We hebben allemaal onze hobby’s. Dr. William B Bean bestudeerde minstens 35 jaar lang zijn vingernagels.1 Een beetje ongewoon misschien, maar onze nagels kunnen ons veel leren.
Nagels zijn gemaakt van keratine en groeien een leven lang. De nagelplaten beschermen het nagelbed. De nagelmatrix – het levende weefsel dat de nagels produceert – is zichtbaar als de lunula, de witte halve maan aan de basis van de nagel. Vingernagels groeien ongeveer 3 mm/maand of 0,1 mm/dag; teennagels ongeveer 1 mm/maand. Keratine is een sterk eiwit dat een uitgebreid gevouwen netwerk vormt dat verbonden is door zeer stabiele disulfidebindingen. Het is hard en bestand tegen verwondingen. Er zijn huidplooien aan beide zijden van de nagelplaat, en aan de basis waar de plooi doorloopt in de dode huidcellen van de nagelriem.2
Infectie
Paronychia
Deze infectie van de nagelplooi kan acuut of chronisch zijn. In het laatste geval kan beschadiging van de nagelriem leiden tot vervorming van de onderliggende nagelweefsels, waardoor ruimten ontstaan die gemakkelijk kunnen worden geïnfecteerd. Besmettende organismen zijn onder meer Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus vulgaris en Pseudomonas aeruginosa (die de nagel blauwzwart kan kleuren), maar ook gisten of schimmels zoals Candida albicans of Candida parapsilosis.3 Te ijverig manicuren kan verwondingen en een infectiekanaal veroorzaken, vooral bij neuropathische vingers.
Schimmelnagelinfecties (onychomycose)
Nagelinfecties met gisten of schimmels komen vaak voor bij mensen met diabetes, meestal bij teennagels.4 De witte/gele/groenige verkleuring en verdikking aan het uiteinde van de nagel verspreidt zich geleidelijk over de hele nagel, die dik en broos kan zijn. De vervormde nagel kan scherp worden of afbreken, en kan zich ingraven in naburige tenen. Onychomycose is een significante voorspeller van diabetisch voetulcus; hazard ratio 1,58 (1,16-2,16).5 Behandeling is langdurig en uitdagend. Zoek naar vroege tekenen om een snelle behandeling mogelijk te maken.
Circulatie
Mensen met diabetes kunnen wat roodheid rond de nagels hebben, en, indien gezocht, periunguale telangiectasie. Het kan moeilijk zijn om te beslissen of het erytheem gewoon circulatoir is of te wijten is aan paronychia (zie hierboven).
De nagelplooien (de huid waaruit de nagelriem voortkomt) zijn een venster op de microcirculatie via capillaroscopie. Mensen met gevorderde diabetes vertonen verwijde haarvaten, hoewel veranderingen niet altijd vroeg in de diabetes worden gezien. Bij hypertensie is er een verminderde dichtheid van de haarvaten.6 Eén studie toonde een verminderde microvasculaire reactiviteit aan bij patiënten met type 1-diabetes op latere leeftijd.7
Infrarood fluorescentie videomicroscopie toonde nagelvouw capillaire aneurysma’s in 3/17 gezonde controles; en in 7/14 mensen met type 1 diabetes zonder retinale microaneurysma’s en in 10/17 van degenen met retinale microaneurysma’s.8
Net als andere weefsels, heeft de nagel een levensvatbare bloedtoevoer nodig. Zelfs bij een vroege vaatziekte kan een verminderde bloedtoevoer naar de nagelmatrix leiden tot dunne, broze nagels die breken en splijten en vervolgens loskomen van het nagelbed (onycholyse). Hierdoor kunnen vuil en vocht onder de nagel terechtkomen en wordt infectie vergemakkelijkt. De nagel kan overlangse richels vertonen, koilonychia (zie hieronder), algemene of punctate witheid (leukonychia), en de lijn van Beau (zie hieronder). De nagelplaat kan volledig loslaten of vervormd raken (onychogryphosis), wat kan leiden tot zeer misvormde teennagels. Een verminderde bloedcirculatie kan ook leiden tot plaatselijke hypertrofie van de nagelplaat. Mensen met diabetes kunnen ook periunguale blaren, bloedingen en ulceratie krijgen. Ze kunnen ook splinterbloedingen vertonen als er arteriële emboli zijn geweest – maar verwonding is een vaker voorkomende oorzaak.2 Bij een afwezige doorbloeding sterft de nagel af, net als de rest van het weefsel.
Neuropathie
Nerveusletsel kan de nagelgroei belemmeren. Een man met langdurige diabetes en meerdere complicaties had mono-neuritis multiplex, inclusief bilaterale ulnaire betrokkenheid. De nagels van de ringvinger en de pink van beide handen waren verkort, gelig en breekbaar.9
Een abnormale houding van de voet en het looppatroon als gevolg van neuropathie of een eerdere operatie kunnen ertoe leiden dat tenen en teennagels tegen schoenen of elkaar klemmen en beschadigd of vervormd raken. Bij mensen met sensorische neuropathie kunnen de tenen verwond raken tijdens het knippen van de teennagels, of later als er scherpe hoeken of randen overblijven. Ingroeiende teennagels kunnen ook onvermoede verwondingen en infecties veroorzaken.
Terry’s nails
‘Volledig ontwikkelde witte nagels vertonen een matglasachtige ondoorzichtigheid van bijna het gehele nagelbed. Het strekt zich uit van de basis van de nagel, waar de lunula niet te onderscheiden is, tot binnen een of twee millimeter van de distale grens van het nagelbed, waarbij een distale zone van normaal roze overblijft. De aandoening is bilateraal symmetrisch, met een neiging om meer uitgesproken te zijn in de duim en wijsvinger.’10
Onder de Amerikaanse ziekenhuispatiënten hadden 129/512 (25,2%) Terry’s nagels: 45% van degenen met ‘ouderdomsdiabetes’; 75% van degenen met cirrose, en 44,7% van degenen met congestief hartfalen. Oudere patiënten hadden meer kans op Terry’s nagels, maar “het risico op cirrose, congestief hartfalen of diabetes was nog steeds 2,69 keer groter bij patiënten van elke leeftijd met Terry’s nagels dan bij degenen zonder. Het relatieve risico steeg tot 5,28% voor patiënten van 50 jaar of jonger. Longitudinale nagelbiopten bij drie patiënten toonden telangiëctasie in de bovenste dermis op de plaats van de distale band.11 Het is moeilijk om de effecten van diabetes, en zijn bloedsomloop-, nier- en levercomplicaties, te ontwarren.
Andere nagelveranderingen
Beau’s lijnen zijn horizontale richels in de nagels waarvan men denkt dat ze het gevolg zijn van een tijdelijke verstoring van de nagelmatrix – die kan bestaan uit verwonding, een episode van paronychia of systemische ziekte, zoals infectie, en vele chronische ziekten, waaronder diabetes. Ze kunnen voor het eerst verschijnen ongeveer een maand na een acute gebeurtenis en blijven zichtbaar gedurende vijf tot zes maanden bij duimnagels en twee jaar bij grote teennagels.
Er is gesuggereerd dat geavanceerde glycosylatie eindproducten verantwoordelijk zijn voor de vergeling van de nagels die soms wordt gezien bij mensen met diabetes. Veel andere aandoeningen kunnen gele nagels veroorzaken, waaronder het gele-nagelsyndroom, dat geen verband houdt met diabetes.12
Koilonychia of lepelachtige nagels worden gewoonlijk gezien als een teken van bloedarmoede door ijzertekort. Ze kunnen echter al vroeg worden aangetroffen bij hemochromatose – waarbij diabetes ook voorkomt – en bij vasculaire insufficiëntie (zie hierboven).13
Rode lunulae kunnen worden aangetroffen in sommige of alle vinger- en teennagels bij mensen met diabetes, en bij veel andere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en schildklierproblemen. De oorzaak is onduidelijk.2
Biochemische metingen in nagels
Glycosylering
In een vroege studie werd een hogere glycosylering van nageleiwit gevonden bij mensen met diabetes dan bij mensen zonder diabetes. Bij mensen met diabetes was er een significante correlatie tussen geglycosyleerd nageleiwit en geglycosyleerd hemoglobine; en ook tussen nageleiwitglycosylatie en nuchtere bloedglucose.14 Glycosylatie van nageleiwit kan zes tot negen maanden duren. Analyse van nagelfructosamine (met een voor nagels aangepaste methode) toonde aan dat de hoogste niveaus werden aangetroffen in de diepe lagen van nagelknipsels, niet in de oppervlakkige lagen. Nagelfructosamine correleerde met geglyceerd ooglensproteïne en met geglycosyleerd hemoglobine.15 De auteurs suggereren dat geglyceerd nageleiwit een manier zou kunnen zijn om diabetes te diagnosticeren in gebieden waar het verkrijgen en vervoeren van bloedmonsters erg moeilijk is, aangezien nagelmonsters eenvoudiger te verzamelen en robuuster zijn.16
Mercury and selenium levels
Er is gesuggereerd dat blootstelling aan methylkwik (bijvoorbeeld opgehoopt door het eten van vis) alvleesklier ß-cel disfunctie zou kunnen veroorzaken. Amerikanen tussen 20 en 32 jaar zonder diabetes werden gevolgd tussen 1987 en 2005. Het kwikgehalte van de teennagels werd gemeten vanaf de basislijn en tijdens het interval. In die periode werd bij 288/3875 diabetes vastgesteld. In een complexe multivariate analyse (inclusief selenium) werden hogere teennagelkwikconcentraties geassocieerd met een groter risico op diabetes (hoogste vs laagste kwintielen hazard ratio 1,65 ). Mensen met hogere baseline teennagelkwikgehaltes hadden een verminderde ß-celfunctie zoals berekend door homeostasis model assessment (HOMA).17
Een andere studie omvatte 142 550 persoonsjaren follow-up met 780 nieuwe diagnoses van type 2 diabetes en ontdekte dat het risico op het ontwikkelen hiervan lager was bij hogere teennagel seleniumgehaltes.18
Samenvattend
Mensen met diabetes zijn kwetsbaar voor infecties in en rond de nagels, waaronder Gram-negatieve bacteriën of schimmels. Neuropathie en glykemie verhogen het risico, evenals beschadiging van de nagel of de aangrenzende huid, bijvoorbeeld door vervormde nagels of nagels met scherpe randen. Een goede nagelverzorging is van vitaal belang, zowel voor handen als voeten.
Nagels zijn wegwijzers naar de algemene of digitale gezondheid. De nagelmatrix heeft behoefte aan een goede toevoer van bloed met zuurstof en andere voedingsstoffen, en een normale zenuwtoevoer. Onderbrekingen hierin, bijvoorbeeld door vaatziekten, kunnen tijdelijke of permanente veranderingen in nagelvorm, -contour of -kleur veroorzaken. Dergelijke veranderingen komen bij diabetes vaker voor dan wordt erkend. Patiënten kunnen uiteindelijk ontbrekende of sterk vervormde nagels hebben.
Nageleiwitten zijn geglycosyleerd en dit correleert met glykemie. Het knippen van nagels zou een manier kunnen zijn om diabetes te diagnosticeren op plaatsen zonder snelle toegang tot laboratoriumfaciliteiten of personeel.
Kijk eens naar de nagels van uw patiënten – u kunt verrast zijn door wat u vindt!
Dr Rowan Hillson, MBE,
National Clinical Director for Diabetes, England 2008-2013
1. Boon WB. Nagelgroei. 35 jaar observatie. Arch Intern Med 1980;140(1):73-6.
2. Baran R, et al. (eds). Baran and Dawber’s Diseases of the Nails and their Management, 4th edn. John Wiley & Sons Ltd, 2012.
3. Greene RA, et al. Nagelveranderingen geassocieerd met diabetes mellitus. J Am Acad Dermatol 1987;16(5 Pt 1):1015-21.
4. Hillson R. Schimmels en diabetes. Pract Diabetes 2016;33(5):151-2.
5. Boyko EJ. Voorspelling van het optreden van diabetische voetulcera met behulp van algemeen beschikbare klinische informatie. De Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29(6): 1202-7.
6. Lambova SN, et al. De specificiteit van capillaroscopisch patroon in bindweefsel auto-immuunziekten. Een vergelijking met microvasculaire veranderingen bij ziekten van maatschappelijk belang: arteriële hypertensie en diabetes mellitus. Mod Rheumatol 2009;19(6):600-5.
7. Neubauer-Geryk J, et al. Verminderde reactiviteit van de microcirculatie van de huid in reactie op L-arginine bij later ontstane type 1 diabetes. Diabetes Care 2013;36(4):950-6.
8. Zaugg-Vesti BR, et al. Skin capillary aneurysms detected by indocyanine green in type I diabetes with and without retinal microaneurysms. Int J Microcirc Clin Exp 1995;15(4):193-8.
9. Mann RJ, et al. Nageldystrofie als gevolg van diabetische neuropathie. BMJ 1982;284(6327):1445.
10. Terry R. White nails in hepatic cirrhosis. Lancet 1954;266(6815):757–9.
11. Holzberg M, et al. Terry’s nails: revised definition and new correlations. Lancet 1984;1(8382):896-9.
12. Huntley AC. Cutane manifestaties van diabetes mellitus. Dermatol Clin 1989;7(3):531-46.
13. Wu GY, et al. (eds). Atlas of dermatological manifestations of gastrointestinal disease. New York: Springer Science and Business Media, 2013.
14. Bakan E, Bakan N. Glycosylatie van de nagel bij diabetici: mogelijke marker van langdurige hyperglycemie. Clin Chim Acta 1985;147(1):1-5.
15. Kishabongo AS, et al. Glycatie van nageleiwitten: van biochemische basisbevindingen tot een representatieve marker voor diabetische glycatie-geassocieerde doelorgaanschade. PLoS One 2015;10(3):e0120112.
16. Kishabongo AS. Glycated nail proteins: a new approach for detecting diabetes in developing countries. Trop Med Int Health 2014;19(1):58-64.
17. He K, et al. Blootstelling aan kwik in de jongvolwassenheid en incidentie van diabetes later in het leven. De CARDIA Trace Element Study. Diabetes Care 2013;36(6):1584-9.
18. Park K, et al. Teennagel selenium en incidentie van type 2 diabetes bij Amerikaanse mannen en vrouwen. Diabetes Care 2012;35(7):1544-51.
Nagels in diabetes