Intracraniële slagadervernauwing

Overzicht

Intracraniële vernauwing is een vernauwing van een slagader in de hersenen. Een opeenhoping van plaque (atherosclerose) in de slagaderwand vermindert de bloedstroom naar de hersenen. Atherosclerose die ernstig genoeg is om symptomen te veroorzaken, geeft een hoog risico op een beroerte en kan leiden tot hersenbeschadiging en overlijden. Behandelingen zijn erop gericht het risico op een beroerte te verminderen door de opbouw van plaque onder controle te krijgen of te verwijderen en door bloedstolsels te voorkomen.

Bloedvoorziening van de hersenen

Om adervernauwing te begrijpen, is het nuttig te weten hoe het bloed naar de hersenen circuleert (zie Anatomie van de hersenen). Het bloed wordt vanuit het hart naar de hersenen gepompt door twee gepaarde slagaders, de inwendige halsslagaders en de vertebrale slagaders (Fig. 1). De inwendige halsslagaders voeden de voorste (frontale) gebieden en de vertebrale slagaders de achterste (achterste) gebieden van de hersenen. Nadat zij door de schedel zijn gegaan, voegen de rechter- en linkerwervelslagader zich samen tot één enkele basilaire slagader. De basilar slagader en de interne halsslagaders communiceren met elkaar in een ring aan de basis van de hersenen die de cirkel van Willis wordt genoemd. De slagaders die het meest vatbaar zijn voor stenose zijn de interne halsslagader (ICA), de middelste cerebrale slagader (MCA), de wervelslagaders en de basilaire slagader.

Figuur 1. Intracraniële vernauwing is de vernauwing van een slagader in de hersenen ten gevolge van de ophoping van plaque in de slagader. De slagaders die het meest door stenose worden aangetast zijn de inwendige halsslagader, de middelste cerebrale slagader, de vertebrale slagaders en de basilicale slagader.

Wat is stenose van de intracraniële slagader?

Intracraniële stenose is een vernauwing van de slagaders binnen de hersenen. Net als bij halsslagadervernauwing wordt deze veroorzaakt door een opeenhoping van plaque in de binnenwand van de bloedvaten. Deze vernauwing van de bloedvaten veroorzaakt een verminderde bloedstroom naar het deel van de hersenen dat door de aangetaste bloedvaten wordt gevoed. Er zijn drie manieren waarop stenose van de intracraniële slagader tot een beroerte kan leiden:

1. Plaque kan steeds groter worden, waardoor de slagader ernstig vernauwd raakt en de bloedstroom naar de hersenen vermindert. Plaque kan uiteindelijk de slagader volledig blokkeren (occluderen).
2. Plaque kan de slagaderwand verruwen en vervormen, waardoor bloedstolsels worden gevormd en de bloedstroom naar de hersenen wordt geblokkeerd.
3. Plaque kan scheuren en afbreken, stroomafwaarts reizen om zich in een kleinere slagader te nestelen en de bloedstroom naar de hersenen te blokkeren.

Wat zijn de symptomen?

De verschijnselen van intracraniële slagaderstenose zijn een voorbijgaande ischemische aanval (TIA) of beroerte, die kunnen worden beschreven met de mnemonic FAST:

F: voor zwakte of hangen in het gezicht, vooral aan één kant
A: voor zwakte, tintelingen of gevoelloosheid in armen of benen, vooral aan één kant
S: voor onduidelijke spraak
T: voor tijd. Als u of een dierbare deze symptomen krijgt, is het tijd om onmiddellijk 911 te bellen.

De symptomen van een TIA en een beroerte zijn vergelijkbaar. Een TIA ontstaat wanneer de bloedtoevoer naar de hersenen tijdelijk wordt onderbroken en vervolgens weer op gang komt. De symptomen duren meestal een paar minuten en verdwijnen dan volledig, waarna de persoon weer normaal wordt. TIA’s mogen echter niet worden genegeerd; ze zijn een waarschuwing dat een ischemische beroerte en blijvend hersenletsel op komst kunnen zijn. Als u of een dierbare deze symptomen ontwikkelt, moet u onmiddellijk 112 bellen.

Wat zijn de oorzaken?

Atherosclerose is een belangrijke oorzaak van stenose van de intracraniële slagaders. Het kan beginnen in de vroege volwassenheid, maar de symptomen kunnen pas na tientallen jaren optreden. Sommige mensen hebben snel progressieve atherosclerose tijdens hun dertigste, anderen tijdens hun vijftigste of zestigste. Atherosclerose begint met beschadiging van de binnenwand van de slagader, veroorzaakt door hoge bloeddruk, diabetes, roken en een verhoogd “slecht” cholesterol. Andere risicofactoren zijn zwaarlijvigheid, hartziekten, familiegeschiedenis en hoge leeftijd.

Intracraniële vernauwing wordt in verband gebracht met verschillende aandoeningen, waaronder de ziekte van Moyamoya, door straling veroorzaakte vaatbeschadiging (vasculopathie), hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte en diabetes.

Wie wordt getroffen?

Intracraniële vernauwing is verantwoordelijk voor 8 tot 10% van de beroerten in de Verenigde Staten en treft bepaalde etnische groepen meer dan andere. Tot deze groepen behoren Afro-Amerikanen, Aziatische Amerikanen en Latijns-Amerikanen. Patiënten met een aandoening van de intracraniële slagader zijn meestal jonger dan patiënten met een aandoening van de halsslagader.

Hoe wordt een diagnose gesteld?

De arts zal zoveel mogelijk te weten komen over uw symptomen, huidige en eerdere medische problemen, huidige medicatie en familiegeschiedenis. Hij of zij zal een lichamelijk onderzoek uitvoeren. Een of meer diagnostische beeldvormingstests zullen worden uitgevoerd om vernauwingen van de intracraniële slagaders op te sporen:

• Computed Tomography Angiography, of CT-angiogram, is een niet-invasieve röntgenfoto die gedetailleerde beelden geeft van anatomische structuren in de hersenen. Hierbij wordt een contrastmiddel in de bloedbaan gespoten, zodat de slagaders van de hersenen zichtbaar worden. Dit type onderzoek geeft de beste beelden van zowel bloedvaten (via angiografie) als zachte weefsels (via CT). Het stelt artsen in staat om de vernauwde slagader te zien en te bepalen hoe sterk deze vernauwd is.
• Magnetische Resonantie Angiografie (MRA) is vergelijkbaar met het CT-angiogram. Via een infuus wordt contrastvloeistof ingespoten om de bloedvaten in de hals te belichten.
• Angiogram is een minimaal invasieve test waarbij gebruik wordt gemaakt van röntgenstralen en een contrastmiddel dat via een katheter in de lies in de slagaders wordt geïnjecteerd. Het stelt artsen in staat om alle slagaders en aders in de hersenen te visualiseren. Het risico op blijvende neurologische complicaties is gering. Naast het identificeren van het ziektegebied geeft angiografie waardevolle informatie over de mate van vernauwing en de vorm van de plaque (fig. 2).

Figuur 2. Angiogram toont een vernauwing van de middelste cerebrale slagader (rode pijlen) veroorzaakt door atherosclerotische plaque.

• Transcraniële Doppler Echografie is een snelle, goedkope test die wordt gebruikt om de snelheid van de bloedstroom door de bloedvaten in de hersenen te meten. Technici meten de snelheid van de bloedstroom door een hoge geluidsgolf uit te zenden met een ultrasone sonde. Verschillende snelheden van de bloedstroom verschijnen in verschillende kleuren op een computerscherm. Hoe trager de bloedstroom, hoe groter het risico op een beroerte.
• Computertomografie (CT) Perfusiebeeldvorming is een niet-invasieve test waarmee de bloedstroom in de hersenen wordt gemeten en die wordt gebruikt bij het plannen van een operatie. Bij dit onderzoek wordt een contrastmiddel in de bloedbaan gespoten, zodat artsen 1) kunnen onderzoeken hoeveel bloed er naar de hersenen stroomt en 2) kunnen bepalen welke delen van de hersenen het grootste risico op een beroerte lopen. Tijdens het onderzoek wordt een medicijn met de naam Diamox (acetazolamide) toegediend om de bloedvaten te verwijden. Deze medicatie is een soort “stresstest” voor de hersenen en is vergelijkbaar met een stresstest die voor het hart wordt gebruikt.
• Positron Emissie Tomografie (PET) stelt de arts in staat de hersenfunctie te bestuderen door te observeren hoe glucose (suiker) in de hersenen wordt gemetaboliseerd. Een kleine hoeveelheid radioactieve glucose wordt in de bloedbaan geïnjecteerd. De PET-scanner maakt foto’s van de hersenen die door een computer worden geïnterpreteerd. De resultaten kunnen artsen helpen afwijkingen op te sporen.

Welke behandelingen zijn beschikbaar?

Het doel van de behandeling is het risico op een beroerte te verminderen. Behandelingsopties voor intracraniële vernauwing variëren afhankelijk van de ernst van de vernauwing en of u al dan niet beroerteachtige symptomen ervaart. Patiënten worden eerst behandeld met medicijnen en worden aangemoedigd hun levensstijl te veranderen om hun risico op een beroerte te verminderen. Chirurgie wordt beperkt tot patiënten bij wie de symptomen niet reageren op medicatie.

Medicijnen
Intracraniële vernauwing kan worden behandeld met medicijnen die risicofactoren, zoals een hoog cholesterolgehalte en een hoge bloeddruk, tot een minimum beperken. Als u rookt, kunnen u medicijnen worden voorgeschreven die u helpen te stoppen. Patiënten met diabetes wordt geadviseerd hun bloedsuiker onder controle te houden door middel van een gezond dieet en zorgvuldige controle.

• Bloedverdunnende medicijnen, ook wel anticoagulantia genoemd (aspirine, Plavix, Coumadin), zorgen ervoor dat het bloed gemakkelijker door de vernauwde slagaders kan stromen en voorkomen stolling. Studies tonen aan dat aspirine en Coumadin vergelijkbare voordelen bieden. Omdat bloedverdunners in verband worden gebracht met een verhoogd risico op bloedingen, kunnen patiënten worden gecontroleerd op abnormale bloedingen. Aspirine heeft minder bijwerkingen dan Coumadin en wordt in verband gebracht met een lager risico op bloedingen of bloedingen. Patiënten die Coumadin nemen, moeten hun bloed regelmatig laten controleren; patiënten die aspirine en/of Plavix nemen, hoeven niet te worden gecontroleerd.
• Cholesterolverlagende medicijnen helpen extra plaquevorming in atherosclerose te verminderen. Deze medicijnen kunnen het LDL-cholesterol (lipoproteïne met lage dichtheid) met gemiddeld 25 tot 30% verlagen in combinatie met een vet- en cholesterolarm dieet.
• Bloeddrukverlagende medicijnen (diuretica, ACE-remmers, angiotensine-blokkers, bètablokkers, calciumkanaalblokkers, etc.) helpen de bloeddruk onder controle te houden en te reguleren. Omdat hoge bloeddruk een belangrijke risicofactor is voor beroertes, worden regelmatige bloeddrukcontroles aanbevolen, samen met het regelmatig innemen van uw medicatie.

Chirurgie
Het doel van een operatie is een beroerte te voorkomen door de plaqueopbouw te verwijderen of te verminderen en de slagader te vergroten, zodat er meer bloed naar de hersenen kan stromen. Een chirurgische behandeling wordt overwogen voor patiënten bij wie de symptomen niet reageren op medicatie. Bijvoorbeeld, degenen die TIA’s of beroertes blijven krijgen, degenen met een hoge graad van stenose, en degenen met onvoldoende bloedtoevoer naar een deel van de hersenen.

• Balloon angioplasty / stenting is een minimaal invasieve endovasculaire procedure die de plaque samendrukt en de diameter van de slagader vergroot (afb. 3). Endovasculair betekent dat de procedure wordt uitgevoerd in de slagader, vanuit de bloedbaan, met een kleine flexibele katheter. De katheter wordt tijdens een angiogram in de lies in de liesslagader ingebracht. De katheter wordt dan door de bloedbaan geschoven tot waar de door de plaque vernauwde slagader zich bevindt. Een kleine ballon wordt dan langzaam opgeblazen in de vernauwde slagader om deze te verwijden en de plaque tegen de slagaderwand te drukken.
  Figuur 3. Tijdens angioplastiek wordt een katheter met een ballon in de vernauwde slagader geplaatst. De ballon wordt opgeblazen, waardoor de plaque wordt samengedrukt en de slagader opengaat. Nadat de ballon is verwijderd, wordt een zelfuitbreidende gaasachtige buis, een stent genoemd, over de plaque geplaatst om de slagader open te houden. De stent blijft permanent in de slagader.

  Het doel is om de vernauwing met minder dan 50% te verminderen, aangezien een kleine toename van de vaatdiameter resulteert in een grote toename van de bloedstroom naar de hersenen. De ballon wordt vervolgens leeggelaten en verwijderd. In sommige gevallen wordt een zelfuitbreidende gaasachtige buis, een stent genaamd, over de plaque geplaatst, waardoor de slagader open blijft. Complicaties van angioplastiek kunnen zijn: beroerte, scheuren van de vaatwand door de katheter of ballon, en vasospasme.

  Engioplastiek wordt doorgaans aanbevolen bij patiënten met een ernstige vernauwing van de slagader (meer dan 70%) en terugkerende TIA- of beroerteverschijnselen ondanks behandeling met medicijnen. Angioplastiek / stenting kan bij 60 tot 80% van de patiënten de vernauwing zonder complicaties tot minder dan 30% terugbrengen.

• Een cerebrale bypass is een chirurgische ingreep waarbij de bloedtoevoer rond het door de plaque geblokkeerde gebied wordt omgeleid. Voor deze ingreep moet een opening in de schedel worden gemaakt, een zogeheten craniotomie. Een donorslagader van de hoofdhuid wordt losgemaakt van zijn normale positie aan één kant, omgeleid naar de binnenkant van de schedel, en verbonden met een slagader aan de oppervlakte van de hersenen. De hoofdhuidslagader voert nu bloed naar de hersenen en omzeilt het verstopte bloedvat (zie Cerebrale Bypass Chirurgie). Complicaties van een bypass kunnen beroerte, vasospasme en stolling in het donorvat zijn.
  Bypass wordt meestal aanbevolen wanneer de slagader 100% geblokkeerd is en angioplastie niet mogelijk is. De resultaten van bypassie van een slagader variëren sterk, afhankelijk van de plaats en het type bypass. Vraag uw chirurg welke resultaten u kunt verwachten.

Klinische trials
Klinische trials zijn onderzoeksstudies waarin nieuwe behandelingen – geneesmiddelen, diagnostica, procedures en andere therapieën – bij mensen worden getest om te zien of ze veilig en effectief zijn. Er wordt altijd onderzoek gedaan om de standaard van de medische zorg te verbeteren. Informatie over lopende klinische proeven, waaronder de voorwaarden, het protocol en de locaties, is te vinden op het web. Studies kunnen worden gesponsord door de National Institutes of Health (zie Clinicaltrials.gov), maar ook door de particuliere industrie en farmaceutische bedrijven (zie Centerwatch.com).

Herstel & preventie

Ondanks behandeling met medicijnen lopen patiënten die een beroerte of TIA hebben gehad als gevolg van een vernauwing van de intracraniële slagader, een risico van 12 tot 14% op een nieuwe beroerte gedurende de periode van 2 jaar na de eerste beroerte. In sommige hoogrisicogroepen kan het jaarlijkse risico van een nieuwe beroerte meer dan 20% bedragen.

Na angioplastie kan bij 7,5 tot 32,4% van de patiënten restenose optreden, die meestal niet symptomatisch is. Het resultaat op lange termijn van de preventie van beroerten na angioplastiek is nog niet bekend, maar de resultaten op korte termijn zijn veelbelovend en worden momenteel in klinische trials onderzocht.

Het is belangrijk te begrijpen dat atherosclerose een progressieve ziekte is. Om een beroerte te voorkomen, kan uw arts u vragen te stoppen met roken, zwaar alcoholgebruik te beperken, uw bloedsuikerspiegel goed onder controle te houden (als u diabetes heeft), uw cholesterol te verlagen en de voorgeschreven medicijnen in te nemen.

Bronnen & links

Als u meer vragen heeft, kunt u contact opnemen met Mayfield Brain & Spine op 800-325-7787 of 513-221-1100.

Bronnen

1. Chimowitz MI, et al. Vergelijking van warfarine en aspirine voor symptomatische intracraniële arteriële stenose. N Engl J Med 352(13):1305-16, 2005
2. Meyers PM, et al: Indications for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scientific statement. Circulation 119:2235-2249, 2009
3. Ringer AJ, Abruzzo T, et al. Angioplasty and Stenting for Management of Intracranial Stenosis. In, Hemorrhagic and Ischemic Stroke: Surgical, Interventional, Imaging, and Medical Approaches. New York, Thieme, 2010
4. Qureshi AI, et al. Consensus conference on intracranial atherosclerotic disease: rationale, methodologie, and results. J Neuroimaging 19 Suppl 1:1S-10S, 2009.

Links
StrokeAssociation.org

Stroke.org

Glossary

angioplasty: een endovasculaire ingreep met een katheter met ballon om een vernauwing in een slagader te vergroten.

atherosclerose: een ziekte van de arteriële bloedvaten, waarbij de wanden van de slagaders verdikt en verhard raken door plaques. Plaques bestaan uit cholesterol en andere lipiden, ontstekingscellen en kalkafzettingen; ook wel “aderverkalking” genoemd.”

ischemische beroerte: een beroerte veroorzaakt door een onderbreking of blokkering van de zuurstofrijke bloedstroom naar een deel van de hersenen; veroorzaakt door een bloedstolsel, atherosclerose, vasospasme, of verlaagde bloeddruk.

LDL-cholesterol: Lage-densiteit-lipoproteïnecholesterol is de primaire cholesterolmolecule. Een hoog gehalte aan LDL, bijgenaamd “slecht” cholesterol, verhoogt het risico op atherosclerose.

stent: een buisvormig apparaatje dat in een bloedvat of doorgang wordt geplaatst om deze open te houden.

transient ischemic attack (TIA): een “mini-beroerte” die ontstaat wanneer de bloedstroom naar de hersenen tijdelijk wordt onderbroken en daarna weer op gang komt; veroorzaakt geen blijvende hersenbeschadiging.

vasospasme: abnormale vernauwing of vernauwing van slagaders als gevolg van irritatie van de vaatwand of door bloed in de subarachnoïdale ruimte.

bijgewerkt > 4.2018
beoordeeld door > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio