Al tientallen jaren proberen beleidsmakers de Amerikanen minder zout te laten eten, maar ze falen. In april 2010 drong het Institute of Medicine er bij de Amerikaanse Food and Drug Administration op aan om de hoeveelheid zout te reguleren die levensmiddelenfabrikanten in hun producten stoppen; burgemeester Michael Bloomberg van New York City heeft al 16 bedrijven ervan overtuigd dit vrijwillig te doen. Maar als de VS het zout overwint, wat winnen we er dan bij? Smakeloze frieten, zeker. Maar een gezonde natie? Niet noodzakelijkerwijs.
Deze week vond een meta-analyse van zeven studies met in totaal 6.250 proefpersonen in het American Journal of Hypertension geen sterke aanwijzingen dat het verminderen van de zoutinname het risico op hartaanvallen, beroertes of overlijden vermindert bij mensen met een normale of hoge bloeddruk. In mei meldden Europese onderzoekers in het Journal of the American Medical Association dat hoe minder natrium de proefpersonen in hun urine uitscheidden – een uitstekende maatstaf voor eerdere consumptie – hoe groter hun risico was om aan hartaandoeningen te overlijden. Deze bevindingen doen twijfels rijzen over de gangbare opvatting dat een teveel aan zout slecht voor je is, maar het bewijs voor een verband tussen zout en hartziekten is altijd zwak geweest.
De bezorgdheid over zout dook meer dan een eeuw geleden voor het eerst op. In 1904 meldden Franse artsen dat zes van hun proefpersonen die een hoge bloeddruk hadden – een bekende risicofactor voor hartziekten – zoutvrienden waren. In de jaren zeventig nam de bezorgdheid toe toen Lewis Dahl van het Brookhaven National Laboratory beweerde dat hij “onomstotelijk” bewijs had dat zout hypertensie veroorzaakt: hij induceerde hoge bloeddruk bij ratten door ze het menselijke equivalent van 500 gram natrium per dag te voeren. (Vandaag de dag consumeert de gemiddelde Amerikaan 3,4 gram natrium, of 8,5 gram zout, per dag.)
Dahl ontdekte ook bevolkingstrends die nog steeds worden aangehaald als sterk bewijs voor een verband tussen zoutinname en hoge bloeddruk. Mensen die wonen in landen met een hoge zoutconsumptie – zoals Japan – hebben ook vaker een hoge bloeddruk en meer beroertes. Maar zoals een artikel in het American Journal of Hypertension enkele jaren later aantoonde, hadden wetenschappers weinig geluk met het vinden van dergelijke verbanden wanneer ze de natriuminname binnen bevolkingsgroepen vergeleken, wat suggereerde dat genetica of andere culturele factoren de boosdoener zouden kunnen zijn. Desondanks bracht de Select Committee on Nutrition and Human Needs van de Amerikaanse Senaat in 1977 een rapport uit waarin werd aanbevolen dat Amerikanen hun zoutinname met 50 tot 85 procent zouden verminderen, grotendeels gebaseerd op het werk van Dahl.
Wetenschappelijke instrumenten zijn sindsdien veel nauwkeuriger geworden, maar de correlatie tussen zoutinname en slechte gezondheid is twijfelachtig gebleven. Intersalt, een groot onderzoek dat in 1988 werd gepubliceerd, vergeleek de inname van natrium met de bloeddruk in 52 internationale onderzoekscentra en vond geen verband tussen de inname van natrium en de prevalentie van hypertensie. In feite had de bevolking die het meeste zout at, ongeveer 14 gram per dag, een lagere mediane bloeddruk dan de bevolking die het minste zout at, ongeveer 7,2 gram per dag. In 2004 publiceerde de Cochrane Collaboration, een internationale, onafhankelijke non-profit organisatie voor onderzoek in de gezondheidszorg die gedeeltelijk wordt gefinancierd door het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services, een overzicht van 11 onderzoeken naar zoutreductie. Op lange termijn verminderde een zoutarm dieet, in vergelijking met een normaal dieet, de systolische bloeddruk (het hoogste getal in de bloeddrukratio) bij gezonde mensen met 1,1 millimeter kwik (mmHg) en de diastolische bloeddruk (het laagste getal) met 0,6 mmHg. Dat is hetzelfde als van 120/80 naar 119/79 gaan. De conclusie van het onderzoek was dat “intensieve interventies, die ongeschikt zijn voor eerstelijnszorg of bevolkingspreventieprogramma’s, slechts minimale bloeddrukverlagingen opleveren bij langetermijnonderzoeken”. Een Cochrane review uit 2003 van 57 kortere termijn onderzoeken concludeerde eveneens dat “er weinig bewijs is voor langetermijn voordelen van het verminderen van de zoutinname.”
Studies die de directe relatie tussen zout en hartziekten hebben onderzocht, hebben het niet veel beter gedaan. Een studie uit 2006 van het American Journal of Medicine vergeleek de dagelijkse inname van natrium van 78 miljoen Amerikanen met hun sterfterisico door hartaandoeningen over een periode van 14 jaar. Daaruit bleek dat hoe meer natrium mensen aten, hoe kleiner de kans was dat ze aan een hartziekte zouden sterven. Een studie uit 2007, gepubliceerd in het European Journal of Epidemiology, volgde 1500 ouderen gedurende vijf jaar en vond geen verband tussen het natriumgehalte in de urine en het risico op coronaire vasculaire aandoeningen of overlijden. Voor elke studie die suggereert dat zout ongezond is, is er een andere die dat niet doet.
Een deel van het probleem is dat individuen verschillen in hoe ze op zout reageren. “Het is moeilijk om deze verbanden vast te stellen,” geeft Lawrence Appel toe, een epidemioloog aan de Johns Hopkins University en de voorzitter van de zoutcommissie voor de 2010 Dietary Guidelines for Americans. Een vaak geciteerde studie uit 1987, gepubliceerd in het Journal of Chronic Diseases, rapporteerde dat het aantal mensen dat een daling van de bloeddruk ervaart na het eten van een zoutrijk dieet bijna even groot is als het aantal mensen dat een stijging van de bloeddruk ervaart; velen blijven precies hetzelfde. Dat komt omdat “de menselijke nier is gemaakt, door ontwerp, om de accumulatie van zout te variëren op basis van de hoeveelheid die je binnenkrijgt,” legt Michael Alderman uit, een epidemioloog aan het Albert Einstein College of Medicine en voormalig voorzitter van de International Society of Hypertension.
Enkele artsen beweren dat, hoewel kleine bloeddrukverlagingen geen groot effect op individuen zullen hebben – ze zullen het risico op een hartaanval niet echt beïnvloeden – ze uiteindelijk levens op bevolkingsniveau kunnen redden, deels omdat een klein percentage van de bevolking, waaronder sommige Afro-Amerikanen en oudere mensen, overgevoelig voor zout lijkt te zijn. Een studie die in februari 2010 gepubliceerd werd in het New England Journal of Medicine schatte bijvoorbeeld dat het verminderen van de zoutinname met ongeveer 35 procent minstens 44.000 Amerikaanse levens per jaar zou redden. Maar dergelijke schattingen zijn ook geen bewijs; het zijn gissingen. En zoutarme diëten kunnen neveneffecten hebben: wanneer de zoutinname wordt verminderd, reageert het lichaam met de afgifte van renine en aldosteron, respectievelijk een enzym en een hormoon die de bloeddruk verhogen.
In plaats van een drastisch zoutbeleid in te voeren op basis van tegenstrijdige gegevens, stellen Alderman en zijn collega Hillel Cohen voor dat de overheid een groot, gecontroleerd klinisch onderzoek sponsort om te zien wat er gebeurt met mensen die op den duur een zoutarm dieet volgen. Appel antwoordt dat zo’n proef “niet kan en niet zal worden gedaan,” gedeeltelijk omdat het zo duur zou zijn. Maar tenzij we duidelijke gegevens hebben, zijn evangelische anti-zout campagnes niet alleen gebaseerd op wankele wetenschap; ze zijn uiteindelijk oneerlijk. “Er wordt het publiek een groot aantal beloften gedaan met betrekking tot dit enorme voordeel en de geredde levens,” zegt Cohen. Maar het is “gebaseerd op wilde extrapolaties.”