Longabces

Tabel I.

Neoplasma	Primaire long – ~80% van de gevallen SCCA. Kleincellige long-CCA caviteert niet.Lymfoom – multipele laesies, predominantie bovenste kwab.Metastatische CA – vooral SCCA in hoofd en nek.
Vasculitis	Wegener’s – enkele of multipele laesies, cANCA aanwezig in >90%.Reumatoïde artritis – meervoudig, lagere kwabben, systemische ziekte duidelijk, kan samengaan met maligniteit.
Pulmonaal infarct	~15% van PE’s infarct; cavitatie komt voor in ~5% van de infarcten. Bacteriële superinfectie zeldzaam.
Structurele longafwijkingen met lucht-vochtgehalte-blebs, cysteuze bronchiectase, pulmonale sequestratie, bullae	worden meestal onderscheiden door CT
Sarcoïd	meervoudig in ~90%, mediane diameter 2 cm

Hematogene verspreiding van stafylokokkeninfecties als gevolg van aandoeningen zoals septische flebitis of tricuspidalisklep-endocarditis bij gebruikers van injectiedrugs kan leiden tot septische embolisatie op meerdere plaatsen, met een voorkeur voor de longen.

Oropharyngeale infectie die septische tromboflebitis in de interne halsader veroorzaakt en Fusobacterium necrophorum bacteriëmie veroorzaakt multifocale septische longinfarcten (syndroom van Lemierre). De progressie naar open cavitatie wordt nu minder vaak gezien dan in het pre-antibiotica tijdperk.

De erkenning dat chronisch zieke patiënten met een uitgebreide blootstelling aan het gezondheidszorgsysteem orale kolonisatie ontwikkelen met aerobe gram-negatieve staven en Staphylococcus aureus is goed gedocumenteerd en weerspiegeld in de behandelingsrichtlijnen voor gezondheidszorg geassocieerde pneumonie. Virulente pathogenen zoals Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae en Staphylococcus aureus kunnen cavitaire pneumonie veroorzaken, en in ernstige gevallen longgangreen.

Patiënten met celgemedieerde immuundefecten zijn vatbaar voor infectie met schimmels en intracellulaire bacteriële pathogenen. Granulocytopenische patiënten zijn vatbaarder voor infectie met aerobe gramnegatieve staven en Staphylococcus aureus.

De kans op opportunistische infecties neemt toe met de intensiteit van endogene of exogene immuunsuppressie. Veel opportunistische pathogenen veroorzaken ook infecties bij immunocompetente volwassenen; omgekeerd kunnen conventionele pathogenen ernstiger of ongebruikelijker ziekteverschijnselen veroorzaken bij patiënten met een veranderde immuniteit.

Nocardia asteroides is een aërobe grampositieve actinomycet met een voorkeur voor long-, CZS-, en cutane betrokkenheid. Een derde van de gevallen van nocardiose komt voor bij immuungecompromitteerde patiënten. Ongeveer 40% van de gevallen van nocardiose blijft beperkt tot de longen.

Rhodococcus equi is een grampositieve zuurvaste coccobacillus die in verband is gebracht met de HIV-epidemie (humaan immunodeficiëntievirus). Het veroorzaakt geïsoleerde pulmonale betrokkenheid in ~80% van de gevallen. Cavitaire ziekte wordt vaker gezien bij Rhodococcus dan bij mycobacteriële of nocardia-infecties bij HIV-geïnfecteerde patiënten.

Invasieve pulmonale aspergillose is het vaakst beschreven bij zwaar immunosuppressieve populaties, zoals ontvangers van hematopoëtische of vaste orgaantransplantaties. Invasieve ziekte is echter goed beschreven bij chronisch obstructieve longziekte (COPD) patiënten op hoge doses of langdurige kuren van corticosteroïden.

Reactivering tuberculose die leidt tot cavitatie komt voor bij oudere patiënten als gevolg van afnemende immunologische surveillance. Immunosuppressieve toestanden zoals HIV-infectie, post-transplantatie, tumor necrose factor (TNF)-alfa therapie, silicose, dialyse, en hoofd-halskanker worden geassocieerd met het hoogste risico op reactivatieziekte bij patiënten met latente tuberculose-infectie (LTBI).

De niet-tuberculeuze mycobacteriën Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) en M. kansasii veroorzaken ook cavitaire longaandoeningen. De ziekte presenteert zich klassiek met langzaam progressieve cavitaire ziekte bij oudere mannen met onderliggende COPD. Cavitaire ziekte wordt minder vaak gezien bij HIV-geïnfecteerde patiënten.

Histoplasma capsulatum is endemisch in de valleien van de St. Lawrence-, Ohio- en Mississippi-rivier. Onderliggende COPD predisponeert voor chronische pulmonale histoplasmose, waarbij de ontstekingsreactie van de gastheer een chronisch fibroseproces in gang zet. De holtevorming in de bovenste kwab lijkt sterk op tuberculose; dubbele infectie of coëxisterende longkanker zijn goed beschreven.

Coccidioides immitis is endemisch in het zuidwesten van de Verenigde Staten. Holtevorming is een laat gevolg van primaire infectie. Patiënten kunnen dunwandige holten ontwikkelen, meestal perifeer en solitair, en vaak asymptomatisch. Bij chronische fibrocavitaire ziekte, die vaker voorkomt bij diabetespatiënten, treden echter progressieve systemische symptomen op, infiltraten met dikwandige cavitatie en vaak hilarische adenopathie.

Lagere schimmelpathogenen die in verband worden gebracht met cavitaire longziekte zijn onder meer blastomycose, cryptokokkose en sporotrichose. Cavitaire ziekte veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci is goed beschreven bij HIV-geïnfecteerde patiënten en kenmerkt zich typisch door dunwandige laesies.

Microaerofiele streptokokken (Streptococcus anginosus groep, voorheen S. milleri) zijn een subgroep van viridans streptokokken met een unieke neiging tot het veroorzaken van abcesvorming. Er zijn monomicrobiële longabcessen beschreven. In bacteriëmische gevallen moet metastatische infectie worden overwogen.

Type 3 Streptococcus pneumoniae is gerapporteerd als enige verwekker van abcessen, maar de rol ervan is onduidelijk omdat naastliggende anaerobe infectie daartoe kan hebben bijgedragen.

Actinomyces israelii is een anaerobe actinomycet die het vaakst in verband wordt gebracht met cervicofaciale en abdominale infecties. Geïsoleerde thoracale actinomycose is ongebruikelijk, maar is berucht om de gelijkenis met longkanker.

Andere bacteriën die zijn gemeld als verwekkers in longabcessen zijn onder meer Pasturella multocida, Haemophilus influenzae, Legionella, en Burkholderia cepacia.

Burkholderia pseudomallei, een gramnegatieve intracellulaire bacteriële ziekteverwekker, is de oorzaak van melioidosis. Deze omgevingssaprofyt, endemisch in Zuidoost-Azië en de noordelijke regio van Australië, wordt overgedragen door inoculatie en vertoont uiteenlopende klinische verschijnselen, waaronder longabces. De incubatieperiode varieert sterk van dagen tot jaren.

Klebsiella pneumoniae infectie is gemeld als een pathogeen voor long- en leverabcessen in Taiwan. De gepubliceerde ervaring is beperkt en de werkelijke prevalentie van Klebsiella en zijn rol als enige verwekker van longabces is onvolledig gedefinieerd.

Entamoeba histolytica longabcessen zijn meestal het gevolg van uitbreiding van een leverabces naar de long en worden daarom meestal gezien in de rechter onderste of middelste kwab.

Paragonimus westerman is een longworm die endemisch is voor Azië. De infectie wordt opgelopen door het eten van onvoldoende gekookte zoetwaterschelpdieren. Late infectie kan gepaard gaan met perifere longholten, zelden met luchtvochtigheid, als gevolg van ontstekingsveranderingen in de longen rond volwassen flukes. De laesies zijn meestal klein, perifeer en in de lagere longgebieden te vinden.

Echinococcus granulosa, de hondenlintworm, het etiologisch agens van cystische echinokokkenziekte, is wijd verspreid over de hele wereld en produceert klassiek een dunwandige cyste op CT die een halvemaanvormig teken kan vertonen. Bij ~20% van de patiënten is ook de lever betrokken.

Lichamelijk onderzoek kan de diagnose anaeroob longabces ondersteunen. Geassocieerde bevindingen zijn koorts, slecht gebit met gingivitis, digitale knobbels, en bedorven sputum bij ~50% van de patiënten. Afwijkingen in het longonderzoek zijn onder andere amforische ademgeluiden en tekenen van consolidatie of effusie.

Laboratoriumonderzoek is gericht op het vaststellen van een microbiologische diagnose, vooral in gevallen die niet duidelijk overeenkomen met een primair longabces.

Bloedkweken zijn routinematig steriel bij anaerobe longinfectie. Routine sputumkweken zijn van beperkt nut bij primair longabces omdat ze routinematig besmet zijn met aerobe flora van de bovenste luchtwegen. Een bedorven geur van sputum is kenmerkend voor een anaerobe infectie. Sputumkweken moeten worden verkregen wanneer gezondheidszorg-gerelateerde pathogenen worden vermoed of in een post-influenza setting wanneer Staphylococcus aureus superinfectie een zorg is.

Bloedkweken kunnen positief zijn bij het syndroom van Lemierre voor Fusobacterium necrophorum en bij endovasculaire infecties voor Staphylococcus aureus.

Tuberculose moet altijd worden uitgesloten in elk atypisch geval van longabces. Alle patiënten moeten in respiratoire isolatie worden geplaatst en sputum voor een zuurvaste uitstrijk en kweek worden verkregen.

Bloedonderzoek op galactomannan, een bestanddeel van de Aspergillus-celwand, moet worden verkregen als invasieve aspergillose een punt van zorg is. Indien beschikbaar kan ook worden getest op bèta-glucaan (Fungitell), een schimmelcelwandbestanddeel dat nuttig is bij de diagnose van aspergillose en Pneumocystis. Antilichaam- en antigeentests voor histoplasmose en coccidioidomycose zijn beschikbaar en moeten in verdachte gevallen worden opgestuurd; antigeentests voor cryptokokken zijn ook beschikbaar. Laboratoriumvertragingstijden verhinderen dat deze tests informatie geven over de initiële besluitvorming in atypische gevallen, maar de resultaten kunnen nuttig zijn in het geval van een desultorische klinische respons.

Antinucleaire cytoplasmatische antilichamen moeten worden opgestuurd als vasculitis een overweging is. Zoals opgemerkt, komt cavitaire reumatoïde ziekte over het algemeen voor in de setting van klinisch zichtbare ziekte. Cavitatie van een longinfarct is een ongebruikelijke eerste presentatie voor trombo-embolische ziekte; D-dimeerverhogingen worden verwacht bij systemische ontstekingsziekten en zijn niet nuttig.

Longabces is over het algemeen een radiografische diagnose. De typische locatie voor een longabces is in een longsegment waar de zwaartekracht het opgezogen materiaal afvoert, d.w.z. het apicale segment van de rechter onderkwab of het posterieure segment van de rechter bovenkwab. De meeste aspiraties doen zich voor bij liggende of op de rug liggende patiënten. De rechterlong geniet de voorkeur wegens de grotere omvang en de minder acute angulatie van de rechterhoofdbronchus. Primaire longabcessen zijn meestal unilateraal. Een ongebruikelijke (d.w.z. anterieure) lokalisatie van het abces doet vrezen voor een onderliggend neoplasma.

Als op de thoraxfoto een abces wordt ontdekt, kan met behulp van computertomografie (CT) van de borstkas beter worden beoordeeld of er een onderliggende endobronchiale laesie is, of er sprake is van hilarische adenopathie, wat niet gebruikelijk is bij een primair longabces, en of er onderliggende parenchymale longaandoeningen of kleine abcessen zijn. CT op de borst helpt ook om perifeer longabces te onderscheiden van empyema met een lucht-vloeistofniveau dat wijst op bronchopleurale fistel. Bovendien kan de CT CT borstkas onvermoede longabcessen opsporen bij patiënten met niet-oplossende pneumonieën.

Bij de eerste behandeling moet worden bepaald of een cavitaire longlaesie waarschijnlijk een primair longabces vertegenwoordigt. Als de klinische presentatie deze diagnose ondersteunt, wordt een therapie gestart die werkzaam is tegen orale anaeroben. Vaak geïsoleerde ziekteverwekkers zijn peptostreptokokken, Prevotella spp, niet-fragilis Bacteroides, en Fusobacteria spp. Parenteraal clindamycine heeft penicilline verdrongen als de standaard van zorg, omdat verschillende orale anaeroben (Fusobacterium, Prevotella sp, niet-fragilis Bacteroides sp) nu penicillinase produceren.

Er bestaan weinig klinische gegevens over andere regimes, maar op basis van de in-vitro gevoeligheid van de gebruikelijke ziekteverwekkers kan een aantal andere regimes worden gebruikt. Hiertoe behoren gecombineerde beta-lactamaseremmers (bv. ampicilline-sulbactam, amoxicilline-clavulanaat, piperacilline-tazobactam), carbapenems, cefalosporines van de tweede generatie (bv. cefoxitine, cefotetan) en quinolonen met goede anaerobe activiteit (bv. moxifloxacine). Er is bezorgdheid geuit dat de anti-tuberculose activiteit van nieuwere quinolonen kan leiden tot gedeeltelijke respons en diagnostische vertragingen. Aangezien deze kwestie nog niet is opgelost, kan het de voorkeur verdienen een ander medicijnregime te kiezen als tuberculose een serieuze overweging is.

Metronidazol als monotherapie wordt niet aanbevolen voor primair longabces omdat het wordt geassocieerd met een 50%-faalkans vanwege de slechte activiteit tegen peptostreptokokken; het is echter effectief gebruikt in combinatie met penicilline. Tetracyclines hebben variabele anaërobe activiteit en slechte penetratie door het abcesmembraan, en worden niet aanbevolen.

Als gezondheidszorg-geassocieerde pathogenen waarschijnlijk zijn, moet worden begonnen met de behandeling van gram-negatieve en Staphylococcus aureus.

Patiënten moeten 4-6 weken worden behandeld, waarbij moet worden gezorgd voor duurzame vermindering van koorts, oplossing van bedompt sputum, en verbetering van de radiografische bevindingen.

Initiële behandeling moet bestaan uit:

• Zorg voor hemodynamische stabiliteit en adequate zuurstoftoediening;

• Start antibiotica;

• Als tuberculose wordt overwogen, start dan isolatie van de luchtwegen en sputumverzameling;

• Als de patiënt alcoholist is, thiaminesuppletie en ontwenningsprotocol.

Early bronchoscopie moet worden overwogen bij patiënten met een secundair longabces als CT een neoplasma suggereert. Bronchoscopie kan ook worden uitgevoerd om een specimen voor microbiologisch onderzoek te verkrijgen als sputumkweken niet diagnostisch zijn, met name als ongebruikelijke bacteriële, mycobacteriële, fungale of andere opportunistische pathogenen worden vermoed.

Medische behandeling faalt in 10-15% van de gevallen. In dergelijke gevallen is het verstandig vroegtijdig de juiste consultatiediensten in te schakelen. Klinische factoren die in verband worden gebracht met het falen van de behandeling zijn:

• Abscessen >6 centimeter (cm);

• Erge hemoptoë (zeldzaam);

• Resistente flora, bijv, Pseudomonas;

• Aanwezigheid van een obstructief neoplasma.

Behandeling van maligne post-obstructieve abcessen vereist vaak een multidisciplinaire aanpak, inclusief consulten van de medische oncologie, radiotherapie-oncologie en thoraxchirurgie. Bronchoscopische lavage en drainage van abcessen wordt niet aanbevolen vanwege de kans op pusverspilling in grote volumes naar andere longsegmenten met als gevolg acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) of mechanische asfyxiatie.

Er is weinig gepubliceerde ervaring met CT-geleide percutane drainage van grote of slecht reagerende pyogene abcessen. Endoscopische plaatsing van een varkensstaartkatheter voor drainage onder bronchoscopische visualisatie is ook gerapporteerd. Expertise in deze potentiële behandelingsmodaliteiten is instellingsspecifiek. Voor patiënten bij wie medische therapie niet aanslaat en bij wie minder invasieve behandelmethoden niet beschikbaar zijn, moeten chirurgische opties worden overwogen. Deze omvatten thoraxdrainage, chirurgische resectie via lobectomie (centrale of grote abcessen) of thoracoscopie met video-ondersteuning.

Als thoraxdrainage wordt uitgevoerd, wordt deze gewoonlijk 10-14 dagen voortgezet. Mogelijke complicaties zijn empyema, bronchopleurale fistels en bloedingen.

Indicaties voor chirurgische resectie zijn onder meer hemoptoë, langdurige sepsis, bronchopleurale fistel, abcesruptuur met empyemavorming, falen van medische therapie (d.w.z, 4-6 weken antibiotica), holte groter dan 6 cm, en verdenking op maligniteit.

De patiënt moet dagelijks worden gecontroleerd op koortsontwikkeling, oxygenatie, en eventuele afwijkingen van het longonderzoek. Let op tekenen van alcoholontwenning en bijwerkingen van antibiotica (bijv. huiduitslag, diarree, koorts).

Laboratoriumonderzoek moet periodiek een volledig bloedbeeld (CBC) omvatten, om te beoordelen of infectiegerelateerde leukocytose en anemie zijn opgelost. De frequentie van de controles wordt bepaald door de klinische ontwikkeling van de patiënt. Aanvankelijk kan dagelijkse controle noodzakelijk zijn.

De nier- en leverfunctie moeten op baseline worden beoordeeld in afwachting van langdurige antibioticatherapie voor het geval er later symptomen of tekenen van toxiciteit van het geneesmiddel optreden. De nierfunctie kan ook worden gebruikt om de dosering aan te passen van middelen die door de nieren worden uitgescheiden.

Initiële verbetering van de symptomen van de patiënt en de koorts moet in de eerste 2-3 dagen van de behandeling optreden, met defervescence in 7-10 dagen. Als er na 10-14 dagen geen duidelijke verbetering optreedt, is verdere evaluatie noodzakelijk. Naast de eerder genoemde ongunstige prognostische kenmerken zijn de volgende diagnostische overwegingen van belang:

• Drugkoorts, vooral als het klinische beeld en de koortscurve niet overeenkomen;

• onjuiste microbiologische diagnose;

• Niet-infectieuze etiologie van cavitaire longaandoening of superinfectie van niet-infectieuze aandoening.

In dergelijke gevallen kunnen de resultaten van serologisch onderzoek naar ongebruikelijke pathogenen (bijv, endemische mycosen bij patiënten met een reisgeschiedenis) worden beoordeeld en moet de epidemiologische voorgeschiedenis worden onderzocht op aanwijzingen voor een ongebruikelijke infectieuze blootstelling. Diagnostische bronchoscopie voor biopsie, kweek (schimmel, mycobacterieel, bacterieel), en uitsluiting van radiografisch-culturele kanker of occluderend vreemd lichaam moet worden uitgevoerd bij patiënten die slecht reageren.

De optimale frequentie van seriële beeldvorming van de borst bij patiënten die gunstig vooruitgaan, is niet vastgesteld. Een aanvankelijke verslechtering van de beeldvorming van de borstkas tijdens de eerste week van de therapie wordt beschreven. Herhaalde beeldvorming in het ziekenhuis wordt in het algemeen voorbehouden aan patiënten bij wie de klinische respons onzeker of slecht is.

Wekelijks moet de CBC worden gecontroleerd om de respons op de therapie te beoordelen en te controleren op toxiciteit van het geneesmiddel. Wekelijkse nierfunctietests zijn verstandig bij patiënten met onderliggende nierinsufficiëntie. Röntgenfoto’s van de borst moeten wekelijks tot tweewekelijks worden gemaakt zolang de patiënt onder behandeling is. Zoals gezegd zijn er geen strikte richtlijnen voor de totale duur van de behandeling. Veel deskundigen behandelen tot radiografische resolutie of stabiele kleine resterende littekenvorming. Abcesholten en omringende infiltraten hebben vaak weken tot maanden nodig om te verdwijnen, meestal met vertraging ten opzichte van klinische verbetering.

Patiënten die parenterale therapie krijgen voor de duur van de behandeling zullen een perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) moeten plaatsen. Plaatsing in een verpleeginrichting kan nodig zijn als er logistieke problemen zijn in verband met de complexiteit van de behandeling of als de patiënt fysische en ergotherapie nodig heeft in verband met verzwakking.

Patiënten met primaire longabcessen die goed reageren op de initiële therapie, kunnen worden overgezet op orale therapie met clindamycine, amoxicilline-clavulaanzuur, of moxifloxacine om de therapie te voltooien. Therapieregimes voor ziekenhuisgeassocieerde en opportunistische pathogenen vereisen individualisering.

Primaire longabcessen hebben een gunstige prognose; ongeveer 90% van de behandelde patiënten geneest. Onderliggende veranderde immuniteit, neoplastische bronchiale obstructie, en ziekenhuisgeassocieerde infectie geven een veel slechtere prognose met fatale afloop bij 2/3 of meer van de gerapporteerde patiënten.

Kuhajda, I, Zarogoulidis, K, Tsirgogianni, K, Tsavlis, D, Kioumis, C, Tsakiridis, K, Mpakas, A, Zarogoulidis, P, Zissimopoulos, A, Baloukas, D, Kuhajda, D. “Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options”. Ann Transl Med. vol. 3. 2015. pp. 183

Wali, SO. “Een update over de drainage van pyogene longabcessen”. Ann Thorac Med. vol. 7. 2012. pp. 3-7.

Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. “Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27-72.