Wanneer medicamenteuze therapie voor primaire preventie wordt overwogen, zal het derde bezoek van de dieettherapie (zie figuur 1) gewoonlijk het bezoek zijn om met medicamenteuze behandeling te beginnen. Zelfs als met medicamenteuze behandeling wordt begonnen, moet TLC worden voortgezet. Net als bij TLC is de eerste prioriteit van medicamenteuze behandeling het bereiken van het doel voor LDL-cholesterol. Daarom moet worden begonnen met een LDL-verlagend geneesmiddel. Het gebruikelijke geneesmiddel zal een statine zijn, maar alternatieven zijn een galzuursequestrant ofnicotinezuur. In de meeste gevallen moet met een matige dosis statine worden begonnen. Bij veel patiënten zal het doel voor het LDL-cholesterol worden bereikt, en zullen hoge doses niet nodig zijn. De respons van de patiënt moet ongeveer 6 weken na het begin van de behandeling worden gecontroleerd. Als het doel van de therapie is bereikt, kan de huidige dosis worden gehandhaafd. Als het doel echter niet is bereikt, kan de LDL-verlagende therapie worden geïntensiveerd, hetzij door de dosis statine te verhogen, hetzij door een combinatie van een statine met een galzuursequestrant ofnicotinezuur.
Na 12 weken behandeling met medicijnen moet de respons op de therapie opnieuw worden beoordeeld. Als het doel voor het LDL-cholesterol nog steeds niet is bereikt, kan een verdere intensivering van de medicamenteuze behandeling worden overwogen. Als het LDL-doel niet kan worden bereikt met de standaard lipidenverlagende therapie, moet worden overwogen een lipidespecialist te raadplegen. Wanneer de doelstelling voor het LDL-cholesterol eenmaal is bereikt, kan de aandacht worden gericht op andere lipidenrisicofactoren en niet-lipidenfactoren. Daarna kunnen patiënten om de 4 tot 6 maanden, of vaker indien nodig, worden gecontroleerd op de respons op de behandeling.
Het wordt steeds duidelijker dat het risico op hart- en vaatziekten kan worden verminderd door andere risicofactoren te veranderen, naast de LDL-verlagende therapie. Een mogelijk bijkomend doel van de therapie is het metabool syndroom, dat een samenstel is van lipide en niet-lipide risicofactoren van metabole oorsprong. Dit syndroom is nauw verbonden met een algemene stofwisselingsstoornis, insulineresistentie genaamd, waarbij de normale werking van insuline verstoord is. Overtollig lichaamsvet (met name abdominale obesitas) en lichamelijke inactiviteit bevorderen de ontwikkeling van insulineresistentie, maar sommige individuen hebben ook een genetische aanleg voor insulineresistentie.
De risicofactoren van het metabool syndroom zijn in hoge mate met elkaar in overeenstemming; samen verhogen zij het risico op CHD bij elk gegeven LDL-cholesterolgehalte.In het kader van ATP III wordt de diagnose metabool syndroom gesteld wanneer drie of meer van de risicofactoren in tabel 8 aanwezig zijn. Deze factoren omvatten een combinatie van categorische en borderline risicofactoren die in de klinische praktijk gemakkelijk kunnen worden gemeten.
* Overgewicht en obesitas worden in verband gebracht met insulineresistentie en het metabool syndroom. De aanwezigheid van abdominale obesitas is echter sterker gecorreleerd met de metabole risicofactoren dan een verhoogde body mass index (BMI). Daarom wordt de eenvoudige meting van de tailleomtrek aanbevolen om de lichaamsgewicht component van het metabool syndroom te identificeren.
† Sommige mannelijke patiënten kunnen meerdere metabole risicofactoren ontwikkelen wanneer de tailleomtrek slechts marginaal verhoogd is, bijvoorbeeld 94-102 cm (37-39 in). Deze patiënten kunnen een sterke genetische bijdrage aan insulineresistentie hebben. Zij zouden baat hebben bij veranderingen in levensgewoonten, net als mannen met categorisch verhoogde tailleomvang.
Het beheer van het metabool syndroom heeft een tweeledig doel: (1) het verminderen van de onderliggende oorzaken (overgewicht en lichamelijke inactiviteit), en (2) het behandelen van geassocieerde niet-lipide en lipide risicofactoren.
De eerstelijnstherapieën voor alle lipide en niet-lipide risicofactoren die geassocieerd zijn met het metabool syndroom zijn gewichtsvermindering en verhoogde lichamelijke activiteit, die al deze risicofactoren effectief zullen verminderen. Daarom moet, na de juiste controle van het LDL-cholesterol, de TLC de nadruk leggen op gewichtsvermindering en lichamelijke activiteit als het metabool syndroom aanwezig is.
Gewichtscontrole. In ATP III worden overgewicht en obesitas erkend als belangrijke, onderliggende risicofactoren voor CHD en geïdentificeerd als directe doelen voor interventie. Gewichtsreductie zal de LDL verlaging verbeteren en alle risicofactoren van het metabool syndroom verminderen. De aanbevolen aanpak voor het verminderen van overgewicht en obesitas staat in de klinische richtlijnen van het NHLBI Obesity Education Initiative.
Fysieke activiteit. Lichamelijke inactiviteit is eveneens een belangrijke, onderliggende risicofactor voor hart- en vaatziekten. Het vergroot de lipide en niet-lipide risicofactoren van het meta-bolicsyndroom. Verder kan lichamelijke inactiviteit het risico verhogen door een verminderde cardiovasculaire fitheid en coronaire bloedstroom. Regelmatige lichaamsbeweging verlaagt het gehalte aan zeer-lage-dichtheid-lipoproteïnen (VLDL), verhoogt het HDL-cholesterolgehalte en verlaagt bij sommige mensen het LDL-gehalte. Het kan ook de bloeddruk verlagen, de insulineresistentie verminderen en de cardiovasculaire functie gunstig beïnvloeden. Daarom beveelt ATP III aan dat regelmatige lichaamsbeweging een routineonderdeel wordt bij de behandeling van een hoog serumcholesterolgehalte. Het bewijs voor deze aanbeveling is te vinden in het U.S. Surgeon General’s Report on Physical Activity.
Naast de onderliggende risicofactoren zullen therapieën gericht tegen de lipide en non-lipide risicofactoren van het metabool syndroom het CHD-risico verminderen.Deze omvatten behandeling van hypertensie, gebruik van aspirine bij patiënten met CHD om de prothrombotische toestand te verminderen (richtlijnen voor het gebruik van aspirine bij primaire preventie zijn nog niet duidelijk vastgesteld), en behandeling van verhoogde triglyceriden en laag HDL-cholesterol zoals besproken onder Beheer van specifieke dyslipidemieën.
Zeer hoog LDL-cholesterol (
190 mg/dL). Personen met een zeer hoog LDL-cholesterol hebben meestal genetische vormen van hypercholesterolemie: monogene familiaire hypercholesterolemie, familiaire defecte apolipoproteïne B, en polygene hypercholesterolemie. Vroegtijdige opsporing van deze aandoeningen door middel van cholesteroltests bij jonge volwassenen is nodig om voortijdige CHD te voorkomen.Familietests zijn belangrijk om verwanten met dezelfde aandoeningen te identificeren. Deze aandoeningen vereisen vaak een gecombineerde behandeling met medicijnen (statine + galzuurafscheider) om de doelen van een LDL-verlagende therapie te bereiken.
Verhoogde serum triglyceriden. Recente meta-analyses van prospectieve studies geven aan dat verhoogde triglyceriden ook een onafhankelijke risicofactor zijn voorCHD. Factoren die bijdragen tot verhoogde (hoger dan normale) triglyceriden in de algemene bevolking zijn: zwaarlijvigheid en overgewicht, lichamelijke inactiviteit, roken van sigaretten, overmatig alcoholgebruik, koolhydraatrijke diëten (>60% van de energie-inname), verschillende ziekten (bijv. diabetes type 2, chronisch nierfalen, nefrotisch syndroom), bepaalde geneesmiddelen (bijv, corticosteroïden, oestrogenen, retinoïden, hogere doses bèta-adrenerge blokkeringsmiddelen), en genetische aandoeningen (familiaire gecombineerde hyperlipidemie, familiaire hypertriglyceridemie, en familiaire dysbetalipoproteïnemie).
In de klinische praktijk worden verhoogde serumtriglyceriden het vaakst waargenomen bij mensen met het metabool syndroom, hoewel secundaire of genetische factoren het triglyceridengehalte kunnen verhogen. ATP III hanteert de volgende indeling van serumtriglyceriden:
 |
Normale triglyceriden: | |
Borderline-hoge triglyceriden: | 150-199 mg/dL |
|
Hoge triglyceriden: | 200-499 mg/dL |
|
Zeer hoge triglyceriden: |
500 mg/dL |
De bevinding dat verhoogde triglyceriden een onafhankelijke risicofactor voor CHD zijn, duidt erop dat sommige triglyceriderijke lipoproteïnen atherogeen zijn. Deze laatste zijn gedeeltelijk afgebroken VLDL, ook wel remnant lipoproteïnen genoemd. In de klinische praktijk is VLDL-cholesterol de gemakkelijkst beschikbare maat voor atherogene restlipoproteïnen. Daarom kan VLDL-cholesterol een doel zijn van een cholesterolverlagende therapie. ATP III noemt de som van LDL+VLDL-cholesterol als een secundair doel van de therapie bij personen met hogeriglyceriden (
200 mg/dL). Het doel voor non-HDL-cholesterol bij personen met hoge serumtriglyceriden kan op 30 mg/dL hoger worden gesteld dan dat voorLDL-cholesterol (tabel 9), ervan uitgaande dat een VLDL-cholesterolgehalte
30mg/dL normaal is.
De behandelingsstrategie voor verhoogde triglyceriden hangt af van de oorzaken van de verhoging en de ernst ervan. Voor alle personen met verhoogde triglyceriden is het primaire doel van de therapie het bereiken van het streefdoel voor LDL-cholesterol.Wanneer triglyceriden borderline hoog zijn (150-199 mg/dL), moet ook de nadruk worden gelegd op gewichtsvermindering en meer lichamelijke activiteit. Bij hogeriglyceriden (200-499 mg/dL) wordt het niet-HDL-cholesterol een secundair
doel van de therapie. Naast gewichtsvermindering en meer lichaamsbeweging kan bij personen met een hoog risico een behandeling met geneesmiddelen worden overwogen om het niet-HDL-cholesteroldoel te bereiken. Er zijn twee benaderingen voor medicatietherapie. Ten eerste kan het doel voor non-HDL-cholesterol worden bereikt door intensivering van de behandeling met een LDL-verlagend geneesmiddel; ten tweede kan nicotinezuur of fibraat worden toegevoegd, mits met de nodige voorzichtigheid gebruikt, om het doel voor non-HDL-cholesterol te bereiken door verdere verlaging van het VLDL-cholesterol. In zeldzame gevallen waarin de triglyceriden zeer hoog zijn (500 mg/dL), is het eerste doel van de therapie het voorkomen van acutepancreatitis door verlaging van de triglyceriden. Deze aanpak vereist zeer vetarme diëten (15% van de calorie-inname), gewichtsvermindering, meer lichaamsbeweging, en meestal een triglycerideverlagend geneesmiddel (fibraat of nicotinezuur).Pas nadat de triglycerideniveaus zijn verlaagd tot
Laag HDL-cholesterol. Laag HDL-cholesterol is een sterke onafhankelijke voorspeller van CHD. In ATP III wordt een laag HDL-cholesterolgehalte categorisch gedefinieerd als een niveau dat in verband wordt gebracht met insulineresistentie, d.w.z. verhoogde triglyceriden, overgewicht en obesitas, lichamelijke inactiviteit en diabetes type 2. Andere oorzaken zijn roken van sigaretten, een te laag HDL-cholesterolgehalte en een te laag HDL-cholesterolgehalte. Andere oorzaken zijn roken, een zeer hoge inname van koolhydraten (>60% van de calorieën), en bepaalde geneesmiddelen (b.v. bètablokkers, anabole steroïden, progestativa)
ATP III geeft geen doel aan voor het verhogen van HDL. Hoewel de resultaten van klinisch onderzoek erop wijzen dat verhoging van het HDL-gehalte het risico vermindert, is er onvoldoende bewijs om een therapiedoel aan te geven. Bovendien verhogen de momenteel beschikbare geneesmiddelen het HDL-cholesterol niet krachtig. Niettemin moet een laag HDL klinische aandacht krijgen en volgens onderstaande volgorde worden behandeld. Bij alle personen met een laag HDL-cholesterol is het primaire doel van de therapie het LDL-cholesterol; de ATP III-richtlijnen moeten worden gevolgd om het LDL-cholesteroldoel te bereiken. Ten tweede, nadat het LDL-doel is bereikt, verschuift de nadruk naar gewichtsvermindering en meer lichaamsbeweging (wanneer het metabolisch syndroom aanwezig is). Wanneer een laag HDL-cholesterol gepaard gaat met hogeriglyceriden (200-499 mg/dL), gaat de tweede prioriteit naar het bereiken van de niet-HDL-cholesteroldoelstelling, zoals hierboven uiteengezet. Ook, als triglyceriden
Diabetische dyslipidemie zijn. Deze aandoening is in wezen atherogene dyslipidemie (hoge triglyceriden, laag HDL, en kleine dichte LDL) bij personen met type 2-diabetes. Hoewel verhoogde triglyceriden en/of een laag HDL-cholesterol vaak voorkomen bij diabetici, ondersteunen de resultaten van klinisch onderzoek de identificatie van LDL-cholesterol als het primaire doel van de therapie, zoals dat ook het geval is bij mensen zonder diabetes. Aangezien diabetes in ATPIII als een risico-equivalent voor CHD wordt aangemerkt, zal het LDL-cholesterol doel van de therapie voor de meeste personen met diabetes 130 mg/dL zijn; de meeste personen met diabetes zullen gelijktijdig met TLC LDL-verlagende geneesmiddelen moeten innemen om het LDL-doel te bereiken. Wanneer het LDL-cholesterolgehalte bij aanvang of tijdens de behandeling tussen 100-129 mg/dL ligt, zijn er verschillende therapeutische mogelijkheden: intensivering van de LDL-verlagende therapie, toevoeging van een geneesmiddel om atherogene dyslipidemie te wijzigen (fibraat of nicotinezuur), of intensivering van de controle van andere risicofactoren, waaronder hyperglykemie. Wanneer hetriglyceridengehalte200 mg/dL bedraagt, wordt het niet-HDL-cholesterol een secundair doel van de cholesterolverlagende therapie. Verscheidene lopende klinische trials (b.v. Antihypertensive and Lipid Lowering Heart Attack Trial) zullen de omvang van het voordeel van een LDL-verlagende behandeling bij oudere personen met diabetes beter kwantificeren. Bij ouderen (65 jaar) met diabetes maar zonder andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten dan leeftijd, is klinisch oordeel vereist over hoe intensief deze richtlijnen moeten worden toegepast; een verscheidenheid aan factoren, waaronder bijkomende ziekten, algemene gezondheidstoestand, en sociale kwesties kunnen van invloed zijn op beslissingen over behandeling en kunnen een meer conservatieve aanpak suggereren.
Mannen van middelbare leeftijd (35-65 jaar). In het algemeen hebben mannen een hoger risico op hart- en vaatziekten dan vrouwen. Vooral mannen van middelbare leeftijd hebben een hoge prevalentie van de belangrijkste risicofactoren en zijn vatbaar voor abdominale obesitas en het taboolsyndroom. Een aanzienlijk deel van alle hart- en vaatziekten bij mannen treedt op middelbare leeftijd op. Veel mannen van middelbare leeftijd hebben dus een relatief hoog risico op hart- en vaatziekten, en voor hen is een intensieve LDL-verlagende therapie noodzakelijk. Vrouwen (leeftijd 45-75 jaar). Bij vrouwen treedt hartinsufficiëntie in het algemeen 10-15 jaar later op dan bij mannen; de meeste hartinsufficiëntie bij vrouwen treedt dus op na de leeftijd van 65 jaar. Alle risicofactoren dragen bij tot CHD bij vrouwen, en de meeste voortijdige CHD bij vrouwen (
Oudere volwassenen (mannen65 jaar en vrouwen75 jaar). Over het geheel genomen vinden de meeste nieuwe gevallen van hartinsufficiëntie en de meeste sterfgevallen door hartinfarcten plaats bij oudere personen (65 jaar).Een hoog LDL-cholesterolgehalte en een laag HDL-cholesterolgehalte zijn nog steeds voorspellend voor de ontwikkeling van hartinsufficiëntie bij oudere personen. Niettemin kan het opsporen van gevorderde subklinische atherosclerose met behulp van niet-invasieve tests nuttig zijn om de aanwezigheid van een hoog risico bij ouderen te bevestigen. In secundaire-preventiestudies met statines is een aanzienlijk aantal ouderen, meestal in de leeftijd van 65 tot 75 jaar, geïncludeerd. In deze trials vertoonden ouderen een significante risicovermindering bij statinetherapie. Er lijken dus geen strikte beperkingen nodig te zijn bij de selectie van personen met een vastgesteldeCHD voor een LDL-verlagende therapie. Voor primaire preventie is TLC de eerstelijnstherapie voor oudere personen. LDL-verlagende geneesmiddelen kunnen echter ook worden overwogen wanneer ouderen een hoger risico lopen vanwege multipele risicofactoren of gevorderde subklinische atherosclerose.
Jongere volwassenen (mannen 20-35 jaar; vrouwen 20-45 jaar). Hartinsufficiëntie komt zelden voor, behalve bij personen met ernstige risicofactoren, bijvoorbeeld familiaire hypercholesterolemie, zwaar roken van sigaretten, of diabetes. Hoewel klinische CHD relatief zeldzaam is bij jonge volwassenen, kan coronaire atherosclerose in een vroeg stadium snel verlopen. De snelheid waarmee zich eerder in het leven coronaire atherosclerose ontwikkelt, hangt samen met de belangrijkste risicofactoren. In het bijzonder blijkt uit prospectief langetermijnonderzoek dat een verhoogd serumcholesterolgehalte op jonge leeftijd een hoger risico op vroegtijdige hart- en vaatziekten op middelbare leeftijd voorspelt. De combinatie van vroegtijdige opsporing van en vroegtijdig ingrijpen bij een verhoogd LDL-cholesterol met veranderingen in levensgewoonten biedt de mogelijkheid om het optreden van hart- en vaatziekten later in het leven uit te stellen of te voorkomen. Voor jonge volwassenen met een LDL-cholesterol130 mg/dL moet TLC worden ingesteld en benadrukt.Bijzondere aandacht moet worden besteed aan jonge mannen die roken en een hoog LDL-cholesterol (160-189 mg/dL) hebben; zij kunnen kandidaten zijn voor LDL-verlagende geneesmiddelen. Wanneer jonge volwassenen een zeer hoog LDL-cholesterolgehalte hebben (190 mg/dL), moet medicamenteuze behandeling worden overwogen, net als bij andere volwassenen.Degenen met ernstige genetische vormen van hypercholesterolemie kunnen een combinatie van LDL-verlagende medicijnen nodig hebben (bijv. statine + galzuursequestrant).
Rassen en etnische groepen. Afro-Amerikanen hebben van alle etnische groepen in de Verenigde Staten het hoogste totale sterftecijfer door CHD en het hoogste aantal sterfgevallen door coronaire hartziekten buiten het ziekenhuis, vooral op jongere leeftijd. Hoewel de redenen voor het verhoogde sterftecijfer aan hart- en vaatziekten onder Afro-Amerikanen nog niet volledig zijn opgehelderd, kan dit, althans gedeeltelijk, worden verklaard door de hoge prevalentie van coronaire risicofactoren. Hypertensie, linkerventrikelhypertrofie, diabetes mellitus, roken, zwaarlijvigheid, lichamelijke inactiviteit en meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten komen bij Afro-Amerikanen vaker voor dan bij blanken. Andere etnische groepen en minderheidsgroepen in de Verenigde Staten zijn onder meer Latijns-Amerikanen, inheemse Amerikanen, Aziaten, eilandbewoners in de Stille Oceaan en Zuid-Aziaten. Hoewel beperkte gegevens suggereren dat raciale en etnische groepen enigszins verschillen in het basisrisico op CHD, lijkt dit bewijs niet voldoende om het ATP III panel ertoe te brengen de algemene aanbevelingen voor cholesterolbeheersing in deze populaties te wijzigen.
Gevolgen van de ATP III richtlijnen door zowel patiënten als zorgverleners is een sleutel tot het benaderen van de omvang van de voordelen die zijn aangetoond in klinische trials van cholesterolverlaging. Om een zo groot mogelijke vermindering van het risico op hart- en vaatziekten te bereiken, moeten de problemen in verband met de therapietrouw worden aangepakt. ATP III beveelt derhalve het gebruik aan van de modernste multidisciplinaire methoden die zich richten op de patiënt, de zorgverleners en de gezondheidszorgstelsels om de volledige populatie-effectiviteit van de richtsnoeren voor primaire en secundaire preventie te bereiken (tabel 10).
ATP III heeft een aantal kernkenmerken gemeen met ATP III. Deze staan in tabel A.
* Een CHD-risicoequivalent is een aandoening met een absoluut risico op het ontwikkelen van nieuwe CHD dat gelijk is aan het risico op terugkerende CHD-incidenten bij personen met bestaande CHD.
† Risicofactoren die het LDL-doel blijven beïnvloeden zijn onder meer roken, hypertensie, laag HDL-cholesterol, familiegeschiedenis van voortijdige CHD, leeftijd (man >45 jaar en vrouw >55 jaar), en diabetes (in ATP III wordt diabetes beschouwd als een CHD-risico-equivalent). De risicobeoordeling ter bepaling van het tienjaarsrisico voor het ontwikkelen van CHD wordt uitgevoerd met behulp van de Framingham-risicoscores (tabel B1 voor mannen en tabel B2 voor vrouwen). De risicofactoren die in de Framingham-berekening van het tienjaarsrisico worden opgenomen zijn: leeftijd, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, systolische bloeddruk, behandeling voor hypertensie, en roken van sigaretten. De eerste stap is de berekening van het aantal punten voor elke risicofactor. Voor de eerste beoordeling zijn waarden voor totaal cholesterol en HDL-cholesterol nodig. Omdat de database groter is, zijn de Framingham-schattingen robuuster voor totaal cholesterol dan voor LDL-cholesterol. Er zij echter op gewezen dat het LDL-cholesterolgehalte het hoofddoel van de therapie blijft. De totale cholesterol- en HDL-cholesterolwaarden moeten het gemiddelde zijn van ten minste twee metingen die bij lipoproteïneanalyse zijn verkregen. Als bloeddrukwaarde wordt de waarde gebruikt die op het tijdstip van de beoordeling is verkregen, ongeacht of de betrokkene een antihypertensivabehandeling volgt. Als de betrokkene echter een antihypertensivabehandeling ondergaat, wordt een extra punt toegevoegd aan de punten voor de bloeddrukmeting omdat aan behandelde hypertensie een restrisico verbonden is (zie de tabellen B1 en B2). Het gemiddelde van verschillende bloeddrukmetingen, zoals aanbevolen door het Joint National Committee (JNC), is nodig voor een nauwkeurige meting van de bloeddruk aan de basislijn. De aanduiding “roker” betekent dat iemand in de afgelopen maand een sigaret heeft gerookt. De totale risicoscore is de som van de punten voor elke risicofactor. Het tienjaarsrisico voor myocardinfarct en coronaire sterfte (hard CHD) wordt geschat op basis van het totale aantal punten, en de persoon wordt ingedeeld volgens het absolute tienjaarsrisico zoals hierboven aangegeven (zie tabel 5).
De sectie dankbetuigingen is bewerkt in een aparte pagina ( Dankbetuigingen). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Public Health Service
National Institutes of Health
National Heart, Lung, and Blood Institute
NIH Publication No. 01-3670
May 2001
Belangrijke mededeling: Op deze pagina staat de exacte versie (tekst, tabellen, figuren) van NIH-publicatie nr. 01-3670.Third Report of the NCEP ATP III (PDF-formaat -adobe acrobat 113KB-). Paginanummers zoals in het oorspronkelijke document zijn opgenomen. Sommige opmaak is aangepast aan HTML (inclusief ankers en hyperlinks voor eenvoudigere navigatie).