Tabel I.
| Gewicht | Volume/24 uur | Ratio/uur |
|---|---|---|
| 0-10 kg | 100 ml/kg | 4 ml/kg |
| 11-20 kg | 1000 ml + 50 ml/kg voor elke kg > 10 kg | 40 ml + 2 ml/kg voor elke kg >10 kg |
| >20 kg | 1500 + 20 ml/kg voor elke kg > 20 kg | 60 ml + 1 ml/kg voor elke kg >20 kg |
| Maximum | 2400-3000 ml | 100-120 ml |
Voedingsdoseringen zijn niet geschikt voor patiënten met volumedepletie of overmatig vocht-/elektrolytverlies. Ze leveren te veel vocht voor de patiënt met volume-overload, vooral als er sprake is van een verminderde nierfunctie.
Samenstelling van onderhoudsvloeistoffen
De traditionele onderhoudsvloeistoffen bij kinderen zijn vrij hypotoon, waarbij 0,2 NS of 1/4 NS wordt gebruikt bij kinderen lichter dan 10-20 kg en 1/2 NS bij grotere kinderen. Dit is gebaseerd op theoretische argumenten, waaronder het feit dat moedermelk en volledige zuigelingenvoeding een natriumgehalte hebben van minder dan 10 mEq/L.
Het gebruik van hypotone vloeistoffen is echter in verband gebracht met iatrogene hyponatriëmie bij kinderen. Dit wordt toegeschreven aan de vele prikkels voor ADH-productie bij het gehospitaliseerde kind (bijv. volumedepletie, pijn, misselijkheid, medicatie). De productie van ADH remt de wateruitscheiding door de nieren, het gebruikelijke mechanisme voor bescherming tegen hyponatriëmie.
Omdat bijna alle kinderen op de IC minstens één prikkel voor ADH-productie hebben, wordt in het algemeen de voorkeur gegeven aan isotone vloeistof als initiële “onderhoudsvloeistof” (NS of LR), tenzij er een specifieke contra-indicatie is zoals hypernatriëmie of volume-overload.
Het natriumgehalte van de onderhoudsvloeistof kan worden verlaagd als de patiënt volume-overload of hypertensie ontwikkelt. Het is verstandig om de natriumconcentratie bij een IC-patiënt ten minste dagelijks te monitoren om stijgingen of dalingen in de serumnatriumconcentratie op te sporen en vervolgens de snelheid of samenstelling van de onderhoudsvloeistof aan te passen, afhankelijk van de klinische situatie.
D5 is de standaard dextrose-samenstelling van onderhoudsvloeistoffen. Er zijn een paar indicaties voor het toedienen van een lagere dextrose-toediening. Te denken valt aan ernstige hyperglykemie of traumatisch hersenletsel. Een hogere dextroseconcentratie kan aangewezen zijn als strategie om een adequate dextroseafgifte te verzekeren in specifieke situaties, zoals bij een patiënt met een aangeboren stofwisselingsstoornis.
De traditionele kaliumsamenstelling van onderhoudsvloeistoffen is 20 mEq/L. Dit is over het algemeen effectief in het voorkomen van hypokaliëmie, maar niet het veroorzaken van hyperkaliëmie. Deze strategie is echter ontwikkeld voor het gezonde kind met een normale nierfunctie. Op de ICU moet de kaliumconcentratie van onderhoudsvloeistoffen zorgvuldig worden overwogen. Bij een kind met reeds bestaande of nieuw ontstane nierinsufficiëntie wordt kalium in eerste instantie meestal achtergehouden, tenzij de patiënt hypokaliëmie heeft.
Hetzelfde geldt voor een kind met tumorlyse of rhabdomyolyse. De aanwezigheid van hyperkaliëmie is een andere indicatie om kalium in eerste instantie te onthouden, tenzij de patiënt een aandoening heeft waarbij de kaliumconcentratie waarschijnlijk snel zal dalen, meestal als gevolg van een gelijktijdige ingreep (bv. diabetische ketoacidose).
Ook hypokaliëmie kan een indicatie zijn voor een hogere kaliumconcentratie. Ook hier geldt dat zorgvuldige controle van de serumkaliumconcentratie en de nierfunctie een empirische aanpassing van de kaliumconcentratie mogelijk maakt.
Aanpassing in onderhoudsvloeistoffen bij oligurie of polyurie
Het onderhoudsvocht is gebaseerd op het vervangen van vocht/elektrolyten door onmerkbare verliezen (voornamelijk waterverliezen uit de huid en de longen) en urineverliezen van water en elektrolyten. Maagdarmverliezen worden verwaarloosbaar geacht als er geen pathologisch proces is, zoals diarree. Het toedienen van onderhoudsvloeistoffen in aanwezigheid van anurie als gevolg van chronisch nierfalen zal snel leiden tot volume-overload. Evenzo zal de patiënt met nefrogene diabetes insipidus snel gedehydrateerd raken als alleen onderhoudsvloeistoffen worden gegeven.
Oligurie of anurie
Nierinsufficiëntie is de meest voorkomende oorzaak van oligurie of anurie die een verlaging van de onderhoudsvloeistoftoediening rechtvaardigt. Dit moet worden onderscheiden van oligurie/anurie ten gevolge van intravasculaire volumedeppletie, waarvoor doorgaans een verhoogde vloeistofsnelheid of een andere interventie (bv. pressoren) nodig is om de ontwikkeling van AKI te voorkomen. SIADH is een andere mogelijke oorzaak van oligurie die aanpassing van de onderhoudsvloeistoffen vereist.
De basisstrategie voor het behandelen van de patiënt met oligurie is het toedienen van onderhoudsvloeistoffen met een snelheid die onmerkbare verliezen vervangt (gewoonlijk 1/3 van de onderhoudsvloeistoffen bij kinderen lichter dan 20 kg en 1/4 van de onderhoudsvloeistoffen bij kinderen >20 kg). D5 of D10 1/2 NS is een goede keuze, met dien verstande dat kalium kan worden toegevoegd bij een kind zonder nierinsufficiëntie of als de kaliumspiegel laag is. D10 1/2 NS kan geschikt zijn als het kind geen andere bron van dextrose heeft, aangezien een lage dosering de dextrose zal verlagen als de patiënt alleen de traditionele D5 krijgt.
Extra vocht is nodig bij het kind dat geen anurie heeft. Daarom moet urinevervangende oplossing (D5 1/2 NS) worden gegeven om urineverlies te vervangen wanneer dit optreedt (ml/ml elke 4 uur). Dit is vooral belangrijk bij het kind met AKI, omdat het de ontwikkeling van intravasculaire volumedepletie voorkomt als de urine-output van het kind toeneemt.
Natuurlijk zal het kind dat volume overbelast of volume uitgeput is, een aanpassing van deze strategieën nodig hebben totdat het een euvolemische toestand bereikt (bv. minder dan ongevoelig vocht bij de volume overbelaste patiënt).
Polyurie
Polyurie heeft meerdere mogelijke etiologieën. Deze omvatten de polyurische fase van ATN, post-obstructieve diurese en diabetes insipidus. Er zijn ook verschillende erfelijke aandoeningen die geassocieerd worden met polyurie bij kinderen (bv. syndroom van Bartter, cystinose, syndroom van Gitelman).
De patiënt met polyurie moet D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCl krijgen in een hoeveelheid die onmerkbare verliezen vervangt (gewoonlijk 1/3 van het onderhoud bij kinderen lichter dan 20 kg en 1/4 van het onderhoud bij kinderen zwaarder dan 20 kg). De kaliumconcentratie kan worden aangepast op basis van de klinische situatie (bv. serumkalium, nierfunctie). Daarnaast moet de patiënt urinevervanging krijgen (ml/ml elke 2-4 uur).
De samenstelling van de urinevervanging moet worden gebaseerd op de Na-concentratie van de urine (gebruik bijvoorbeeld 1/4 NS als het urine-natrium 40 mEq/L is). Het kan nodig zijn de natriumconcentratie van de urinevervanger empirisch aan te passen op basis van de serumnatriumconcentratie van de patiënt en de verandering van de waarde daarvan in de loop van de tijd.
Aanpassing in onderhoudsvloeistoffen bij veranderde ongevoelige verliezen
Er zijn verschillende situaties waarin de ongevoelige verliezen verhoogd of verlaagd kunnen zijn. Huidverliezen kunnen verhoogd zijn als gevolg van koorts, zweten, brandwonden, fototherapie (hyperbilirubinemie) en verbrandingen. Longverliezen zijn verhoogd door tachypneu of een tracheostomie. In de meeste van deze situaties kunnen de verliezen niet worden gekwantificeerd en moet de clinicus eenvoudigweg rekening houden met deze verliezen bij het voorschrijven van vloeistoffen en het beoordelen van het kind dat dehydratie ontwikkelt terwijl het onderhoudsvloeistoffen krijgt.
Voor elke graad boven 38 graden wordt verwacht dat koorts de behoefte aan onderhoudswater met 10-15% doet toenemen. Er bestaan ook formules om de vochttherapie bij brandwonden aan te passen op basis van de grootte van de patiënt en de omvang van de brandwond. Pulmonale verliezen zijn verminderd bij het geïntubeerde kind, dat dus een lagere insensible fluid rate nodig kan hebben in de aanwezigheid van anurie/oligurie.
Excessieve verliezen
Naast polyurie zijn er verschillende situaties waarin een patiënt excessieve verliezen van vloeistoffen en elektrolyten kan hebben. Diarree en NG-verliezen komen vooral voor op de ICU, maar sommige patiënten kunnen ook zeer grote verliezen hebben door chirurgische drains of thoraxdrains. Tenslotte kunnen “derde ruimte” vochtverliezen, meestal in de buik, intravasculaire volumedepletie veroorzaken.
Diarreeverliezen
Bij ernstige, aanhoudende diarreeverliezen moet meestal worden bijgeplaatst om volumedepletie en elektrolytenafwijkingen te voorkomen. De meeste patiënten met diarree hebben echter geen vervangende oplossingen voor de ontlasting nodig. Verlies van ontlasting bevat natrium, kalium en base en veroorzaakt dus hypokaliëmie en metabole acidose, waarbij de natriumconcentratie wordt bepaald door de natrium- en waterinname van de patiënt.
Ontlastingvervangende oplossingen moeten ongeveer 55 mEq/L natrium, 20 mEq/L kalium en 15 mEq/L bicarbonaat bevatten (bijv. D5 1/4 NS + 20 mEq/L natriumbicarbonaat en 20 mEq/L KCl). Verliezen worden elke 2-6 uur ml/ml vervangen naarmate ze optreden. De samenstelling van de ontlasting is verschillend en vereist een aanpassing van de samenstelling van de vervangingsoplossing in specifieke situaties (bv. chloride-verliezende diarree of cholera).
Maagverliezen
Zware maagverliezen (typisch NG-verliezen, aangezien emesis zelden langdurig is) moeten worden vervangen om volumedepletie en elektrolytverstoringen te voorkomen. Maagverliezen bevatten natrium, waterstofionen, chloride en een kleine hoeveelheid kalium. De patiënt ontwikkelt gewoonlijk alkalose en hypokaliëmie, die meestal te wijten is aan urineverlies van kalium. Een geschikte oplossing voor het vervangen van de maagvloeistof is NS + 10 mEq/L KCl. Verliezen worden elke 2-6 uur ml/ml vervangen.
Verliezen uit drains en derde ruimtes
Patiënten kunnen veel vocht verliezen uit chirurgische drains en thoraxdrains. Intravasculaire verliezen kunnen optreden als gevolg van verlies van derde ruimte. Deze verliezen zijn meestal isotoon en moeten dus worden vervangen door NS of LR.
Dehydratie
Dehydratie kan optreden door verminderde inname, overmatige verliezen, of een combinatie van deze mechanismen. De eerste prioriteit is volumereanimatie met vochtbolussen. Dit wordt gevolgd door een plan voor rehydratatie van de patiënt, meestal over een periode van 24 uur.
Veel patiënten op de IC hebben bovendien intravasculaire volumedepletie als gevolg van andere mechanismen (bv. capillaire lekkage). Deze patiënten hebben vaak vloeistofreanimatie nodig, maar kunnen ook baat hebben bij andere interventies (pressoren). Zij hebben meestal geen plan voor rehydratie nodig, tenzij zij ook een totale volumedepletie hebben.
Vloeistofresuscitatie
Isotone vloeistofbolussen (NS) zijn de eerste benadering van het kind met matige tot ernstige dehydratie. Een bolus bedraagt 20 ml/kg (maximaal 1 liter). Dit wordt meestal gegeven in 20 minuten bij het kind met matige dehydratie en zo snel mogelijk bij het kind met ernstige dehydratie. Bolussen moeten worden herhaald totdat het intravasculaire volume van het kind is hersteld.
Er is een veel kleinere kans op overhydratatie bij een pediatrische patiënt dan bij een volwassen patiënt, aangezien cardiale disfunctie een zeldzame oorzaak is van intravasculaire volumedepletie. Toch moet deze mogelijkheid worden overwogen als er klinische tekenen zijn van cardiale disfunctie of als de patiënt niet reageert op meerdere vochtbolussen.
Rehydratie
Een plan voor rehydratie moet worden ontwikkeld na de eerste vloeistofresuscitatie. De eerste stap is het berekenen van het vochttekort. Dit wordt bepaald door het percentage dehydratie te vermenigvuldigen met het gewicht van de patiënt (bijvoorbeeld 10% dehydratie bij een kind van 10 kg: 10% van 10 Kg = 1 kg = 1 liter). Trek eventuele bolussen van dit volume af (bijv. 1 liter – 400 ml bolussen = 600 ml). Bereken de onderhoudsvloeistofbehoefte van de patiënt over 24 uur (bijv. 10 kg = 1000 ml). De twee volumes worden bij elkaar opgeteld (bijv. 1000 ml + 600 ml = 1600 ml). De patiënt krijgt dan deze hoeveelheid vocht toegediend over 24 uur.
Daarnaast moeten ook overmatige verliezen worden vervangen en moet het plan worden aangepast in het geval van nierfalen. Een geschikte vloeistof is D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCL. Het kaliumgehalte moet worden aangepast op basis van de nierfunctie van de patiënt en de initiële serumkaliumwaarde. Regelmatige controle van elektrolyten is aangewezen, waarbij de frequentie wordt bepaald door de ernst van de toestand van de patiënt en de initiële laboratoriumbeoordeling.
Noodbehandeling
NA
Diagnose
NA
Pathofysiologie
NA
Epidemiologie
NA
Speciale overwegingen voor verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers.
NA
Wat is het bewijs?
Colletti, JE, Brown, KM, Sharieff, GQ. “De behandeling van kinderen met gastro-enteritis en uitdroging op de spoedeisende hulp”. J Emerg Med. vol. 38. 2010. pp. 686-98.
Friedman, A. “Vloeistof- en elektrolyttherapie: A primer”. Pediatr Nephrol. vol. 2010. 25. pp. 843-6.
Greenbaum, LA, Kliegman, RM, Stanton, BF, St. Geme, JW. “Pathofysiologie van lichaamsvloeistoffen en vloeistoftherapie”. Nelson Textbook of Pediatrics. 2011. pp. 212-49.
Simpson, JN, Teach, SJ. “Pediatric rapid fluid resuscitation” (Pediatrische snelle vloeistofreanimatie). Curr Opin Pediatr. vol. 23. 2011. pp. 286-92.