De huid wordt met chloorhexidine antisepticum voorbereid van net onder de tepellijn tot aan de liesbanden en lateraal tot aan de voorste superieure iliacale wervelkolom. Het operatieveld wordt vervolgens afgedekt met steriele doeken.
Een longitudinale incisie van 1,5 cm wordt gemaakt aan het inferieure aspect van de navel en door het onderhuidse vet verdiept tot aan de voorste rectusschede. De reflectie van de linea alba op de navel wordt met een Kocherklem vastgepakt en cephaladisch omhoog gebracht. Met een mesje nr. 15 wordt een longitudinale incisie van 1,2 cm in de linea alba gemaakt. Een 0 polyglactine steek op een UR naald wordt gebruikt om U steken te plaatsen aan weerszijden van de fasciale incisie.
Het peritoneum wordt dan omhoog gebracht tussen twee rechte klemmen en ingesneden met een Metzenbaum schaar, waardoor toegang tot de buikholte wordt verkregen. Een 12 mm stompe Hasson trocar wordt dan in de buikholte geplaatst, en gasinsufflatie wordt gestart tot een maximale druk van 15 mm Hg.
Een 30° laparoscoop is onontbeerlijk voor alle geavanceerde laparoscopische chirurgie omdat het visualisatie biedt van de structuren vanuit meerdere gezichtspunten. Er zij op gewezen dat een 30°-scope een meer ervaren cameraman vereist.
De laparoscoop wordt vervolgens wit gebalanceerd en langzaam in de buikholte gebracht. Vervolgens wordt een volledige peritoneoscopie uitgevoerd, waarbij er speciaal op wordt gelet dat de lever, het peritoneale oppervlak en het omentum worden geëvalueerd op tekenen van uitgezaaide ziekte.
Onder direct zicht worden nog eens drie trocars geplaatst (zie de afbeelding hieronder).
Plaatsing van de trocar. Een enkele incisie transumbilicale benadering is ook beschreven; de eerste ervaringen suggereren dat deze benadering haalbaar en veilig kan zijn. Single-incisie laparoscopische rechter hemicolectomie kan een langere leercurve hebben dan conventionele laparoscopische rechter hemicolectomie.
De auteurs hebben geconstateerd dat de volgende twee regels nuttig zijn voor deze procedure:
-
Dissectie en mobilisatie worden het best uitgevoerd door gebruik te maken van ultrasone scharen om dunne aanhechtingen te verdelen; een stompe/zachte duwmanoeuvre wordt dan gebruikt om gebruik te maken van en de avasculaire fusievlakken tussen de darm en het retroperitoneum te ontwikkelen; deze aanhechtingen kunnen het best worden vergeleken met een ui die laagje voor laagje wordt afgepeld
-
Na elke mobilisatiestap moet de darm in zijn anatomische positie worden teruggebracht voordat de chirurg overgaat tot de volgende stap; Dit is van cruciaal belang omdat in veel gevallen het rechter colon/transversaal colon is opgezwollen, zeer slap kan zijn, of is ingekapseld in vet, waardoor de chirurg gemakkelijk gedesoriënteerd kan raken; het terugbrengen van alles in zijn anatomische positie gedurende de procedure neemt slechts enkele seconden in beslag en kan later hartzeer besparen
Verschillende technieken zijn beschreven voor colon mobilisatie. De auteurs geven de voorkeur aan de laterale naar mediale techniek, die hieronder in detail wordt beschreven. Uiteindelijk hangt de keuze van de techniek echter af van de voorkeur van de individuele chirurg
De procedure kan in vijf stappen worden samengevat, als volgt:
-
Mobilisatie van rechter colon
-
Mobilisatie van transvers colon
-
Controle van mesenterium en proximale marge
-
Creatie van ileocolische anastomosis
-
Final inspection and closure
Right colon mobilization
De patiënt wordt in de Trendelenburg positie geplaatst met de rechterzijde naar boven.
De congenitale aanhechtingen van het terminale ileum aan het retroperitoneum worden met de ultrasone schaar naar beneden gehaald. Deze lijn wordt vervolgens gevolgd op de witte lijn van Toldt (zie de video hieronder).
Rechter colon mobilisatie.
De techniek van de auteurs omvat incisie in de dunne peritoneale laag met de ultrasone schaar, gevolgd door een zachte duwende actie om het rechter colon/cecum mediaal te doen afbuigen. Met deze methode wordt het vlak tussen het colon en de fascia Gerota zorgvuldig afgebakend. De combinatie van scheiding van de dunne lagen en zachte mediale distractie definieert de avasculaire vlakken en maakt mediale mobilisatie van de darm mogelijk tot een punt boven het tweede en derde deel van het duodenum is bereikt.
Tijdens deze mobilisatie zal de chirurg opmerken dat het colon aan de hepatische flexie aanhechtingen is vastgeketend. De drang om om deze hoek heen te komen moet worden weerstaan; dit kan het beste van bovenaf worden bereikt. Er moet zeer voorzichtig te werk worden gegaan om te voorkomen dat men in het retroperitoneum duikt; dit kan letsel veroorzaken aan de nier, de urineleiders en/of het duodenum. Bovendien liggen de grote vaten in deze diepe vlakken.
Het is van vitaal belang om het colon in zijn anatomische positie terug te brengen.
Transversale colon mobilisatie
De patiënt wordt nu in de omgekeerde Trendelenburg positie geplaatst. De assistent wordt geïnstrueerd om tractie uit te oefenen op het gastrocolische omentum net rechts van de falciform terwijl de chirurg de maag opheft via de 5 mm linker-upper-quadrant (LUQ) poort. De ultrasone schaar wordt ingebracht via de links-onder-kwadrant (LLQ) 12-mm poort, en de kleinere zak wordt binnengebracht. (Zie de video hieronder.)
Transversale colon mobilisatie.
Terwijl de patiënt verder naar rechts gaat, wordt een dunne laag peritoneum verdeeld tussen het colon en de distale maag. Er moet zeer voorzichtig te werk worden gegaan om alleen deze dunne laag te nemen; de duodenale veeg ligt eronder. Een belangrijk oriëntatiepunt voor de twaalfvingerige darm is de galblaas (het dalende gedeelte ligt ongeveer onder de galblaas). Dit is ook een uitstekend moment om de twaalfvingerige darm goed in beeld te krijgen, zodat deze kan worden vermeden tijdens de mesenteriale scheiding.
Als men verder naar rechts gaat in de richting van de hepatische flexie aanhechtingen, zal men het vorige dissectievlak tegenkomen. Deze dissectie, zoals in de techniek die wordt gebruikt voor de witte lijn van Toldt, is het beste uitgevoerd door middel van verdeling van dunne lagen met de ultrasone schaar, gevolgd door een zachte stompe duwende beweging. Op dit punt moeten het eerste en tweede deel van het duodenum en het begin van het derde deel duidelijk zichtbaar zijn.
Verder dissectie van de aanhechtingen van het mesenterium van het rechter colon aan het duodenum in de hoek tussen het tweede en derde deel voltooit de mobilisatie. In veel gevallen bevat dit gebied ten minste één grote ader en soms meerdere vasculaire varianten, en er moet voor worden gezorgd dat deze vaten vóór de splitsing met endoclips onder controle worden gehouden.
Ook hier is het van vitaal belang dat het colon in zijn anatomische positie wordt teruggebracht.
Controle van mesenterium en proximale marge
De assistent trekt nu het rechter colon terug naar de rechter laterale buikwand terwijl de chirurg het proximale transversale colon opheft om de wortel van het mesenterium bloot te leggen. Een dunne laag peritoneum met een blauwachtige tint tegenover de leverflexuur zal zichtbaar worden. Dit is een kaal stuk mesocolon dat tijdens een vorige stap van de C-lus van de twaalfvingerige darm werd losgemaakt. Dit dunne avasculaire peritoneum wordt dan stomp geopend, waarbij een mesenteriale bundel links ervan (rechter colische pedikel) en een tweede bundel rechts ervan (middelste colische pedikel) worden blootgelegd. (Zie de video hieronder.)
Controle van mesenterium en proximale marge.
Het mesenteriale peritoneum dat over de rechter en ileocolische vaten ligt, wordt dan gescoord, en de vaten worden gecontroleerd en verdeeld. De auteurs geven er de voorkeur aan deze vaten afzonderlijk te knippen en te splitsen, maar het is gemakkelijker een vasculair geladen laparoscopisch nietapparaat te gebruiken en dit vanaf de basis van het mesenterium af te vuren, waarbij het naar de proximale resectiemarge op het terminale ileum wordt gericht.
De vaten in het midden colon kunnen op dezelfde manier worden benaderd, hetzij met afzonderlijke endoclips of met een nietapparaat. Voor laesies in het rechter colon hoeft alleen de rechtertak van de vaten van de middenkolom te worden doorgesneden. Men moet overagressieve en onnodige deling van de middelste colische tak vermijden, om de anastomotische bloedtoevoer te maximaliseren.
Grote zorg moet worden betracht als een nietapparaat wordt gekozen voor mesenterische deling. Voordat het nietapparaat wordt afgevuurd, moeten beide zijden ervan volledig zichtbaar zijn om onbedoeld letsel aan de dunne darm of retroperitoneale structuren (bijv. duodenum) te voorkomen. Bovendien garandeert het afvuren van een nietmachine geen hemostase; vaak moeten aanvullende manoeuvres zoals endoclips of hechtingen aan de nietlijn worden toegevoegd ter versterking.
Elektrochirurgische afsluitmiddelen (bijv. Ligasure) zijn beschreven voor het verdelen van het mesenterium, maar de auteurs vonden ze ontoereikend, vooral voor verkalkte vaten (oudere patiënten) of verdikt mesenterium (inflammatoire darmziekte). Beide problemen komen vooral voor bij de populaties die een darmresectie ondergaan.
Ook hier moet het colon in zijn anatomische positie worden teruggebracht.
Ileocolische anastomose
Hoewel een intracorporale anastomose in deze setting kan worden overwogen, moet de rol van deze benadering bij laparoscopische rechter hemicolectomie nog worden bepaald.
De auteurs geven de voorkeur aan een extracorporale anastomose, om de volgende redenen:
-
Ten eerste, het maakt palpatie van het colon en bevestiging van marges, die kunnen worden vervormd met de laparoscopische weergave; Minder ervaren chirurgen hebben grote delen van het colon weggesneden vanwege een onnauwkeurige beoordeling van de marges op het laparoscopische beeld
-
Ten derde, extracorporale anastomose vergroot niet de grootte van de incisie, die voldoende moet zijn voor monsterextractie ongeacht
De auteurs geven de voorkeur aan het scheiden van het terminale ileum net proximaal van het ligament van Treves, maar laten het colon distaal vastzitten. Het monster wordt dan via een wondbeschermer naar buiten gebracht. Er moet zeer voorzichtig te werk worden gegaan om verdraaiing van het distale ileum en het transversale colon te voorkomen. Dit punt kan niet genoeg worden benadrukt. De auteurs vermijden deze potentieel catastrofale fout door een laparoscopische grasper te plaatsen door de 5 mm suprapubische trocar en het distale ileum in de juiste oriëntatie te houden vóór de desufflatie. Deze grijper wordt dan bovendien met een penetrerende klem aan de afdekdoeken vastgeklemd. (Zie de afbeelding hieronder.)
Grasper plaatsing. De techniek voor extracorporale anastomose wordt beschreven in de video hieronder.
Ileocolische anastomose.
Een tweede grijper (één is reeds geplaatst op het distale ileum, zoals hierboven beschreven) wordt geplaatst door de 12-mm LLQ trocar en wordt gebruikt om de proximale resectiemarge vast te houden. Met de buik volgezogen, wordt de huidincisie bij de navel verlengd tot een totaal van 4,5 cm.
De auteurs buigen de incisie rond de navel om te helpen 30% van de incisie in de navelplooi te verbergen. Met de trocar als geleider wordt de fascie ingesneden. Een Army-Navy retractor wordt gebruikt om de superieure en inferieure aspecten van de huidincisie afwisselend terug te trekken, en de fascie-incisie wordt vergroot tot ongeveer 6,5 cm. Een medium wondbeschermer (bijv. Alexis; Applied Medical, CA) wordt op de plaats van de navel geplaatst en de proximale marge wordt met de grijper naar het huidoppervlak gebracht.
Op basis van palpatie wordt een geschikte distale marge gekozen, en het colon wordt gesplitst met een 75-mm gastro-intestinale anastomose (GIA) nietmachine. Het distale ileum wordt vervolgens weer door de wond gehaald, waarbij ervoor wordt gezorgd dat het niet wordt gedraaid. Een zij-aan-zij functionele end-to-end anastomose wordt uitgevoerd met een tweede 75-mm GIA nietapparaat door de twee uiteinden van de darm dichter bij elkaar te brengen en het nietapparaat langs hun vaten en door het fasciale defect te plaatsen. Dit laatste punt stelt de chirurg in staat om gebruik te maken van het fasciale defect om de anastomose uit te voeren zonder de noodzaak voor overmobilisatie van de darm tot het punt waarop deze losjes op het huidoppervlak ligt.
De anastomotische nietjeslijn wordt onderzocht op hemostase, patency, en integriteit. De enterotomie wordt gesloten met een lineair nietapparaat van 60 mm dat niet snijdt (bijv. TA). Bij het afvuren van het nietapparaat moet grote zorgvuldigheid worden betracht om alle lagen van de darm te omvatten, met name bij de kruis-stapellijn, waar de darmserosa de neiging heeft zich terug te trekken of vervormd raakt. Dit is het meest voorkomende punt van lekkage, en de nietjeslijn moet zeer zorgvuldig worden geïnspecteerd, zowel voor als na het afvuren van het nietapparaat. De auteurs overzien deze nietjeslijn niet routinematig, noch sluiten zij routinematig het mesenterisch defect.
Eindinspectie en sluiting
Op dit punt wordt de anastomose terug in de peritoneale holte gebracht en het fasciaal defect gesloten met een lopende massasluiting naar voorkeur van de chirurg. Het abdomen wordt dan opnieuw gebuffleerd. Alle gebieden van dissectie, de anastomose zelf, en de anastomotische oriëntatie worden opnieuw geëvalueerd. Irrigatie en aspiratie worden dan uitgevoerd tot het helder is. De buik wordt dan gedesufflated en de trocars verwijderd.
Over het geheel genomen is de incidentie van port-site hernia’s zeer laag. Tonouchi et al rapporteerden een incidentie van 0,65-2,8%. Hun aanbeveling is om alle poortinsnijdingen groter dan 10 mm te sluiten. Alle huidincisies worden dan gesloten met 4-0 resorbeerbare monofilament hechtdraad gevolgd door Dermabond. De patiënt wordt vervolgens gedevubeerd, overgebracht naar de postanesthesieafdeling (PACU) en gedurende 4-6 uur bewaakt.
Pearls
Het inbrengen van de eerste trocar wordt gevolgd door een grondige inspectie van de buikholte. Op basis van deze verkenning wordt besloten of de operatie laparoscopisch wordt voortgezet en wordt de ideale plaatsing van de trocar bepaald.
Indicaties voor conversie naar laparotomie in deze operatiefase zijn onder meer de volgende:
-
Uitgebreide of dichte verklevingen
-
Bewijzen van een T4 maligniteit (invasie van aangrenzende structuren)
De mesenterische vaten bevinden zich in het mesocolon en zijn vaak verborgen in het vetweefsel, wat hun identificatie bij zwaarlijvige patiënten bemoeilijkt. Om ze te vinden, is het belangrijk over goede anatomische oriëntatiepunten te beschikken. Voorbeelden van betrouwbare oriëntatiepunten zijn de virtuele lijn tussen de duodenojejunale en ileocecale kruising (wortel van het mesenterium) en de blootstelling van het inferieure aspect van het rechter en het transversale mesocolon.
Het peritoneum wordt aanvankelijk ingesneden langs of lateraal van de superieure mesenterische vaten om vroeg vasculaire controle te verkrijgen. De vaten worden cephaladaal of lateraal van het voorste oppervlak van de superieure mesenteriale vene (SMV) benaderd. Dit brengt de ileocolische vaten aan het licht, gevolgd door de rechterkolische vaten.
Preoperatieve endoscopische markering met Oost-Indische inkt van de plaats van de laesie helpt bij een snelle laparoscopische identificatie.
Sommige auteurs sluiten het mesenterische defect niet langer af. Het risico van darmobstructie als gevolg van de insluiting van een darmlus lijkt lager te zijn in het geval van een breed defect. Als het defect echter wordt gesloten, moet de sluiting perfect zijn.