Discussie
In dit 60-jarig op incidentie gebaseerd bevolkingscohort uit West-Noorwegen toonden we een mediane afname in levensverwachting aan van 7.
Onze bevindingen komen overeen met eerdere rapporten over de sterfte aan MS, en met recente rapporten over een vermindering van de overleving met 6-6,5 jaar in vergelijkbare studies in Canada en Spanje.2
Onze bevindingen komen overeen met eerdere rapporten over de sterfte aan MS, en met recente rapporten over een vermindering van de overleving met 6-6,5 jaar in vergelijkbare studies in Canada en Spanje.2 4 18 De mediane overleving vanaf het begin van de ziekte was 41 jaar bij MS, dit is meer dan twee keer zo lang als gerapporteerd in de eerste studie over dit onderwerp in 1969 (17 jaar), wat een tijdstrend naar een sterke toename van de levensverwachting weerspiegelt.4 19 Net als anderen vonden ook wij dat patiënten met een jongere leeftijd bij aanvang een hoger relatief risico hadden om te overlijden (hogere SMR) dan patiënten met een oudere leeftijd bij aanvang.2 4 Vrouwen met MS hadden een 5-jaar langere levensverwachting (77,2 jaar) dan mannen met MS (72,2 jaar), ongeacht gemeten vanaf de geboorte of vanaf het begin van de ziekte. Hetzelfde 5-jaars leeftijdsverschil in levensverwachting tussen mannen en vrouwen werd gevonden in de algemene bevolking, wat erop wijst dat de langere overlevingsleeftijd gevonden bij vrouwen met MS de langere overlevingsleeftijd gevonden bij vrouwen in de algemene bevolking weerspiegelt. In onze studie was de SMR voor vrouwen (2,9) significant hoger dan voor mannen (2,5), hetgeen gegevens uit eerdere studies bevestigt.7 9 In een Zweeds landelijk onderzoek werd een verhoogd risico op hartfalen en beroerte gevonden bij vrouwen met MS, vergelijkbaar met een eerder Deens rapport.7 20 Ook is gemeld dat vrouwen met PPMS een verhoogd risico hebben in vergelijking met mannen met PPMS.4 Als vrouwen met MS werkelijk een verhoogd sterfterisico hebben in vergelijking met mannen, zijn verdere studies die een dergelijk verschil onderzoeken dus gerechtvaardigd. Het globale cardiovasculaire risico bij MS, geschat aan de hand van de Framingham Cardiovascular Risk Score, is onlangs in verband gebracht met een verhoogde invaliditeit en progressie van MS.21 Wat betreft het onderzoek naar seksegebonden verschillen in mortaliteit, zou extra inzicht in de invloed van seksegebonden verschillen in cardiovasculaire en leefstijlrisicofactoren, alsmede in behandelingsstrategieën en biologische ziektemechanismen gerechtvaardigd zijn.20 22
De levensverwachting is in de loop van de twintigste eeuw enorm toegenomen in de algemene bevolking.23 In de meeste Europese landen lag de levensverwachting bij de geboorte begin 1900 rond de 50 jaar en is deze in het jaar 2000 gestegen tot ongeveer 75 jaar voor mannen en 81 jaar voor vrouwen.23 Een belangrijke reden voor deze verbeterde overlevingskansen is de duidelijke afname van hart- en vaatziekten op gevorderde leeftijd die de laatste decennia is waargenomen.24 Waarschijnlijk hebben ook verscheidene andere factoren bijgedragen tot deze verschuiving, zoals een algemene verbetering van de gezondheidszorg, betere revalidatie van invaliden, sociaal-economische ontwikkeling, betere behandeling van comorbide aandoeningen, medische vooruitgang en veranderingen in levensstijl (roken, voeding, lichaamsbeweging, gebruik van alcohol). Met name de waargenomen afname van het roken sinds de jaren 1970-1980 heeft een gunstige invloed gehad op de levensverwachting.25
Aan de hand van het ziektebeloop bij MS vonden wij dat patiënten met RRMS bijna 7 jaar langer leefden dan patiënten met PPMS, en dat het sterfterisico (SMR) bij PPMS twee keer zo hoog was als bij RRMS. In overeenstemming met onze resultaten rapporteerden twee eerdere studies vergelijkbare observaties.4 5 Anderzijds vonden zij vergelijkbare overlevingsleeftijden bij RRMS en bij PPMS, hetgeen afweek van de bevindingen van onze studie.
Of de hogere levensverwachting en het lagere sterftecijfer bij RRMS beïnvloed wordt/werden door de beschikbaarheid van efficiënte ziektemodificerende behandelingen voor RRMS in tegenstelling tot bij PPMS is op dit moment onbekend.26 27
Analyses van COD-patronen laten zien dat MS in meer dan de helft van de gevallen de belangrijkste COD was, in overeenstemming met bestaande gegevens.2 7 18 27 Er werden echter geen significante verschillen met betrekking tot het aantal oorzaak-specifieke sterfgevallen waargenomen tussen geslachten of ziektebeloop. Ook bij de schatting van de mortaliteit (SMR) van oorzaakspecifieke sterfgevallen werden geen significante verschillen tussen de twee populaties gevonden. Deze resultaten worden echter waarschijnlijk beïnvloed door de beperkte steekproefomvang in elke categorie van vermelde doodsoorzaken.
Het belangrijkste sterke punt van onze studie was de lange duur van de follow-up van een populatiegebaseerd incidentiecohort, waardoor de kans op het optreden van de gemeten uitkomst groter is, evenals de volledigheid en validiteit van de gegevens. De lange observatieperiode verbetert ook zowel de kwantiteit als de kwaliteit van de gegevens over concurrerende risico’s, aangezien gezondheidsproblemen zich in alle levensfasen kunnen manifesteren, hoewel het optreden van gezondheidsproblemen vaker toeneemt naarmate men ouder wordt. De belangrijkste beperking van onze studie was het beperkte aantal deelnemers. Andere beperkingen hadden vooral te maken met het gebrek aan informatie over levensstijlfactoren en comorbiditeiten. Het gebruik van COD’s die uitsluitend gebaseerd zijn op overlijdensakten heeft een aantal beperkingen. De artsen die verantwoordelijk zijn voor het invullen van de overlijdensakteformulieren zijn in veel gevallen niet de eerstelijnszorgarts van de patiënt en missen mogelijk relevante klinische informatie over de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Er is variatie in de coderingspraktijken en in de nauwkeurigheid van de identificatie van de COD.28 Bovendien is gebleken dat de COD die op de overlijdenscertificaten wordt vermeld, afwijkt van de hoofddiagnose die bij het ontslag uit het ziekenhuis wordt gegeven bij patiënten die tijdens hun laatste levensjaar in het ziekenhuis waren opgenomen, en deze diagnose wordt ook zelden door autopsie bevestigd.29 De tijdspanne tussen het begin van de ziekte en de diagnose van MS is de laatste jaren korter geworden, zodat de incidentie van MS aan het begin van deze studie ook onderschat zou kunnen zijn. De studie is een bevolkingsstudie die alle patiënten omvat met een begin van ziekte tijdens de studieperiode en omvat mogelijk minder goedaardige gevallen in de eerste decennia en meer van dergelijke gevallen in de laatste jaren. Aangezien MS echter gewoonlijk mettertijd tot een grotere invaliditeit leidt, zijn de goedaardige gevallen in de eerste decennia waarschijnlijk later gediagnosticeerd en opgenomen in de 60-jaar follow-up, waardoor deze mogelijke vertekening wordt beperkt. Verbeterde diagnostische instrumenten en criteria alsook de vooruitgang in de algemene gezondheidszorg hebben een vroegere diagnose van MS mogelijk gemaakt, factoren die mogelijk een rol spelen in de waargenomen verbetering van de overlevingskansen van MS in de laatste decennia. Onze resultaten komen echter overeen met die van de meeste eerdere studies, waarin de levensverwachting bij MS in de loop der tijd is verbeterd. Dit wijst dus op een waarschijnlijk effect van steeds effectievere MS-therapieën en een verbeterde algehele MS-zorg, die leidt tot vermindering van complicaties door MS in gevorderde ziektestadia.30
Bij de schatting van de algehele SMR gedurende deze 60-jarige follow-up-periode werd een bijna driemaal hoger sterftecijfer bij MS in vergelijking met de algemene bevolking geconstateerd.9 Toch werd, ongeacht of de SMR’s vanaf het begin of vanaf de diagnose werden gemeten, gedurende de gehele 60-jarige follow-up-periode een algehele significante toename van de overleving bij MS in vergelijking met de algemene bevolking geconstateerd. In de meest recente periode (1997-2012), die een vergelijkbare SMR (0,7) liet zien als de algemene bevolking, bevonden de patiënten zich echter in de vroege volwassenheid, en dit SMR-resultaat moet dan ook met de grootste voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Wij bestudeerden het natuurlijke beloop van MS, en de beschikbaarheid van ziektemodificerende therapieën vanaf het midden van de jaren negentig kan waarschijnlijk geen invloed hebben gehad op onze resultaten. Ook zouden onvolledige behandelingsgegevens en heterogene behandelingsstrategieën, indien geanalyseerd, een vertekend beeld van het behandelingseffect hebben veroorzaakt. Recente bevindingen van een centraal onderzoek naar de eerste beschikbare therapie, interferon beta 1b, toonden echter aan dat de mortaliteit in de actieve behandelingsarm 21 jaar later was gedaald.31 De snelle ontwikkeling van nieuwe ziektetherapieën bij MS en de algehele verbetering van de zorg voor gehandicapten gedurende de laatste decennia zijn dus veelbelovend voor toekomstige verbeteringen van de overleving en levensverwachting bij MS.
Om toekomstige trends in levensverwachting nauwkeuriger te kunnen schatten, is het echter van cruciaal belang om MS-registers met gedetailleerde informatie over het gebruik van ziektemodificerende behandelingen en over comorbiditeiten en levensstijlfactoren te vergemakkelijken en te benutten.