Moeten mensen met hartfalen alcohol vermijden? Een overzicht van bewijsmateriaal

Inleiding

In het Verenigd Koninkrijk leven meer dan 530.000 mensen met hartfalen (HF) (British Heart Foundation, 2017). Hartfalen komt vaker voor bij mensen van 65 jaar en ouder, en deze groep heeft een hoge incidentie van herhaalde ziekenhuisopnames gerelateerd aan de aandoening (Nicholson, 2014). Het aantal 65-plussers groeit en het toenemende aantal mensen dat een hartstilstand overleeft, betekent dat de prevalentie van HF waarschijnlijk zal toenemen.

Hoewel het verminderen van de alcoholinname het risico op het ontwikkelen van HF kan verminderen, is niet bekend of het geheel afzien van alcoholconsumptie gunstig is voor patiënten die de aandoening al hebben.

Hartfalen en alcoholische cardiomyopathie

De pompwerking van een normaal werkend hart is krachtig genoeg om alle lichaamsweefsels te voorzien van de hoeveelheid zuurstof die nodig is om in hun metabolische behoeften te voorzien. Bij patiënten met HF zijn de efficiëntie en de kracht van de pompwerking van het hart verminderd; dit verminderde hartminuutvolume beïnvloedt het vermogen van het hart om te voldoen aan de behoefte van het lichaam aan zuurstofrijk bloed (National Institute for Health and Care Excellence , 2010). Als gevolg hiervan kan een reeks klinische symptomen optreden die een grote impact hebben op de gezondheid en de kwaliteit van leven.

Uit overheidscijfers blijkt dat 26% van de volwassen mannen en 17% van de volwassen vrouwen in Engeland meer dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid alcohol drinkt (Health and Social Care Information Centre, 2012); overmatig alcoholgebruik wordt in verband gebracht met 21-36% van de diagnoses van niet-ischemische cardiomyopathie – een veel voorkomende oorzaak van hartfalen wereldwijd (Skotzko et al, 2009). Alcoholische cardiomyopathie (ACM) is een vorm van HF veroorzaakt door langdurig alcoholmisbruik, waarbij alcoholtoxiciteit de hartspier verzwakt (Maisch, 2016). In 2014 waren er 99 van de 8680 alcoholgerelateerde sterfgevallen in het Verenigd Koninkrijk te wijten aan ACM (Harker, 2017).

Bij ACM verwijdt de linkerhartkamer en neemt de massa ervan toe, samen met het dunner worden van de linkerhartkamerwand; dit gebeurt meestal bij mensen die gedurende een langere periode een hoge alcoholinname hebben gehad (Djoussé en Gaziano, 2008; Piano, 2002).

Urbano-Marquez en Fernández-Solà (2005) ontdekten dat personen met een hoge dagelijkse alcoholconsumptie gedurende een periode van 10 jaar een risico liepen op het ontwikkelen van symptomatische ACM. De beschreven symptomen waren inspanningsdyspneu (ademnood bij inspanning), orthopneu (ademnood bij platliggen) en paroxysmale nachtelijke dyspneu (ademnood en hoesten ’s nachts). Er moet echter worden opgemerkt dat, hoewel de auteurs specifieke niveaus van alcoholconsumptie vonden, de gegevens beperkt waren wat betreft de hoeveelheden alcohol, de duur van de alcoholconsumptie en de symptomen van ACM (Djoussé en Gaziano, 2008).

Er zijn ook verschillen tussen mannen en vrouwen geconstateerd, waarbij verschillende studies aantonen dat vrouwen worden getroffen door ACM na het consumeren van kleinere hoeveelheden alcohol dan mannen en dit gedurende een kortere periode doen (Urbano-Marquez en Fernández-Solà, 2005; Piano, 2002).

Hoewel niet alle mensen die overmatig alcohol drinken ACM zullen ontwikkelen; in Engeland is alcoholische leverziekte de grootste oorzaak van alcoholgerelateerde sterfte (Harker, 2017). Dit kan te wijten zijn aan het falen van de lever voordat symptomatische ACM zich ontwikkelt, maar er zijn aanwijzingen dat er een genetisch element aan ACM kan zijn (Fernandez-Sola et al, 2002).

De manier waarop alcohol HF veroorzaakt, wordt niet volledig begrepen. Het is bekend dat alcohol – een hartspierdepressivum – de contractiliteit van de hartspier vermindert (Skotzko et al, 2009), terwijl van overmatig alcoholgebruik bekend is dat het hypertensie induceert, en de hartfrequentie en contractiliteit verhoogt als gevolg van het vrijkomen van catecholamine (Skotzko et al, 2009). Het is bekend dat over een langere periode deze effecten – vooral hypertensie – de linker hartkamer doen hypertrofiëren en verwijden, en zo de negatieve effecten van alcohol op het hart verergeren.

Studies hebben aangetoond dat onthouding of streng gecontroleerd drinken bij mensen met ACM de hartfunctie verbetert (Urbano-Marquez en Fernández-Solà, 2005). Als overmatig alcoholgebruik over een langere periode kan leiden tot ACM, wat is dan het effect van onthouding of van matig tot weinig drinken op het hart en op mensen met HF?

Guidelines on alcohol consumption

In de huidige richtlijnen voor de behandeling en het beheer van HF is er geen consensus over alcoholgebruik. In het Verenigd Koninkrijk wordt in de NICE-richtlijn geadviseerd dat mensen met ACM zich moeten onthouden van alcoholgebruik. De richtlijn is echter vaag voor mensen met andere typen HF en er is geen voorgestelde beperking van de alcoholconsumptie (NICE, 2010) waarop gezondheidswerkers die patiënten met HF behandelen en behandelen hun advies kunnen baseren.

De European Society of Cardiology en de National Heart Foundation of Australia (NHFA) bevelen aan dat de alcoholconsumptie in de algemene bevolking niet meer mag bedragen dan twee eenheden per dag voor mannen en één eenheid per dag voor vrouwen (McMurray et al, 2012; NHFA, 2011). De Britse richtlijnen voor ‘veilige’ alcoholconsumptie werden twee jaar geleden herzien – de aanbevolen limiet voor zowel mannen als vrouwen is nu 14 eenheden per week en er wordt geadviseerd dat mensen meerdere alcoholvrije dagen per week hebben (Department of Health, 2016).

Evidence linking alcohol and heart disease

Tot voor kort werd gedacht dat licht tot matig drinken cardio-beschermende voordelen had die de sterfte aan coronaire hartziekten verminderen. De chief medical officer erkent echter in de huidige Britse richtsnoeren dat de cardio-beschermende voordelen van alcohol niet langer zo groot worden geacht als eerder werd aangenomen en dat deze voordelen alleen van toepassing zouden zijn op vrouwen boven de 55 jaar en minder waarschijnlijk op mannen (DH, 2016). We moeten ons daarom afvragen of alcohol dezelfde cardio-beschermende effecten heeft bij mensen met HF. Dit kan van belang zijn omdat mensen met een diagnose van HF aanzienlijke veranderingen in hun levensstijl moeten doorvoeren om hun symptomen te beheersen.

Voorschriften zoals vochtbeperking kunnen mensen met HF aanmoedigen om zich volledig van alcohol te onthouden; ze kunnen denken dat dit een belangrijke manier is om hun sterfte te verbeteren. Uit de Framingham Heart Study bleek echter dat het risico op het ontwikkelen van HF 59% lager was bij mannen die 8-14 alcoholische drankjes per week gebruikten dan bij degenen die geen alcohol dronken (Walsh et al, 2002); deze bevinding werd ondersteund door Bryson et al (2006).

Djoussé en Gaziano (2007) vonden ook een soortgelijk statistisch bewijs dat mensen die matige hoeveelheden alcohol dronken een lager risico hadden om HF te ontwikkelen. Hun studie omvatte ook mensen die eerder een myocardinfarct (MI) hadden gehad; aangezien ischemie een van de meest voorkomende oorzaken van HF is in het VK, is dit van groot belang.

In hun studie ter preventie van linkerventrikeldisfunctie vonden Cooper et al. (2000) geen significante daling van de mortaliteit bij mensen met HF die 1-14 alcoholische drankjes per week gebruikten. Zij stelden echter wel vast dat deze lichte tot matige alcoholconsumptie het risico op een hartinfarct bij mensen met ischemische vormen van HF kon verminderen. Ook dit is belangrijk, aangezien mensen met HF een hoger risico lopen op hartproblemen dan de algemene bevolking (Go et al, 2013).

In alle besproken studies ontbrak bewijs voor de effecten van hoge alcoholinname bij mensen met of met een risico op het ontwikkelen van HF. Bovendien werden alle studies uitgevoerd in de VS, zodat het relevant is om de vraag te stellen in hoeverre de resultaten van toepassing zijn op het Verenigd Koninkrijk. De culturele houding tegenover alcohol in het VK en de VS verschilt: er is een grotere drinkcultuur in het VK en de leeftijd waarop het legaal is om alcohol te drinken is lager; deze verschillen zouden significant kunnen zijn in relatie tot drinkpatronen en het risico op HF.

In een systematische review van Djoussé en Gaziano werd vastgesteld dat er weinig bewijs was voor de effecten van alcoholconsumptie op de mortaliteit van mensen met HF (Djoussé en Gaziano, 2008). Eén onderzoek bij mensen met ischemische linkerventrikel systolische disfunctie (LVSD) die 1-14 alcoholische drankjes per week gebruikten, toonde aan dat zij een 23% lager sterfterisico hadden dan degenen met LVSD die zich van alcohol onthielden (Cooper et al, 2000).

Djoussé en Gaziano (2008) stelden dat, hoewel de gegevens beperkt zijn, men zou kunnen stellen dat matige alcoholconsumptie enig voordeel kan hebben voor mensen met HF. Zij concludeerden echter dat, totdat een grote gerandomiseerde controlestudie is uitgevoerd naar de effecten van matige alcoholconsumptie bij mensen met HF, gezondheidswerkers patiënten met deze aandoening die zich momenteel onthouden van alcoholconsumptie, niet moeten adviseren om alcohol te gaan drinken, en dat alcohol evenmin moet worden aanbevolen als middel om het risico op het ontwikkelen van HF te verminderen.

Een observatiestudie van Salisbury e.a. (2005), die een jaar duurde, onderzochten 420 mensen met HF om de effecten van een laag tot matig alcoholgebruik op het sterftecijfer, het aantal ziekenhuisopnames en de gezondheidstoestand te onderzoeken. Van de 420 deelnemers waren er 245 die zich als geheelonthouder classificeerden en de overige 175 als matige drinker. Uit de studie bleek dat de hospitalisatie- en sterftecijfers tussen de groepen in het algemeen vergelijkbaar waren, zonder enig statistisch verschil van betekenis; er was ook geen verschil tussen de twee groepen wat de gezondheidstoestand betreft. Uit de resultaten van de studie kon worden geconcludeerd dat een lage tot matige alcoholinname het sterftecijfer niet verhoogt en het aantal ziekenhuisopnames bij mensen met HF niet vermindert. Op basis van hun resultaten concludeerden Salisbury e.a. (2005) dat mensen met HF niet moet worden aangeraden geen alcohol te drinken.

Opgemerkt moet worden dat in de studie van Salisbury e.a. (2005) werd gekeken naar maandelijkse, in plaats van wekelijkse, alcoholconsumptie, die varieerde van één tot 60 drankjes per maand. Dit kan als een beperking van de studie worden beschouwd, aangezien de hoeveelheden geconsumeerde alcohol van maand tot maand sterk kunnen verschillen en de gegevens geen informatie bevatten over “binge-drinking”-sessies die in de loop van de maand kunnen hebben plaatsgevonden (Djoussé en Gaziano, 2008). In de studie werd niet vermeld of de drinkers met een laag tot matig alcoholpromillage na één jaar dezelfde hoeveelheid alcohol per maand dronken als bij de evaluatie. Men zou ook kunnen aanvoeren dat een follow-up periode van een jaar te kort is voor een studie die kijkt naar veranderingen in de gezondheidsstatus, waaronder LVSD (Djoussé en Gaziano, 2008).

Gargiulo et al. (2013) voerden een cross-sectionele studie uit naar de effecten van laag tot matig alcoholgebruik op de 12-jaars mortaliteit van 65-plussers met en zonder HF over een periode van 12 jaar. De onderzoekspopulatie bestond uit 1.187 65-plussers, van wie meer dan de helft een diagnose HF had en meer dan de helft vrouw was. De deelnemers gaven details over specifieke hoeveelheden alcohol die dagelijks werden geconsumeerd en de onderzoekers hadden een uitgangscijfer voor wat zij beschouwden als matige consumptie (<25ml wijn per dag). Zij stelden vast dat matige alcoholconsumptie een positief effect had op het sterftecijfer bij deelnemers zonder HF; bij deelnemers met HF verhoogde matige alcoholconsumptie echter het sterfterisico.

De studie toonde aan dat na één jaar de overlevingspercentages in beide groepen gelijk waren, maar dat vanaf het zesde jaar de overlevingspercentages bij deelnemers met HF verslechterden in vergelijking met deelnemers zonder de aandoening. De auteurs legden niet uit waarom zij dachten dat dit het geval zou zijn. Een mogelijke verklaring is dat de groep deelnemers met HF in het verleden een hoge alcoholinname had en, door hun leeftijd, toch al een hoger risico op sterfte liepen. Deelnemers met HF in deze studie hadden ook meer comorbiditeiten dan deelnemers zonder de aandoening. Een andere verklaring kan zijn dat, zoals eerder besproken, de overlevingskans van mensen met de diagnose HF 50% is op vijf jaar na de diagnose (Gargiulo et al 2013; Go et al, 2013), en deze studie kan die statistiek gewoon weerspiegeld hebben.

Een andere beperking van de studie van Gargiulo et al is dat ze alleen mensen omvatte die wijn dronken, en niet degenen die sterke drank of bier dronken. Bovendien werd de studie uitgevoerd in Italië; net als bij de Amerikaanse studies is de overdraagbaarheid naar het Verenigd Koninkrijk daarom betwistbaar; er zou kunnen worden aangevoerd dat Italianen vaker een mediterraan dieet volgen dan mensen in het Verenigd Koninkrijk.

Een andere beperking van de studie van Gargiulo et al. (2013) is dat de verschillen tussen mannen en vrouwen niet werden onderzocht. Daarom zou kunnen worden aangevoerd dat het niveau van matige alcoholconsumptie dat in deze studie werd vastgesteld, misschien niet als matig wordt beschouwd voor vrouwen. Aangezien vrouwen een groter deel van de steekproef in deze studie uitmaakten, kan dit de sterftecijfers hebben beïnvloed.

Conclusie

Het aantal gevallen van HF in het VK neemt toe en het aantal mensen dat met de ziekte leeft, groeit. Uit cijfers van de Britse overheid uit 2012 blijkt dat een derde van de volwassen mannen en een vijfde van de volwassen vrouwen meer drinkt dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid alcohol (Health and Social Care Information Centre, 2012).

Hoewel er een overvloed aan onderzoek is naar de effecten van alcohol op hart- en vaatziekten en het verminderen van het risico op het ontwikkelen van HF, is er zeer weinig onderzoek naar de effecten op mensen die al HF hebben, en het beschikbare onderzoek is tegenstrijdig. Hoewel het bewijs niet overtuigend genoeg is om harde conclusies te trekken over alcoholgebruik voor mensen met HF in het algemeen, moet mensen met de diagnose ACM worden geadviseerd zich volledig van alcohol te onthouden. Gezondheidswerkers moeten patiënten wellicht ook voorlichten over de recente wijzigingen in de richtlijnen voor alcoholgebruik.

Weten welk advies te geven over alcoholgebruik en HF is verwarrend – er is meer onderzoek nodig om een definitief antwoord te kunnen geven.