De ziekte van Lyme is de meest voorkomende door vectoren overgebrachte ziekte in Noord-Amerika en Europa. De ziekte wordt veroorzaakt door de gramnegatieve spirocheetbacterie Borrelia spp., die wordt overgebracht door de Ixodes spp. teek. In Canada is het aantal gerapporteerde gevallen van de ziekte van Lyme dramatisch gestegen van 144 in 2009 tot 1487 in 2018. Het grootste deel van deze stijging deed zich voor in Oost-Canada: 88% van de gemelde gevallen in 2018 was afkomstig uit Ontario, Quebec en Nova Scotia. In BC is de trend omgekeerd: het aantal gemelde gevallen daalde van een piek van 40 (0,8 per 100 000) in 2016 tot 9 (0,2 per 100 000) in 2018. Niettemin suggereert risicomodellering dat de totale incidentie van de ziekte van Lyme in Canada kan blijven toenemen naarmate migratiepatronen van vogels die Ixodes scapularis dragen worden beïnvloed door de klimaatverandering, wat kan leiden tot verdere verspreiding van I. scapularis naar het zuidoosten van Canada. Aangezien de incidentie van de ziekte van Lyme in Canada over het algemeen is toegenomen en de ziekte en haar complicaties moeilijk te diagnosticeren kunnen zijn, is het belangrijk dat clinici op de hoogte zijn van de klinische manifestaties van de ziekte.
De progressie van de ziekte van Lyme verloopt in drie stadia:
Stadium 1: Na de tekenbeet is er een incubatietijd van 3 tot 32 dagen. Dan, in 40% tot 80% van de gevallen, manifesteert zich een plaatselijke huidinfectie, bekend als erythema migrans (EM), op de plaats van de beet. EM verschijnt meestal als een rode ringvormige huidlaesie met een centrale opheldering, en kan gepaard gaan met een aspecifiek infectieus syndroom van koorts, malaise, lymfadenopathie, myalgie en hoofdpijn.
Stadium 2: Vroege gedissemineerde infectie treedt op enkele weken na het begin van de ziekte van Lyme en kan Lyme carditis, Lyme artritis en Lyme neuroborreliose betrokkenheid omvatten.
Stadium 3: Persisterende infectie duurt ten minste 6 maanden en kan chronische Lyme-artritis en neuroborreliose omvatten.
Dit artikel richt zich op Lyme-carditis omdat deze in eerste instantie vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd en veel patiënten melden dat ze meerdere keren medische hulp zoeken voordat het wordt vermoed. Een verkeerde diagnose kan leiden tot onnodige implantatie van permanente pacemakers bij verder jonge en gezonde mensen, wat op zijn beurt kan leiden tot een leven lang van pulsgenerator wisselen en risico’s op complicaties zoals infectie en het losraken van de elektroden.
Lyme carditis pathofysiologie
Lyme carditis wordt verondersteld te ontstaan als gevolg van directe myocardiale invasie door Borrelia spp. gevolgd door een overdreven macrofagische en lymfocytaire ontstekingsreactie binnen het hartweefsel. Borrelia spp. blijken een tropisme voor hartweefsels te hebben, waarbij vaak de atrioventriculaire (AV) knoop betrokken is, zoals blijkt uit autopsiebevindingen. De ernst van de geleidingsstoornissen is gecorreleerd met zowel het aantal spirocheten dat in het hartweefsel aanwezig is als de mate van myocardiale ontsteking. Meestal is echter slechts een klein aantal spirocheten in het hartweefsel aanwezig, maar is er sprake van uitgebreide lymfocytaire infiltratie, hetgeen suggereert dat de ontstekingsreactie bij Lyme-carditis overdreven is en waarschijnlijk een belangrijke rol speelt in de pathofysiologie van Lyme-carditis. Bovendien zijn er aanwijzingen dat er kruisreactiviteit is tussen anti-Borrelia antilichamen en hartweefsel; auto-immuniteit kan dus een rol spelen bij deze overdreven ontstekingsreactie.
Lyme carditis manifestatie
Vergeleken met de cutane, artritis- en neurologische manifestaties van de ziekte van Lyme, is Lyme carditis een relatief zeldzame manifestatie, met een gerapporteerde prevalentie van 1,5% tot 10,0% in de Verenigde Staten en 0,3% tot 4,0% in Europa onder volwassen patiënten met onbehandelde ziekte van Lyme. Lyme carditis kan moeilijk te diagnosticeren zijn door zijn zeldzaamheid en aspecifieke presentatie. De tekenen van Lyme-carditis zijn aspecifieke cardiale symptomen, waaronder syncope, presyncope, dyspneu, palpitaties en pijn op de borst. De meest voorkomende elektrocardiografische (ECG) manifestatie van Lyme-carditis is een fluctuerend atrioventriculair blok (AVB), dat in 90% van de gevallen van Lyme-carditis optreedt, waarbij in 67% van die gevallen sprake is van een derde- of tweedegraads AVB. De AVB kan snel fluctueren van eerstegraads AVB naar tweedegraads en derdegraads AVB gedurende minuten, uren of dagen. Derdegraads AVB kan fataal zijn als het niet behandeld wordt. Daarom moeten alle patiënten met Lyme carditis strikt op het hart worden gecontroleerd.
Lyme carditis manifesteert zich in een vroege gedissemineerde ziekte van Lyme (stadium 2), meestal binnen 1 tot 2 maanden na het begin van de symptomen van de ziekte van Lyme. De aanwezigheid van aspecifieke griepachtige symptomen en EM 1 tot 2 maanden voor het begin van aspecifieke cardiale symptomen moet clinici ertoe aanzetten Lyme carditis in hun differentiële diagnose te overwegen. Dit geldt vooral als de patiënt jong is, geen voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten heeft, en recentelijk naar een endemisch gebied is gereisd. Endemische gebieden in BC omvatten Vancouver Island, de kust van het vasteland tegenover Vancouver Island, het zuidelijke vasteland, en de rivierdalen in het zuiden van BC. Endemische gebieden in Noord-Amerika en Europa worden getoond in de figuren 2 tot 4. Ook de geschiedenis van een tekenbeet, vooral uit een endemisch gebied voor de ziekte van Lyme, die 1 tot 2 maanden voor het begin van de cardiale symptomen plaatsvond, kan het spreekwoordelijke “rokende pistool” zijn dat sterk wijst op de diagnose van Lyme carditis. Veel patiënten herinneren zich echter niet gebeten te zijn, dus de afwezigheid van een tekenbeet in de anamnese sluit de diagnose Lyme carditis niet uit.
Lyme carditis kan zich ook presenteren met andere geleidingsafwijkingen, zoals sinusbradycardie, sinusknoopziekte, intra-atriaal blok, atriumfibrilleren, supraventriculaire tachycardie, bundeltakblok, ventriculaire tachycardie, ventriculair fibrilleren en asystole. Bovendien kan Lyme carditis zich presenteren als myopericarditis, myocarditis, pericarditis, en zelden, endocarditis of pancarditis. Acute myopericarditis door Lyme komt voor in 10% van de gevallen van carditis door Lyme. Dit kan leiden tot een verminderde linker ventrikelfunctie, cardiomegalie en klinische tekenen van congestief hartfalen, hoewel deze allemaal omkeerbaar zijn met de juiste behandeling. Lyme myopericarditis kan acuut coronair syndroom imiteren, met ST-depressie of -stijging, T-golfinversie en verhoogde cardiale enzymen. Transthoracale echocardiografie kan helpen onderscheid te maken tussen myopericarditis van Lyme en acuut coronair syndroom, aangezien myopericarditis van Lyme diffuse myocardiale hypokinesis kan vertonen, terwijl acuut coronair syndroom regionale wandbewegingsafwijkingen zou vertonen. Hartspinresonantiebeeldvorming of gallium-67-scintigrafie kunnen worden gebruikt voor niet-invasieve diagnose en monitoring van myocarditis. Lyme-pericarditis, die vaker voorkomt in Europa (23% van de gevallen van Lyme-carditis) dan in de Verenigde Staten (2% tot 5% van de gevallen van Lyme-carditis), presenteert zich met tekenen en symptomen van pericarditis en kan complicaties van pericarditis omvatten, zoals pericardiale effusie en cardiale tamponade. Zowel Lyme-endocarditis als pancarditis zijn zeer zeldzaam, dus worden ze in dit artikel niet besproken.
Lyme carditis en erythema migrans
De ziekte van Lyme en Lyme carditis worden vaak verkeerd gediagnosticeerd vanwege hun zeldzaamheid en variabele presentatie. Patiënten melden dat zij vele malen medische hulp zoeken voordat de juiste diagnose wordt gesteld. Bij de gelokaliseerde ziekte van Lyme (stadium 1) ontwikkelt slechts 40% tot 80% van de patiënten EM. Het is belangrijk op te merken dat EM meestal binnen 7 tot 14 dagen na de tekenbeet optreedt, en moet worden onderscheiden van de aanvankelijke erythemateuze of blaarvorming veroorzakende allergische huidreactie op de plaats van de beet. Zo zal EM de eerste dagen na het verschijnen ervan blijven toenemen, terwijl een insectenbeetreactie in omvang zal afnemen. Bovendien manifesteert de EM-laesie zich niet altijd als de typische ringvormige laesie met een centrale opheldering. Het kan zich ook manifesteren als een erythemateuze laesie zonder een centrale open plek, of met meerdere ringen eromheen, of met een centrale poreuze zone. In een observationele cohortstudie van 118 gevallen werden centrale openingen slechts in 9% van de gevallen gezien; homogene laesies en centraal erytheem werden waargenomen bij respectievelijk 59% en 32% van de patiënten. Dit kan de herkenning van EM, en bij uitbreiding de diagnose van de ziekte van Lyme, bemoeilijken. Als zodanig worden de cutane manifestaties van de ziekte van Lyme soms verkeerd gediagnosticeerd als meer gewone dermatologische ziekten.
Lyme carditis kan ook moeilijk te diagnosticeren zijn omdat de voorafgaande geschiedenis van griepachtige symptomen, EM, en reizen meestal 1 tot 2 maanden voor de hartpresentatie plaatsvindt; daarom vragen clinici misschien niet naar de voorafgaande ziekte, en patiënten geven deze informatie misschien niet vrijwillig omdat het irrelevant kan lijken. Bovendien kan de EM-laesie onopgemerkt blijven of al verdwenen zijn tegen de tijd dat de cardiale symptomen verschijnen. In een overzicht van patiënten met Lyme carditis en derdegraads AVB had 40% van de patiënten geen EM en was syncope het enige aanwezige symptoom. Daarom, hoewel de aanwezigheid van EM een zeer nuttige diagnostische indicator is om Lyme carditis te suggereren, sluit de afwezigheid van EM Lyme carditis niet uit.
Diagnose van Lyme carditis
De diagnose Lyme carditis wordt bevestigd via Lyme serologie . Om te helpen bij de klinische diagnose en empirische behandeling van Lyme-carditis hebben Besant en collega’s een zeer gevoelige (93%) risicostratificatiescore ontwikkeld en gevalideerd, de zogenaamde suspicious index in Lyme carditis (SILC)-score , die de pretestwaarschijnlijkheid beoordeelt dat de nieuw ontstane AVB van een patiënt door Lyme-carditis wordt veroorzaakt. De variabelen van de SILC-score kunnen worden geassocieerd met de mnemonic CO-STAR: constitutionele symptomen, buitenactiviteit/endemisch gebied, geslacht = man, tekenbeet, leeftijd < 50 jaar, en huiduitslag (EM). Patiënten met een hooggradige AVB en een SILC score > 2 hebben een intermediaire of hoge pretest waarschijnlijkheid van Lyme carditis; daarom moeten zij getest worden op Lyme serologie en beginnen met een empirische antibiotische behandeling voor Lyme carditis in afwachting van de serologie resultaten. Patiënten met een hooggradige AVB en een SILC-score ≤ 2 hebben een lage pretestkans op Lyme-carditis; daarom moeten zij de standaardbehandeling voor hooggradige AVB ondergaan en geen empirische antibiotische behandeling krijgen. Deze patiënten hoeven over het algemeen niet op Lyme-serologie te worden getest, maar omdat elke klinische situatie uniek is, berust de beslissing om te testen uiteindelijk bij het klinische oordeel van het gezondheidszorgteam.
Lyme-serologie is een tweeledige test: (1) enzyme-linked immunoassay (EIA), die, indien positief, wordt gevolgd door (2) Western blot ter bevestiging. Het is echter belangrijk voor clinici om op te merken dat EIA voor de hele cel vals negatief kan zijn bij vroege Lyme-carditis; daarom sluit een negatief serologie-resultaat Lyme-carditis niet uit. Als Lyme-serologie negatief is, maar er een hoge klinische verdenking is op Lyme-carditis, zoals een SILC-score > 2, moet de patiënt empirisch worden behandeld voor Lyme-carditis. In dit geval kan een C6-peptide-EIA-test geschikt zijn, omdat dit een gevoeligere test is voor vroege Lyme-carditis dan de standaardmethode van de hele-cel-EIA. In BC kunnen de meeste clinici de C6-peptide-eiwittest niet zelfstandig bestellen; deze moet worden besteld na overleg met het BC Centre for Disease Control. Een positieve C6-peptide EIA moet nog worden gevolgd door een Western blot ter bevestiging. Meer details over serologisch onderzoek op Lyme zijn te vinden in Scheffold en collega’s en Marques.
Behandeling van Lyme carditis
Lyme carditis is volledig omkeerbaar met tijdige en passende antibiotische therapie: de meeste gevallen van AVB lossen op binnen de eerste 10 dagen na toediening van antibiotica. De keuze van de antibioticumbehandeling varieert naargelang de ernst van de presentatie. Met de behandeling moet onmiddellijk na de klinische diagnose van Lyme-carditis worden begonnen. Het is vooral belangrijk om niet te wachten op serologie-uitslagen alvorens een antibiotische behandeling te starten, omdat een verhoogde morbiditeit en mortaliteit kunnen optreden, zoals gezien in een recent geval van Lyme carditis in New England.
Omdat de AVB volledig reversibel is met de juiste antibiotische therapie, is permanente pacemakerplaatsing meestal niet geïndiceerd voor Lyme carditis, hoewel een tijdelijke transveneuze pacemaker in 33% van de gevallen wel nodig is. De indicaties voor tijdelijke pacing zijn symptomatische bradycardie, hemodynamische instabiliteit, of risicovolle kenmerken op het ECG, zoals alternerend bundeltakblok. Met de juiste antibiotische behandeling wordt de AV-geleiding stapsgewijs hersteld van derdegraads AVB , naar tweedegraads AVB , dan eerstegraads AVB , en dan terug naar normaal.
Yeung en Baranchuk schetsten een uitstekend protocol voor cardiaal onderzoek vóór en na ontslag voor patiënten met Lyme-carditis. Zodra de 1:1 AV-geleiding is hersteld, kan de tijdelijke pacemaker worden verwijderd. Een inspanningstest vóór het ontslag wordt aanbevolen om de stabiliteit van de AV-geleiding en de noodzaak van een permanente pacemaker te beoordelen. Alle patiënten met Lyme carditis moeten ook een poliklinische ECG ondergaan na 4 tot 6 weken ontslag om te beoordelen of er ritme- of geleidingsafwijkingen zijn.
Samenvatting
De clinicus moet Lyme carditis overwegen in de differentiële diagnose van nieuw ontstane AVB. Klinische aanwijzingen voor het stellen van de diagnose Lyme-carditis zijn onder meer: een jonge patiënt zonder voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, aanwezigheid van griepachtige symptomen, voorgeschiedenis van tekenbeet en/of reizen naar een endemisch gebied voor de ziekte van Lyme 1 tot 2 maanden voor het begin van AVB, en de aanwezigheid van EM. Vroege opsporing en behandeling van Lyme carditis zal de incidentie van morbiditeit en mortaliteit als gevolg van deze zeldzame maar belangrijke manifestatie van de ziekte van Lyme verminderen.
Belangentegenstellingen
Niet verklaard.
Acknowledgments
Dit werk is niet in opdracht gegeven, onderschreven of aanbevolen door enige overheidsorganisatie, inclusief maar niet beperkt tot de regering van Canada, US Centers for Disease Control and Prevention, en European Centre for Disease Prevention and Control.
Dit artikel is peer reviewed.
2. Regering van Canada. Toezicht op de ziekte van Lyme, 2020. Geraadpleegd op 1 juli 2020. www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/lyme-disease/surveillance-lyme-disease.html.
3. British Columbia Centre for Disease Control. Reportable diseases data dashboard, 2018. Accessed 4 August 2020. www.bccdc.ca/health-professionals/data-reports/reportable-diseases-data-dashboard.
4. Yeung C, Baranchuk A. Diagnose en behandeling van Lyme carditis: JACC review topic van de week. J Am College Cardiol 2019 Feb;73:717-726.
5. Muehlenbachs A, Bollweg BC, Schulz TJ, et al. Cardiac tropism of Borrelia burgdorferi: Een autopsiestudie van plotselinge hartdood geassocieerd met Lyme carditis. Am J Pathol 2016;186:1195-1205.
6. Cadavid D, Bai Y, Hodzic E, et al. Cardiac involvement in non-human primates infected with the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi. Lab Invest 2004;84:1439-1450.
7. Kubánek M, Šramko M, Berenová D, et al. Detection of Borrelia burgdorferi sensu lato in endomyocardial biopsy specimens in individuals with recent-onset dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Failure 2012;14:588-596.
8. Raveche ES, Schutzer SE, Fernandes H, et al. Evidence of Borrelia autoimmunity-induced component of Lyme carditis and arthritis. J Clin Microbiol 2005;43:850-856.
9. Scheffold N, Herkommer B, Kandolf R, May AE. Lyme carditis-diagnose, behandeling en prognose. Dtsch Arztebl Int 2015;112:202-208.
10. Kostić T, Momčilović S, Perišić ZD, et al. Manifestaties van Lyme carditis. Int J Cardiol 2017;232:24-32.
11. Government of Canada. Risico op de ziekte van Lyme voor Canadezen, 2020. Accessed 1 July 2020. www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/lyme-disease/risk-lyme-disease.html.
12. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002;136:421-428.
13. Nadelman RB, Wormser GP. Herkenning en behandeling van erythema migrans: Are we off target? Ann Intern Med 2002;136:477-479.
14. Besant G, Wan D, Yeung C, et al. Suspicious index in Lyme carditis: Systematische review en voorgestelde nieuwe risicoscore. Clin Cardiol 2018;41:1611-1616.
15. Marques AR. Revisiting the Lyme disease serodiagnostic algorithm: Het momentum verzamelt zich. J Clin Microbiol 2018;56:e00749-18.
16. Vyas RR, Song S, Asnis, DS. C6 peptidetest: Een sleutel tot de diagnose van de vroege ziekte van Lyme? Clin Microbiol 2014;3:1000158.
17. Marx GE, Leikauskas J, Lindstrom K, et al. Fatale Lyme carditis in New England: Two case reports. Ann Intern Med 2020;172:222-224.
Dr Young is in 2020 afgestudeerd aan de University of British Columbia medical school en is nu arts in opleiding in de stralingsoncologie aan de University of Western Ontario in Londen, Ontario. De heer Arshad is een medisch student aan de Universiteit van British Columbia (klas van 2021). Dr. Young en dhr. Arshad zijn co-first authors van dit artikel. Dr. Arikan is klinisch assistent-professor aan het Department of Medicine van de University of British Columbia en is stafarts infectieziekten aan het Royal Columbian Hospital in New Westminster. Dr. Mirzanejad is klinisch universitair hoofddocent aan de afdeling Geneeskunde van de Universiteit van British Columbia en stafarts infectieziekten in het Surrey Memorial Hospital.