Eschaar is een pathologisch product dat ontstaat tijdens het wondgenezingsproces. Er zijn verschillende vormen van eschar die kunnen worden gekarakteriseerd door een verscheidenheid aan kenmerken. Op basis van de textuur kunnen eschars worden onderverdeeld in de volgende categorieën: eschar (figuur 3A), taai (figuur 5A), zacht (figuur 1A), en ranzig (figuur 6B). Wanneer erop wordt gedrukt, kan de eschar zwevendheid (figuur 7A), golving (figuur 1A), flexibiliteit (figuur 4A) of vastheid (figuur 2A) vertonen. De kleur van eschar wordt bepaald door de componenten waaruit het is samengesteld, zoals geel voor sereuze eschars, groen-geel voor purulente eschars, donkerrood voor eschars met bloed, en wit voor ischemische eschars. De kleur van de eschar kan ook worden beïnvloed door de aanwezigheid van chemicaliën. De randen van de eschar kunnen helder, troebel of ondoorzichtig zijn met regelmatige, minder regelmatige of onregelmatige randen. Het oppervlak van de eschar kan glad, ruw, vlak, hobbelig of concaaf zijn. Bovendien kunnen eschars verschillende vormen hebben, zoals mammilla-achtig, bloemkool-achtig, of hemisferisch. De inhoud onder de eschar kan bloed, seriflux, purulentie, talg, of cutine bevatten. Escharen kunnen enkelvoudig zijn; meervoudig gerangschikt in een lijn, band, of cirkel; of onregelmatige meervoudige gebieden. Tijdens de palpatie van de eschar worden de grootte, de vorm, de dikte, de stevigheid en de fluctuatie van de eschar onderzocht, naast de lokale huidtemperatuur, de lokale adhesie, de drukpijn en de paresthesie. Hier bespreken de auteurs de therapeutische benaderingen die worden gebruikt om eschars in hun centrum te behandelen.
Graduele eschar excisietherapie voor teenulcera
Omdat de coriumlaag van teenhuid dun is en rijk aan onderliggende structuren, kan infectie zich gemakkelijk verspreiden van de tenen naar het centrale deel van de voet (figuur 3A). Als de graad van onder-eschaarinfectie niet kan worden bepaald, kan een fenestratie of excisie van de opstaande rand van de eschaar helpen; indien gecombineerd met drainage en symptomatische behandeling, kan de infectie vaak worden beperkt. Als de infectie onder de eschar slechts kleine hoeveelheden purulent exsudaat vertoont, is een uitgebreid debridement niet nodig; deze gevallen kunnen echter tot droog gangreen evolueren en gedurende een langere periode aan de teen blijven. Fenestratie kan de beste keuze zijn voor patiënten met een slechte systemische conditie of patiënten die amputatie weigeren. Bovendien bereidt fenestratie de patiënt voor op verdere interventionele procedures of amputatie.
Immediate eschar excision for central foot ulcers
De subcutane weefsels van de centrale voet, zoals spier, pees en fascia, zijn losjes gerangschikt en de bloedvoorziening is rijk vanwege de arcus arteria dorsalis pedis. Deze anatomie maakt de verspreiding van infecties door de weefselruimte mogelijk. Het hoofddoel van de behandeling is de drainage in stand te houden en daardoor de verspreiding van de infectie te voorkomen, zodat amputatie wordt vermeden.
Als getoond in figuur 4A, kunnen ulcera worden aangetast door vochtig gangreen. Om de infectie te beperken en necrose uitbreiding te stoppen in dergelijke gevallen, de auteurs exciseerden de gehele eschar met drainage, die lokale inflammatoire schade en de systemische inflammatoire gevolgen, zoals overmatige inflammatoire consumptie en septische reactie moet beperken. Wonddrainage voorkomt ontstekingsschade aan weefsels rond het ulcus en voorkomt verdere inflammatoire invasie. Wanneer vochtig gangreen aanwezig is, moet amputatie worden overwogen om risico’s voor het leven van de patiënt uit te sluiten.
In geval 2, de ontsteking geleidelijk opgelost, en granulatieweefsel proliferated aan de basis van het ulcus, die gunstige voorwaarden voor verdere behandeling gemaakt. Omgekeerd, in geval 1 (figuur 3A), werd de opstaande rand van de eschar geëxcideerd, en de eschar was stevig gehecht aan subcutaan weefsel zonder ontsteking en exsudatie. Als de gehele eschar onmiddellijk was geëxcideerd, zou de ulcus een grotere kans op infectie hebben gehad, mogelijk leidend tot verergering van de ischemie en uitbreiding van de ontsteking, dus mogelijk urgente amputatie.
Nauwkeurige eschar-excisie voor enkelulcera
De enkel is een knooppunt tussen de voet en het scheenbeen en kuitbeen, alsmede een geaggregeerd gebied van pezen. De huid van de enkel is dun, en de hoornlaag maakt direct contact met de botten zonder enig subcutaan weefsel. Daarom kan een ulcusinfectie zich gemakkelijk verspreiden, het gewrichtskapsel en de botten vernietigen, en zelfs osteomyelitis veroorzaken, allemaal sterke risicofactoren voor amputatie.
In geval 3 (Figuur 5A), exciseerden de auteurs eerst de rand van de eschar en ontdekten dat de ontstekingsschade relatief oppervlakkig was. Na nauwkeurige eschar-excisie met drainage, verdween de infectie en genas de wond. Het ulcus in geval 1 (figuur 3A) was ook oppervlakkig, maar werd gecompliceerd door ernstige ischemie en slechte lokale circulatie. Om deze patiënt te behandelen, werd de eschar geleidelijk verwijderd, de wond werd droog gehouden, en het ulcus werd toegestaan om gedurende een langere periode aan de teen te blijven zitten. Als de gehele eschar onmiddellijk was weggesneden, zou de wond zijn uitgebreid. Bovendien zou de lokale ischemie verergerd zijn, wat mogelijk tot verdere schade zou hebben geleid.
Conservatieve behandeling van hielulcera
De huid van de hiel is dun, maar de subcutane ruimte is gevuld met een dikke laag vetweefsel. Als infectie vanuit het ulcus het vetweefsel binnendringt, treedt snelle necrose van de gehele laag op, die de calcaneus vernietigt en zelfs osteomyelitis kan veroorzaken (primaire amputatierisicofactoren).
Het ulcus in casus 4 (figuur 6A) was ernstig ischemisch met slechte lokale circulatie, waardoor de infectie beperkt bleef. Het ulcus werd behandeld met een eenvoudige symptomatische behandeling om de lokale bloedcirculatie te verbeteren in plaats van de eschar onmiddellijk te excideren. Toen de lokale circulatie verbeterde, begonnen de auteurs de eschar geleidelijk te verwijderen.
Therapeutische benaderingen voor ulcera crus
De behandelingen die worden gebruikt voor ulcera pretibialis en tibialis posterior zijn verschillend. Omdat de bloedtoevoer van de posterieure tibialis regio is rijk, en het subcutane weefsel is dik, posterieure tibialis ulcera kan gemakkelijk genezen na excisie met drainage (figuur 6A). Aan de andere kant, het subcutane weefsel van de pretibiale regio is dun, wat aangeeft dat de eschar moet worden geëxcideerd met zorg om botschade te voorkomen.
In geval 5 werd de eschar geleidelijk geëxcideerd en werd de wond droog gehouden, waardoor het ulcus gedurende langere tijd op de crus kon blijven bestaan.
Debridement
Voordat debridement wordt uitgevoerd, moeten de behandelingsdoelen worden bepaald op basis van de mate van lokale ischemie en infectie, alsmede de locatie van het ulcus. Wanneer amputatie niet kan worden vermeden, is een uitgebreid debridement nodig om necrotisch weefsel af te voeren en een systemische reactie te voorkomen ter voorbereiding op amputatie. Indien amputatie niet als een optie wordt beschouwd, dient het debridement beperkt te blijven tot het verschaffen van wonddrainage. In het geval dat de infectie het omringende weefsel binnendringt of tekenen van verspreiding vertoont, moet het debridement beperkt blijven tot het wondgebied omdat het necrotische weefsel een barrière kan vormen die het letsel kan beperken.