Discussie
Deze studie toont aan dat een kwantitatieve analyse van pulsoximetrie kan helpen bij de diagnose van SAHS en dat deze aanpak het aantal PSG’s kan verminderen in landen met beperkte middelen. De sensitiviteit van NO bij verschillende afkappunten varieerde tussen 82% (ODI-5) en 62% (ODI-15), terwijl de specificiteit varieerde tussen 76% (ODI-5) en 93% (ODI-15). De nauwkeurigheid voor elke ODI was respectievelijk 0,81, 0,75 en 0,69, die niet veranderde (0,81, 0,75 en 0,70) na verwijdering van patiënten met abnormale spirometrische waarden.
Deze resultaten wijken af van die van andere studies.7-10Er kunnen verschillende mogelijke redenen worden aangevoerd om deze discrepanties te verklaren. Wanneer de onderzochte populatie een hoge prevalentie van SAHS heeft, kunnen de sensitiviteit en specificiteit van NO verbeteren omdat de nauwkeurigheid van NO ligt in de opsporing van apneus terwijl hypopneus ondergediagnosticeerd zijn. In deze studie werd bij 216 van 275 patiënten de diagnose SAHS gesteld door PSG, een prevalentie van 78%, wat hoger is dan in eerdere studies.7-10 Slaapafdelingen in landen met een universele dekking van de gezondheidszorg hebben een bias naar het onderzoeken van patiënten bij wie de kans op positieve tests groter is (patiënten met een hoge klinische verdenking op SAHS). Bovendien, omdat onze afdeling een specifiek profiel heeft in respiratoire slaapstoornissen en 60% van de verwijzingen werden gedaan door longartsen, kan deze hoge prevalentie gerechtvaardigd zijn.
Een andere verklaring voor de dispariteit van de resultaten is de methode om nachtelijke desaturatie te kwantificeren.9 Oximeters hebben verschillende tijdsresponsen en, afhankelijk van de instellingen, kunnen ze het aantal desaturaties onderschatten. Wijziging van de gemiddelde tijd van de pulsoximeter zou tot 60% van de onderschatte desaturaties kunnen verklaren.16
Pépin et al gebruikten een wiskundige index om veranderingen in Sao2 geassocieerd met slaapapneu’s te detecteren met een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 86%.17 Ondanks een klein aantal patiënten met verschillende aandoeningen (SAHS, COPD, en restrictieve longziekte), verschillen hun resultaten niet significant van de onze bij gebruik van een punt dat het midden houdt tussen ODI-5 en ODI-10.
Williams et al7 gebruikten een visuele analyse van oximeter tracings zonder rekening te houden met desaturaties van ⩾4% wanneer deze optraden bij saturatieniveaus boven 90%. Zij verkregen een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 100% bij een klein aantal patiënten.
Sériès et al18 gebruikten oximetrie als diagnostisch hulpmiddel, maar het hoge aantal fout-positieven ontkrachtte het gebruik ervan als case-selectiemiddel voor het opsporen van SAHS bij verdachte patiënten. Zij definieerden desaturaties niet met een vast numeriek criterium en rekenden als abnormaal patiënten die meer dan 10 voorbijgaande desaturaties per uur hadden, gevolgd door een snelle terugkeer naar het uitgangsniveau. Bovendien toonden zij geen longfunctiegegevens bij patiënten met normale polysomnografie en meer dan 10 desaturaties per uur.
Gyulay et al19 identificeerden patiënten met SAHS met behulp van klinische beoordeling en thuisoximetrie. Meer dan 15 desaturaties/uur van ⩾4% gaf een sensitiviteit van 40% en een specificiteit van 98%. Zij concludeerden dat patiënten met positieve oximetrie moeten beginnen met behandeling met continue positieve luchtwegdruk (CPAP). Deze resultaten met de ODI-15 zouden kunnen worden verbeterd als de instellingen van de oximeter op zes seconden waren gezet zoals in onze studie. Anderzijds had de door hen onderzochte populatie een lage prevalentie van SAHS.
Epstein et al10 vergeleken de kosten van nachtelijke oximetrie als case-selectiemiddel met de kosten van standaard PSG voor de detectie van SAHS. Zij concludeerden dat het gebruik van NO als diagnostisch hulpmiddel beperkt was vanwege het hoge percentage vals-positieve resultaten. Op basis van hun diagnostische beslisbomen concludeerden zij dat het gebruik van NO als instrument voor case-selectie niet gerechtvaardigd is op basis van kosteneffectiviteit, maar zij gaven geen verklaring voor het hoge aantal vals-positieven.
In de onderhavige studie hadden patiënten met een vals-positieve NO longfunctiewaarden die significant lager waren dan de echt positieve groep. Grieset al20 onderzochten Sao2 tijdens de slaap bij 350 proefpersonen met negatieve PSG-resultaten (AHI <5). Patiënten met bekende of vermoede ademhalingsstoornissen werden uitgesloten. Zij verkregen waarden van de laagste saturatie gedurende de nacht, de saturatie waaronder de patiënt 10% van de tijd zat (Sat 10), en de mediane saturatie (Sat 50). Deze ogenschijnlijk gezonde populatie desatureerde niet tijdens de slaap en alleen personen ouder dan 60 jaar hadden een significant lagere Sat 50 en Sat 10. Hun gegevens zijn consistent met onze resultaten en tonen aan dat alleen patiënten met een longaandoening, voornamelijk COPD, normale PSG-resultaten (AHI ⩽15) en abnormale nachtelijke oximetrie hebben.
In onze studie classificeerde NO patiënten verkeerd (vals-negatieven) met een minder ernstige ziekte, zoals blijkt uit een kortere tijd met symptomen, een lagere body mass index, minder slaperigheid, een kleinere nekomtrek, een lagere AHI, en een hogere baseline en minimale Sao2. Bovendien werden hypopnoe’s op PSG beschouwd bij afwezigheid van een daling in Sao2 wanneer een microarousal werd gedetecteerd. Deze patiënten kunnen ook kortere apneus hebben gehad, die minder snel werden gevolgd door een daling van de Sao2. Toch zouden we deze patiënten niet missen als alle patiënten met een negatieve NO een volledige PSG ondergingen. Sommige van deze patiënten krijgen, waarschijnlijk vanwege hun milde ziekte, misschien geen specifieke behandeling zoals nasale CPAP.
In onze studie is de PPV van NO zeer hoog (93% voor ODI-5 tot 97% voor ODI-15), zodat we behandeling kunnen starten bij patiënten zonder ademhalingsstoornissen maar met abnormaal NO, zoals aanbevolen door de British Thoracic Society.6
Een deel van de kritiek op het gebruik van NO als diagnostische test berust op de bezorgdheid dat patiënten misschien niet slapen. Patiënten zonder cardiopulmonale stoornissen hebben echter niet de neiging om te desatureren.20 Bovendien is gerapporteerd dat neurofysiologische parameters mogelijk een minder belangrijke rol spelen dan respiratoire gebeurtenissen.21
Een van de doelstellingen van deze studie was om het aantal PSG’s te bepalen dat zou worden bespaard als we NO als diagnostische test hadden gebruikt, waarbij een volledig PSG alleen zou worden gebruikt bij patiënten met een negatieve NO en bij patiënten met een positieve NO en een abnormale longfunctie. Met deze aanpak zouden we respectievelijk 140, 119 en 105 PSG’s hebben bespaard bij de drie verschillende afkappunten (ODI-5, ODI-10 en ODI-15). Bij gebruik van hogere afkappunten (d.w.z. ODI ⩾15) bereikt de PPV van NO bijna 100%; de daling van de gevoeligheid zou echter meer volledige PSG’s hebben opgeleverd. We hebben de kostenbesparingen met deze aanpak niet geanalyseerd, maar als we NO als eerste diagnostische test hadden gebruikt, zouden we een aanzienlijk aantal PSG’s hebben bespaard.
Onze resultaten zijn verkregen met oximetrie in de ziekenhuisomgeving. Voor zover wij weten zijn er geen verschillen tussen oximetrie thuis en oximetrie in het ziekenhuis gerapporteerd, maar als die er al zijn, is de kans op een positief resultaat met oximetrie thuis waarschijnlijk nog groter, waardoor deze test nuttiger is.
Wij concluderen dat het starten van behandeling bij patiënten met NO-resultaten die wijzen op SAHS en normale spirometrische waarden, een manier is om de behoefte aan PSG’s te verminderen en deze patiënten klinisch te helpen behandelen. Dit zou een manier zijn om prioriteit te geven aan diagnostische of therapeutische PSG. Intussen moet worden bepaald of effectieve CPAP-titratie kan worden uitgevoerd met NO, althans bij sommige patiënten met SAHS, om het aantal PSG’s dat voor CPAP-titratie wordt verricht, te helpen verminderen.