Geschiedenis
MRC is een zeldzame congenitale entiteit. Eerdere literatuur bestaande uit case reports zijn voornamelijk afkomstig uit Japan. Echter, Asarch et al. (USA) verzamelden zes gevallen die al in 1979 werden gemeld. Nagore et al. beschreven een case serie van vijf patiënten uit Spanje in 1998 . In de afgelopen decennia zijn ook gevallen gemeld uit andere delen van de wereld (zie ook tabel 1).
Er zijn in het verleden verschillende termen gebruikt om de aandoening te beschrijven. Het omvat genitoperineale cyste van de mediane raphe , mucoïde cyste van de penis , apocrine cystadenoma/hydrocystoma van de penis en epidermoïde cysten . Een cyste dicht bij de meatus wordt een parameatale cyste genoemd. Volgens de auteurs is de term die synoniem zou kunnen zijn met MRC, echter genitoperineale cyste van de mediane raphe. Het is nog steeds discutabel of al deze entiteiten eigenlijk hetzelfde zijn of verschillend. Eén feit dat deze aandoeningen verenigt is dat zij alle een ontwikkelingsdefect weerspiegelen in de mannelijke genitaliën tijdens de embryogenese. Mucoïde cyste kan het gevolg zijn van een foutieve sluiting van de penoscrotoperineale raphe met sequestratie van ectopisch urethraal mucosa. Een apocrien cystadenoom/hydrocystoom heeft een blauwachtige tint bij klinisch onderzoek, terwijl pathologische details focale gebieden van onthoofdingssecretie in epitheliale bekleding zouden onthullen, samen met een myoepitheliale laag . Een epidermoïdale cyste kan het gevolg zijn van abnormale sluiting van de mediane raphe tijdens de embryogenese of, in zeldzame gevallen, na mechanische implantatie in verworven gevallen. Een parameatale cyste kan ontstaan door obstructie van het paraurethrale kanaal of een abnormale fusie van de urethra.
Clinische presentatie
De cyste wordt meestal opgemerkt in het eerste decennium van het leven; maar omdat de aandoening asymptomatisch is, presenteert de patiënt zich vaak in het tweede tot derde decennium van het leven. De moeder van onze patiënt merkte de cyste voor het eerst op toen hij 3 jaar oud was, maar de patiënt kwam voor medisch advies op de leeftijd van 29 jaar, toen hij van plan was om te gaan trouwen. Shao et al. noemden een gemiddelde leeftijd van presentatie van 26,7 jaar met een bimodale leeftijdsverdeling van ongeveer 1-10 jaar en 21-40 jaar. Navalón-Monllor et al. vonden een iets lagere gemiddelde leeftijd (24,6 jaar) met vergelijkbare bimodale leeftijdskenmerken, met een hogere presentatie tijdens het eerste en derde levensdecennium (zie ook tabel 2).
Onze patiënt was asymptomatisch, en de cyste was al meer dan tien jaar niet meer gegroeid. MRC’s zijn meestal asymptomatisch en groeien evenredig met de lichaamsgrootte. Hoewel asymptomatisch, kan een MRC psychologische verlegenheid en ongemak veroorzaken. Parameatale cysten geven eerder aanleiding tot symptomen van urinaire obstructie. Deze symptomen beperken zich tot dysurie, urinefrequentie, of een afgebogen urinestraal . Pijn, indien aanwezig, is een indicatie van infectie . In zeldzame gevallen kunnen hematurie, hematospermie en moeilijkheden bij het seksueel functioneren de huidige klachten zijn. Een cyste in de anale regio wordt vaak aangezien voor aambeien. De meest voorkomende reden voor consultatie is esthetisch. Hoe verder de cyste verwijderd is en hoe vroeger de leeftijd bij presentatie, hoe groter de kans dat het symptomatisch is. Een geval van verschijning van MRC in de schacht van de penis na intense, langdurige geslachtsgemeenschap is beschreven .
De cyste is meestal solitair , soms dubbel , en presenteert zich zelden als een keten van cystische zwellingen langs de mediane raphe . De keten van cysten ziet er koordachtig uit en is beschreven als kanaalvormige MRC’s . Een andere variant is de aanwezigheid van cysten binnen het raphe-kanaal, een langgerekt kanaal langs de raphe medianus. Er is ook melding gemaakt van het naast elkaar voorkomen van een laesie van het cyste-type en een kanaalvormige variant in verschillende regio’s. Videodermatoscopie kan helpen om de aanwezigheid van een echt kanaal te bevestigen. De cyste is altijd duidelijk aan de oppervlakte; er is echter een geval van MRC gemeld uit het Verenigd Koninkrijk waarbij MRC zich presenteerde als een niet-zichtbare palpabele zwelling die werd bevestigd op USG en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) . Een andere variatie in presentatie kan het begin van de aandoening zijn met een enkele laesie met daaropvolgend het verschijnen van meer cysten. Zeer zelden kan de cyste een centrale umbilicatie hebben, wat aanleiding geeft tot de differentiële diagnose van molluscum contagiosum .
De cysten zijn over het algemeen doorschijnend, en de penisschacht is de meest voorkomende locatie . Veel auteurs hebben echter apart gedefinieerd parameatale urethrale cysten, waarvan het aantal groter is dan die van cysten op elke andere locatie . Het beschouwen van parameatale cysten als een aparte aandoening of een vorm van MRC vereist meer discussie in de wetenschappelijke gemeenschap. Wij zijn geneigd ermee in te stemmen dat parameatale de meest voorkomende variant van MRC is. De cyste kan een blauwachtige tint hebben, wat meer een kenmerk is van cystadenomen/hydrocystomen van de penis. Gepigmenteerde cysten met een bruin-zwarte kleur door de aanwezigheid van melanocyten en melaninepigment in de epitheliale bekleding zijn ook gemeld. Zelden zijn meerdere gebieden betrokken. Het merendeel van de cysten wordt niet groter dan 1 cm. Matsuyama et al. meldden echter dat ongeveer 70% van de patiënten in hun studie minder dan 0,5 cm groot waren. Scrotale cysten hebben de neiging groter te zijn dan cysten elders. Bij onze patiënt was de cyste ongeveer 1 cm groot, waardoor hij groter was dan de gemiddelde waargenomen grootte van deze cysten. MRC’s met een grootte van meer dan 2 cm zijn ook gerapporteerd . Een vergelijkende analyse van enkele klinische kenmerken van MRC zoals gerapporteerd in drie grote reviews wordt gepresenteerd in Tabel 3. MRC moet worden onderscheiden van een aantal aandoeningen. Een differentiële diagnose naar lokalisatie wordt gegeven in Tabel 4.
Pathogenese
Een debat over de pathogenese van MRC heeft ook verschillende standpunten gekend. De cyste kan een embryologische ontwikkelingsafwijking van de mannelijke genitaliën zijn of een defect in de sluiting van de mediane raphe. De genitale knobbel, de twee plooien van de urethra en de scrotale zwellingen vormen de mannelijke uitwendige geslachtsorganen. De scrotale zwellingen versmelten in de middellijn en vormen zo het scrotum, dat een blijvende oppervlaktemarkering achterlaat in de vorm van de mediane raphe. Een onvolledige sluiting van de genitale of urethrale plooi geeft aanleiding tot epitheliale rest. De rest kan zich ontwikkelen tot een cyste of een kanaal, afhankelijk van de aan- of afwezigheid van een opening aan het huidoppervlak. Een cyste kan zelfs na primaire sluiting ontstaan uit afgesplitste uitgroeisels van embryonaal epitheel . Een theorie die ook steun vindt is “tissue trapping”, waarbij epitheelresten bedolven kunnen raken tijdens de vergroeiing van de middellijn en zich ontwikkelen tot een cyste of kanaal . Autologe transplantatie van huidweefsel heeft de ontwikkeling van cysten op de transplantatieplaatsen aangetoond, wat geloofwaardigheid verleent aan de “tissue trapping theory”. Shiraki, op basis van een studie van negen gevallen van parameatale cysten van de eikel, stelde de occlusie van de paraurethrale kanalen voor als verklaring voor de vorming van cysten. Een congenitale obliteratie van deze ducts belemmerde de fysiologische drainage en leidde tot de ontwikkeling van cysten . Infectie en trauma zijn verworven bijdragende factoren in de obstructie . Licht en elektronen microscopische bevindingen van Otsuka et al. ondersteunen deze theorie . Cole en Helwig stelden een alternatief voor, door te stellen dat deze cysten het resultaat zouden kunnen zijn van afgezonderde ectopische periurethrale klieren van Littre . Sterke bewijzen voor deze verklaring ontbreken echter nog.
Onderzoeken
De diagnose is meestal klinisch en wordt histologisch bevestigd. Zoals bij onze patiënte toont USG een isoechoïsche cystische laesie. Het kan helpen om vasculariteit en continuïteit met bovenliggende of onderliggende structuren uit te sluiten. Het heeft echter een zeer beperkte rol in de diagnose en wordt niet vaak voorgeschreven. Het gebruik van MRI wordt ook niet aangemoedigd en toont een laag T2-gewogen signaal van een weke delen laesie zonder merkbare contrastversterking. Net als USG helpt MRI ook bij het bepalen van de anatomische omvang van de cyste. Een urethrogram toont geen communicatie tussen de cyste en de urethra.
Histopathologie/IHC
De cyste bij onze patiënte was uniloculair, wat de meest voorkomende conditie is. Echter, multiloculaire cysten kunnen ook worden gezien. Het pathogenetisch mechanisme en het type van het opgesloten weefsel verklaren de weefselbekleding . Beknelling van de proximale en distale urethra zou resulteren in respectievelijk pseudostratified en stratified squamous epithelial lining. Als de periurethrale klieren bekneld zijn, zullen zij een klierbekleding van de cyste vormen. Shoa et al. publiceerden een uitgebreid rapport gebaseerd op histopathologische bevindingen in 55 gevallen van MRCs . Zij deelden MRC’s in vier groepen in, afhankelijk van het type epitheliale bekleding van de cystewand:
-
Urethraal: Gevoerd door pseudo-gestratificeerd cilindrisch epitheel, zoals het urotheel
-
Epidermoid: Omgeven door plaveiselachtig gelaagd epitheel
-
Glandulair: Gevoerd door urethraal epitheel met tussenliggende klierstructuur
-
Gemengd: Omgeven door meer dan één type epitheel, zoals urethraal epitheel met squameuze metaplasie of mucineuze cellen, of alle drie naast elkaar
Wij zouden deze classificatie willen uitbreiden en nog twee categorieën toevoegen: gecilieerd en gepigmenteerd. Het gecilieerde type wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van gecilieerde cellen afgewisseld met pseudo-gestratificeerd of zuilvormig epitheel. De gepigmenteerde variant is bruin-zwart van kleur door de aanwezigheid van melanocyten en melaninepigment in de epitheliale bekleding. Pigmentkorrels kunnen duidelijk worden met Fontana-Masson kleuring. Hoewel in case reports over deze twee groepen altijd werd beweerd dat ze zeldzaam waren, willen wij deze bewering betwisten. Ciliate cysten zijn vaker gemeld dan de glandulaire variant (zie tabel 4). Ook het epidermoïd type wordt niet vaak gerapporteerd (zie Tabel 4), maar het is nooit zeldzaam genoemd. Sommige auteurs schrijven gecilieerde cysten toe aan een bijkomende afwijking van de embryologische ontwikkeling, terwijl anderen er naar verwijzen als een resultaat van metaplastische veranderingen in het urotheel. In ons uitgebreid literatuuronderzoek konden we slechts drie gevallen van gepigmenteerde varianten vinden, wat ze naar onze mening echt zeldzaam maakt.
Unal et al. , in hun compilatie van gevallen van gecilieerde cysten, noemden zes gevallen, inclusief hun eigen geval, zoals gedocumenteerd in de literatuur. Misschien misten zij het geval gerapporteerd door Navarro et al. in 2009 en het geval gerapporteerd door Amaranathan et al. in 2013 (zie ook Tabel 4). Wij breiden deze lijst uit en nemen deze twee gevallen op. We nemen ook het geval van onze patiënt op, dat ook gecilieerd, pseudogestratificeerd epitheel vertoonde, waardoor het totaal aantal gerapporteerde gevallen op negen komt. In Tabel 5 bundelen we de histopathologische bevindingen van 2 grote reviews van MRC en 29 afzonderlijk gedocumenteerde casusbeschrijvingen/series als één groep.
IHC is in verschillende gevalsbeschrijvingen uitgevoerd (tabel 6). De meest consistente kleuring wordt gezien met cytokeratine 7, wat sterk wijst op urethrale oorsprong van de cyste (tabel 6). Positief cytokeratine 13 vormt een verdere ondersteuning. Positiviteit van carcino-embryonaal antigeen is ook regelmatig gerapporteerd, behalve door Persec et al. Cytokeratine 20 en gladde spieractine blijven negatief.
Complicaties
De cyste kan secundair geïnfecteerd zijn en zich uiten als pijn, gevoeligheid, erytheem of pusuitvloeiing. Ongeveer 16% van de door Shao et al. gerapporteerde patiënten had geïnfecteerde cysten. Het meest voorkomende organisme dat werd gevonden is Neisseria gonorrhoeae . Infectie met Trichomonas vaginalis kan ook voorkomen, maar is zeldzaam. Dit zijn echter case reports van infectie van de mediane raphe eerder MRC. Staphylococcus aureus die MRC van het scrotum en de penis infecteert, is in oude gevallen gemeld. Infectie van het MRC is de laatste decennia zelden gedocumenteerd. De kweek van de cystische inhoud kan helpen het infecterende organisme te bevestigen. Infectie is over het algemeen een verschijnsel dat wordt opgemerkt na geslachtsgemeenschap. De cyste kan ook op een andere manier getraumatiseerd worden en geïnfecteerd raken. Urineobstructie, indien te wijten aan een parameatale cyste, leidt niet tot urethritis. MRC’s communiceren nooit met de urethra; onlangs is echter een geval gemeld van een epidermoïde variant die het corpus cavernosum doorkruist. Een ander geval van MRC in het scrotum bleek een sereuze tumor na te bootsen en werd geassocieerd met cryptorchidisme. Enkele zeer ongebruikelijke gevallen van MRC die in de literatuur zijn gemeld, zijn samengebracht in tabel 7.
Behandeling
Spontane oplossing is gemeld . Observatie is een andere optie als de cyste klein is en het kind asymptomatisch is. Omdat de cyste meestal symptoomloos blijft, weigeren sommige patiënten een actieve behandeling. Als de cyste onbehandeld blijft, kan hij vanzelf scheuren en ongestoord genezen. Aspiratie van de cyste wordt geassocieerd met recidief. Marsupialisatie of unroofing wordt niet aanbevolen, omdat het kan leiden tot gapende sinus . Marsupialisatie is echter wel effectief gebleken bij de behandeling van canalen . Median raphe canals zijn ook behandeld met incisie gevolgd door electrodessicatie. Excisie gevolgd door primaire sluiting blijft de voorkeursbehandeling en geeft cosmetisch aanvaardbare resultaten. Wanneer de cyste in de voorhuid ligt, kan ook circumcisie worden uitgevoerd. Een reusachtige cyste die aan het frenulum hangt is behandeld met excisie en herstel door frenuloplastiek
Excisie wordt geassocieerd met uitstekende resultaten, zonder aanwijzingen voor recidief in 6 maanden , 1 jaar , en 4 jaar van follow-up. In een serie van zes patiënten constateerden Asarch et al. een recidief bij een van de patiënten na 5 jaar, en de cyste werd opnieuw geëxcisieerd zonder dat er een nieuw recidief optrad. Eén van de patiënten van Shao et al. ontwikkelde een fistel na excisie. In een retrospectieve studie van 14 jaar identificeerden Matsuyama et al. geen enkel geval van recidief na behandeling