van de eicel van de eierstok naar de baarmoeder, misschien als gevolg van inwendige littekenvorming. Technieken zoals in-vitrofertilisatie zouden bij deze patiënten zeer succesvol kunnen zijn. Tenslotte kunnen strategieën zoals het aanleggen van een tijdelijk stoma om te proberen de vruchtbaarheid te behouden totdat de vrouw klaar is met voortplanten, ook een optie zijn als een operatie onvermijdelijk is.
De zwangere IBD-patiënt – Flaring voor twee
Een vrouw die een matige tot ernstige flare van de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa heeft gehad, begrijpt hoe fysiek moeilijk de symptomen kunnen zijn, omgaan met frequente en vaak bloederige diarree, buikpijn, intense vermoeidheid, koorts, en soms andere symptomen zoals gewrichts- en oogontsteking. Ziekteopflakkeringen kunnen dagen tot weken duren, of zelfs langer, en de resulterende systemische ontsteking en ondervoeding kunnen het ongeboren kind van een vrouw met IBD ernstig belasten.
Hoe groot is de kans dat een moeder tijdens de zwangerschap een ziekteopflakkering doormaakt?
Er zijn aanwijzingen dat zwangere vrouwen niet meer kans hebben om in de loop van een jaar een ziekteopflakkering door te maken dan vrouwen die niet zwanger zijn. Enkele studies hebben zelfs aangetoond dat de ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap en enige tijd daarna licht kan afnemen. Vrouwen die rond de conceptie actieve ziekteverschijnselen hebben, hebben minder geluk; een vuistregel voor zowel de ziekte van Crohn als colitis ulcerosa is dat een derde zal verbeteren, een derde zal verergeren en een derde constante maar stabiele symptomen zal hebben tijdens de zwangerschap. Er zijn weinig gegevens over de ernst van de flares en de effectiviteit van de behandeling bij zwangere versus niet-zwangere patiënten, en er lijken tot nu toe geen verschillen te zijn gerapporteerd. Een kleine case-control studie die zwangere patiënten onderzocht die in het ziekenhuis werden opgenomen voor ernstige opflakkeringen van colitis, vond een hoge respons op behandeling, vergelijkbaar met die van niet-zwangere patiënten.
Er zijn waarschijnlijk twee scenario’s te overwegen voor het resultaat van een baby tijdens een IBD zwangerschap: een moeder met weinig of geen ziekteactiviteit en een moeder met aanzienlijke ziekteactiviteit. De overgrote meerderheid van het bewijsmateriaal onderzoekt moeders met een lage ziektelast door de ziekte van Crohn en/of colitis ulcerosa.
Een recente meta-analyse die de resultaten van 12 studies beoordeelde, toonde aan dat het percentage vroeggeboorten en een laag geboortegewicht ongeveer verdubbelt bij IBD-patiënten in vergelijking met ziektevrije controles, en het percentage keizersneden neemt met ongeveer 50% toe. Deze resultaten zijn statistisch significant.
In een van de grotere, recentere en kwalitatief betere studies die in Noord-Amerika zijn gedaan, hadden vrouwen met IBD ongeveer 50-75% meer kans op een miskraam, doodgeboorte, vroeggeboorte, een baby met een te kleine zwangerschapsduur, of een complicatie tijdens de bevalling. Er waren zeer weinig IBD-patiënten met significante symptomen tijdens de zwangerschap in de studie. Het is algemeen aanvaard dat IBD moeders meer kans hebben op een vroeggeboorte of een kleinere baby, ongeacht de ziekte-activiteit, en de overgrote meerderheid van de gegevens ondersteunt dit.
Minder zeker is of IBD zwangerschappen geassocieerd zijn met hogere percentages aangeboren afwijkingen (congenitale anomalieën). De hierboven beschreven meta-analyse vond een verhoogde incidentie van anomalieën in ulceratieve colitis zwangerschappen versus ziektevrije zwangerschappen; deze resultaten werden echter voornamelijk gedreven door slechts 2 van de 12 studies. De tekortkomingen in deze rapporten zijn dat de opzet van de studies niet toeliet te beoordelen of ziekteactiviteit, medicatie genomen tijdens de zwangerschap, of alleen de aanwezigheid van IBD significant geassocieerd waren met congenitale anomalieën. Tenslotte, om te bewijzen dat een ziekte of een medicijn een significante associatie heeft met aangeboren afwijkingen, moeten hetzelfde patroon of dezelfde soorten van aangeboren afwijkingen herhaaldelijk voorkomen. Het bewijs voor een consistent patroon van aangeboren afwijkingen geassocieerd met IBD of de medicijnen die het behandelen is zeer beperkt.
Er zijn maar weinig studies die adequaat zijn opgezet om het effect van matige of ernstige opflakkeringen van IBD op foetale en pasgeboren uitkomsten te onderzoeken. Het aantal studies dat wel voornamelijk patiënten met goed gedocumenteerde actieve of ernstige ziekte omvat, is klein. De beste studie over zwangerschap met ernstige IBD symptomen vergeleek slechts 18 patiënten die ziekenhuisopname nodig hadden voor hun symptomen tijdens de zwangerschap met 41 IBD patiënten die geen ziekte recidieven hadden. De patiënten met ernstige terugvallen hadden aanzienlijk kleinere baby’s, velen van hen met een zeer laag geboortegewicht. Bij moeders met een ziekte-terugval was 70% van de bevallingen vroeggeboorte met een laag geboortegewicht, vergeleken met 7% van de bevallingen bij moeders zonder ziekte-terugval. Ondanks het feit dat de aan ziektevlammen blootgestelde baby’s een aanzienlijk lager geboortegewicht hadden en te vroeg werden geboren, daalden hun 1- en 5-minuten Apgar-scores (een standaardmethode om pasgeborenen te beoordelen) niet significant. Er waren geen doodgeboorten of aangeboren afwijkingen in zowel de flaring als de non-flaring groepen.
Dus, ondanks het percentage vroeggeboorten en laag geboortegewicht, deden de baby’s die blootgesteld waren aan ernstige IBD flares het redelijk goed op de korte termijn. Hun risico op problemen zoals infectie, ademnood en hersenbloeding, naast andere gezondheidsproblemen die onderontwikkelde pasgeborenen teisteren, was echter waarschijnlijk nog steeds hoger dan voor de baby’s die geen flare doormaakten.
IBD Drugs & Zwangerschap
De behandeling van IBD volgt gewoonlijk een stapsgewijze aanpak. Dit betekent dat artsen vroeg in het ziekteverloop de geneesmiddelen met de laagste toxiciteit voorschrijven of die geneesmiddelen die de patiënt niet voortdurend hoeft in te nemen om de actieve symptomen te behandelen. Als het gebruik van deze medicijnen in de optimale dosering onvoldoende is, dan schakelt de arts over op steeds sterkere medicijnen die meer bijwerkingen kunnen hebben, of die de patiënt voortdurend moet innemen om de symptomen onder controle te houden.
Het is belangrijk om het volgende te onthouden:
Voorzichtig: Health Canada heeft op 2020-09-23 een verklaring vrijgegeven waarin het aangeeft dat het het potentiële risico op geboorteafwijkingen bij baby’s in verband met het gebruik van mesalazine-bevattende producten bij zwangere vrouwen heeft onderzocht. Voor meer informatie, klik hier.
Conclusies
Hoewel het idee van het krijgen van een baby terwijl men leeft met IBD ontmoedigend is, zijn de verbeteringen in de medische behandeling die in de afgelopen tien jaar hebben plaatsgevonden, gecombineerd met steeds meer gegevens over deze soms gecompliceerde zwangerschappen, geruststellend. Vrouwen met de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en proctitis ulcerosa (een mildere vorm van colitis ulcerosa) kunnen gezonde baby’s krijgen en doen dat meestal ook. Ernstige flares zijn ongewoon tijdens de zwangerschap als de conceptie plaatsvindt tijdens een periode van minder of geen symptomen. In het algemeen zijn de meeste behandelingen van IBD, inclusief de meest effectieve, vrij laag-risico, en de huidige gegevens geven aan dat de voordelen van het voortzetten van deze medicijnen tijdens de zwangerschap voor de moeder en de foetus groter zijn dan de mogelijke bijwerkingen. Elke zwangerschap, persoon en presentatie van IBD is licht tot aanzienlijk anders en de beste manier om positieve resultaten te verzekeren is door nauwe communicatie en samenwerking met de individuele patiënt en haar hele team van huisarts, gastro-enteroloog, apotheker, diëtist, en verloskundige.
Andrew Vargo, MD
Voor het eerst gepubliceerd in de Inside Tract® nieuwsbrief nummer 180 – 2011
Photo: .com | egor105