Vorig jaar veroorzaakte de CDC een storm van kritiek door te verklaren dat vrouwen moeten “stoppen met het drinken van alcohol als ze zwanger proberen te worden of zwanger zouden kunnen worden”, en – omdat naar schatting 50% van de zwangerschappen in de V.S. ongepland zijn – dat iedere vrouw die alcohol drinkt anticonceptie moet gebruiken.S. ongepland zijn – zou elke vrouw die alcohol drinkt voorbehoedsmiddelen moeten gebruiken.
“De onderliggende boodschap was onmiskenbaar: Vrouwen moeten zichzelf in de eerste plaats beschouwen als een vat voor menselijk leven en beslissingen nemen over hun gezondheid en gedrag op basis van die mogelijkheid,” schreef Rebecca Ruiz op Mashable, in een typische reactie.
De (volledig begrijpelijke) verontwaardiging over de toon-dove en neerbuigende berichtgeving van de CDC heeft, helaas, de informatie over de belangrijkste vraag voor veel zwangere vrouwen overstemd: Is elke hoeveelheid alcohol tijdens de zwangerschap oké? En zijn er momenten waarop het absoluut moet worden vermeden?
We weten allemaal dat zwaar drinken en comazuipen schadelijk zijn tijdens de zwangerschap. Het foetale alcoholsyndroom, veroorzaakt door zwaar drinken tijdens de zwangerschap, treft naar schatting 2 tot 7 kinderen op 1000. Nog eens 2 tot 7% van de kinderen in de V.S. zou lijden aan mildere vormen van cognitieve stoornissen ten gevolge van blootstelling aan alcohol in de baarmoeder.
Maar hoe zit het met licht drinken, een champagnetoast of af en toe een glas wijn bij het diner? Vrouwen – zwanger, voorzwanger en anderszins – krijgen tegenstrijdig advies over de veiligheid van licht drinken.
Econoom Emily Oster zegt in haar bestseller Expecting Better dat zwangere vrouwen zich op hun gemak kunnen voelen met “1 tot 2 drankjes per week in het eerste trimester” en één drankje per dag daarna, een standpunt waar ze nog steeds achter staat.
Veel dokters staan ook achter af en toe een drankje, zoals Ruth Graham van Slate opmerkt: “Veel artsen lijken zich prima te kunnen vinden in een matige alcoholconsumptie in de late stadia van de zwangerschap. Toen ik mijn dokter vertelde dat ik een glas wijn per week dronk in mijn derde trimester, knipperde ze niet met haar ogen.”
De CDC, daarentegen, beweert dat geen enkele hoeveelheid drinken veilig is.
“Elke vorm van drinken brengt je kind in gevaar,” volgens Clark Denny, een CDC epidemioloog. “Je zou niet mogen drinken als je zwanger bent, overweegt zwanger te worden of zelfs maar zwanger zou kunnen worden.”
Andere landen, zoals het Verenigd Koninkrijk en Frankrijk, die vroeger minder strenge adviezen gaven – zwangere vrouwen zouden niet meer dan 1 à 2 glazen per week mogen drinken – zeggen nu dat geen enkele hoeveelheid drinken veilig is, en dat vrouwen die zwanger zijn of proberen zwanger te worden, zich beter helemaal kunnen onthouden.
De kern van dit debat wordt gevormd door het onderzoek zelf. Wat weten we eigenlijk over licht drinken tijdens de zwangerschap?
Laten we beginnen met alcohol en het risico op een miskraam.
- Licht drinken, het equivalent van 1-2 drankjes per week, tijdens het eerste trimester, verhoogt de kans op een miskraam in het eerste trimester met ongeveer 30%, en de kans op een vroege miskraam in het tweede trimester (tussen 13-16 weken) met ongeveer 70%, volgens een grote studie van meer dan 90.000 zwangerschappen in Denemarken. Het risico steeg naarmate de inname hoger was. Het drinken van 4 of meer drankjes per week tijdens het eerste trimester verdubbelde meer dan de kans op een miskraam. Uit een Amerikaans onderzoek bleek dat vrouwen die tijdens hun eerste trimester 2 keer per week dronken 25% kans hadden op een miskraam, vergeleken met 14% kans bij degenen die zich van alcohol onthielden. Ook in andere studies wordt een hoger risico op een miskraam gevonden bij lichte drinkers (zie hier en hier).
Betekent dit dat licht drinken vroeg in de zwangerschap een miskraam veroorzaakt? Helaas kunnen we dat niet met zekerheid zeggen. Experimentele studies bij mensen zijn onmogelijk, dus er zijn heel wat onbekenden.
Zo kunnen sommige vrouwen onderschatten hoeveel ze eigenlijk dronken tijdens de zwangerschap, zodat de schijnbare stijging van het aantal miskramen eigenlijk het gevolg zou kunnen zijn van matig tot zwaar, in plaats van licht drinken.
Vrouwen die zwaar drinken tijdens de zwangerschap roken vaak ook of hebben partners die roken, en gebruiken vaker drugs, krijgen slechtere prenatale zorg, leven in armoede en ervaren extreme chronische stress – al deze factoren kunnen het risico op een miskraam en cognitieve problemen bij hun kinderen verhogen, en al deze factoren kunnen de toxische effecten van alcohol op de foetus verergeren.
Slechte voeding en roken lijken de effecten van alcohol te verergeren. Dit is logisch, want alcohol verlaagt de hoeveelheid voeding die de foetus bereikt.
Vrouwen die tijdens hun eerste trimester alcohol drinken, kunnen minder misselijk zijn. (Ikzelf kon tijdens mijn eerste trimester niet in de buurt van alcohol komen, hoezeer ik na een lange dag van misselijkheid en het achternazitten van een peuter ook naar een drankje zou verlangen.) Hoewel ongeveer 25% van de vrouwen geen misselijkheid ervaart tijdens de zwangerschap, is de afwezigheid van misselijkheid verbonden met een verhoogd risico op een miskraam, waarschijnlijk omdat zich slecht ontwikkelende zwangerschappen minder symptomen geven.
En tenslotte kan het probleem niet ontstaan door drinken tijdens de vroege zwangerschap, maar door drinken vóór de zwangerschap.
2. Alcohol drinken kan de kansen op zwangerschap verminderen, en de kans op een miskraam verhogen, door chromosomale afwijkingen in de eicel te veroorzaken vóór de ovulatie. Aangetoond is dat alcohol de meiose, de kritieke celdeling in twee stappen in rijpende eicellen, verstoort, wat leidt tot chromosomaal abnormale eicellen. Chromosomale afwijkingen zijn de oorzaak van meer dan de helft van de miskramen in het eerste trimester. Erger nog, omdat het enkele maanden duurt voordat eicellen volledig zijn gerijpt, kan zelfs drinken in de maanden voor de bevruchting al schadelijk zijn.
Hoeveel alcohol moet je drinken om je eicellen te beschadigen? Ook hier hebben we geen goed antwoord op. De mate van schade hangt waarschijnlijk af van een heleboel andere dingen, zoals uw leeftijd, uw algemene vruchtbaarheid, uw alcoholtolerantie, hoeveel alcohol u drinkt, en wanneer u drinkt ten opzichte van kritieke fasen in de ontwikkeling van de eicel.
Het is duidelijk dat zelfs vroegere zware drinkers een chromosomaal normale en perfect gezonde zwangerschap hebben, dus het effect is niet absoluut. De toename van chromosoomafwijkingen is waarschijnlijk het meest problematisch voor paren die al vruchtbaarheidsproblemen hebben. Bij paren die IVF ondergaan, bijvoorbeeld, lijkt drinken hun kansen op zwangerschap te verminderen.
Omdat de menselijke gegevens beperkt zijn, moeten we ons wenden tot diermodellen. In een studie met apen bleek het equivalent van binge drinken (4-5 drankjes per keer) tweemaal per week het aantal chromosomaal normale eicellen te verlagen en de kans op een miskraam te verhogen.
3. Alcohol bereikt het embryo in ontwikkeling niet vóór de derde week na de bevruchting, of zwangerschapsweek 4, net nadat de meeste zwangerschapstests positief uitvallen. Met andere woorden, zelfs als u tijdens uw huwelijksreis zwanger bent geworden terwijl u meer dan een beetje aangeschoten was en de rest van de week cocktails op het strand hebt gedronken, hoeft u zich geen zorgen te maken. Die alcohol heeft je embryo niet bereikt.
En hoe zit het met de schade aan de zich ontwikkelende hersenen van de foetus? Dat is het probleem: niemand weet bij welke drempel het drinken van alcohol schadelijk wordt, en die drempel kan van persoon tot persoon verschillen, net zoals de alcoholtolerantie en de stofwisseling van persoon tot persoon verschillen.
Zwaar drinken en frequent comazuipen zijn duidelijk slecht, maar hoe zit het met dat glaasje wijn of die cocktail die je af en toe drinkt?
Emily Oster vindt de regel van niet één druppel die door de CDC en anderen wordt gepropageerd absurd, en het is gemakkelijk te begrijpen waar ze vandaan komt. Veel chemicaliën waarvan bekend is dat ze in grote hoeveelheden schadelijk zijn, zijn in kleine hoeveelheden volkomen veilig. Zoals zij het zegt:
“Als je te veel bananen eet (en dan bedoel ik heel veel bananen), kan het teveel aan kalium een echt probleem zijn, maar er is geen dokter die rondgaat en zegt: “Geen enkele hoeveelheid bananen is veilig gebleken!” Hij zou worden uitgelachen op medische congressen.”
Maar dit argument, een versie van het Paracelsus-principe-de dosis maakt het gif- hangt af van het gif in kwestie. Sommige giffen, zoals lood, zijn bij elke hoeveelheid onveilig.
We hebben niet veel informatie over de werkelijke drempel waarbij alcohol schade veroorzaakt, of wanneer de kans op schade het grootst is. Maar laten we eens kijken naar wat we wel weten.
4. In de derde week na de conceptie (de vijfde week van de zwangerschap) passeren alcohol en zijn bijproducten de placenta. Op basis van dierproeven wordt aangenomen dat de foetus hetzelfde alcoholpromillage in zijn bloed heeft als zijn moeder.
5. Alcohol is een bekend neurotoxine. Hoewel niet geheel duidelijk is hoe alcohol schade veroorzaakt, is bij dieren en bij mensen duidelijk neuronaal verlies bij zwaar of comazuipen vastgesteld. De schadelijke effecten kunnen bijzonder uitgesproken zijn in de zich ontwikkelende hersenen, vooral tijdens het eerste trimester, wanneer veel van de veranderingen in de gezichtsmorfologie bij FAS hun oorsprong lijken te vinden. Schade aan traag groeiende hersenstructuren, zoals de kleine hersenen, treedt waarschijnlijk gedurende de hele zwangerschap op.
6. Grote epidemiologische studies vinden geen aanwijzingen voor cognitieve stoornissen bij licht drinken (1-2 drankjes per week) in het tweede en derde trimester en gemiddeld minder dan een drankje per week in het eerste trimester. Dit onderzoek ligt aan de basis van Emily Oster’s bewering dat een drankje per dag in het tweede en derde trimester oké is.
Een van de grootste van deze studies is het U.K. Millennium cohort, dat een nationaal representatief staal van 11.000 kinderen gevolgd heeft, geboren tussen 2000-2002. Op de leeftijd van 3, 5 en 7 jaar hadden zowel jongens als meisjes, wiens moeders ongeveer 1-2 drinks per week dronken, betere algemene cognitieve prestaties en minder gedrags- en aandachtsproblemen dan kinderen wiens moeders zich onthielden van drinken tijdens de zwangerschap. Zwaarder drinken, daarentegen, werd geassocieerd met slechtere cognitieve prestaties en meer gedragsproblemen.
(De hogere testscores bij kinderen van lichte drinkers was bijna zeker NIET omdat alcohol hun ontwikkeling ten goede kwam, maar omdat vrouwen die licht dronken gemiddeld hoger opgeleid waren en een hogere sociaal-economische status hadden dan vrouwen die zich onthielden van alcohol. Deze verwarring van licht drinken met opleiding en sociaal-economische status is eigenlijk een groot probleem bij de interpretatie van de resultaten van deze studie. Opleiding van de ouders, inkomen en sociale klasse voorspellen allemaal betere cognitieve prestaties en minder gedragsproblemen. Dus wie zegt dat deze kinderen niet beter af zouden zijn geweest als hun moeders zich tijdens de zwangerschap van alcohol hadden onthouden?)
Andere studies hebben geen effect gevonden op testscores of geestelijke gezondheid op de leeftijd van 11 jaar bij kinderen van moeders die minder dan 1 glas per week dronken tijdens hun eerste trimester; geen toename in geestelijke gezondheid of gedragsproblemen bij kinderen van lichte drinkers op de leeftijd van 2, 5, en 8 jaar (maar een slechtere geestelijke gezondheid gezien bij matige, binge, en zware drinkers); en geen verslechtering in cognitie, leren, of aandacht bij 14-jarigen van wie de moeders gemiddeld minder dan een glas per dag dronken vroeg of laat in de zwangerschap; en geen vermindering van IQ, aandacht, of executieve functie op de leeftijd van 5 jaar bij vrouwen die tot een gemiddelde van 5 drankjes per week dronken.
Kortom, licht drinken tijdens de zwangerschap, gemiddeld minder dan één drankje per dag, en niet meer dan één drankje per keer, blijkt geen aantoonbare schade te veroorzaken.
Omdat licht drinken meer voorkomt bij hooggeschoolde vrouwen met een hoog inkomen, waarvan de voordelen eventuele subtiele beperkingen door kleine doses alcohol kunnen maskeren, moeten we deze bevindingen met een korreltje zout nemen.
7. Individuele verschillen in de snelheid waarmee alcohol en zijn bijproducten worden gemetaboliseerd. Deze verschillen beïnvloeden waarschijnlijk de drempel waarbij alcohol schadelijk is voor de foetus. Zelfs onder degenen die zwaar drinken tijdens de zwangerschap, zal slechts ongeveer 5% bevallen van een baby met foetaal alcoholsyndroom.
Een recent onderzoek naar het IQ op 8-jarige leeftijd leverde soortgelijke resultaten op bij matige drinkers. Bij langzame alcoholmetaboliseerders was er een verband tussen matig drinken (1-6 drinks/week) en een lager IQ. Er werd geen verband gevonden bij snelle metaboliseerders, of bij slechte metaboliseerders die zich onthielden van alcohol.
De kern van de zaak
Meer dan 2 drinks per week drinken in het eerste trimester blijkt het risico op een miskraam aanzienlijk te verhogen. Dat gezegd hebbende, weten we niet of alcohol een miskraam veroorzaakt. Misselijkheid, of andere problemen die vaak samengaan met drinken, zoals roken, kunnen bijdragen tot dit effect.
Alcohol dat een miskraam veroorzaakt, is echter biologisch aannemelijk. Alcohol kan chromosoomafwijkingen in de eicel veroorzaken vóór de bevruchting. Dit gebeurt niet altijd. We weten allemaal dat alcoholgebruik vóór de conceptie kan leiden tot volkomen gezonde zwangerschappen. Toch kunnen paren die moeite hebben om zwanger te worden, hun kansen vergroten door zich van alcohol te onthouden.
Hoe zit het met de cognitieve vaardigheden en de emotionele en mentale gezondheid van de kinderen? Hier is niet aangetoond dat zeer licht drinken, gemiddeld minder dan een drankje per week, schadelijk is. En veel studies vinden geen schadelijke effecten van 1-2 drankjes per week.
Echter, vrouwen verschillen aanzienlijk in hun vermogen om alcohol te metaboliseren, gebaseerd op hun lichaamsgrootte, levergrootte, en genetica. Andere factoren, zoals of je met voedsel drinkt en hoe snel je drinkt (geen tequila shots, alsjeblieft!), zijn ook van invloed op de hoeveelheid alcohol die de foetus bereikt. Dit maakt het onmogelijk een “veilige” drempel vast te stellen.
Gezien deze variabiliteit, is dit mijn persoonlijke mening: het lijkt verstandig alcohol grotendeels te vermijden tijdens de zwangerschap, vooral in het eerste trimester. Af en toe een glaasje wijn drinken bij het eten is waarschijnlijk prima, maar persoonlijk zie ik geen voordeel in het verleggen van de grenzen.
Terzelfdertijd hebben vrouwen die hier en daar een glaasje wijn drinken geen reden tot ongerustheid. De draconische houding van de CDC, geen druppel, is waarschijnlijk gebaseerd op een slippery slope argument. Ze zijn bang dat als ze zeggen dat af en toe een glas wijn of bier prima is, vrouwen hun aanbeveling zullen lezen als een vrijbrief om te veel te drinken.
Aan de andere kant voelt Emily Osters advies om “maximaal 1 drankje per dag te drinken in het tweede en derde trimester, en 1 tot 2 drankjes per week in het eerste trimester” te riskant voor mijn bloed. De meeste studies definiëren licht drinken als 1-2 drinks per week, veel lager dan Osters aanbevolen maximum voor het tweede en derde trimester.
Op het einde van de dag zal elke vrouw de risico’s en voordelen van licht drinken een beetje anders afwegen. Een redelijke vrouw kan het beschikbare bewijs zien en zich comfortabel voelen met 1 tot 2 drankjes per week; een andere redelijke vrouw kan het beschikbare bewijs zien en besluiten zich helemaal te onthouden.
Nieuwsgierig over drinken na de zwangerschap? Bekijk mijn bericht over drinken tijdens de borstvoeding.