De dood uitstellen en bespoedigen: Euthanasie, levensverlengende behandeling en palliatieve behandeling met bespoediging van de dood
In de palliatieve zorg, met name in de zorg rond het levenseinde, lijken de keuzemogelijkheden af en toe te bestaan uit levensverlengende alternatieven en alternatieven die de dood bespoedigen. In plaats daarvan moet echter worden aangegeven dat het gaat om keuzes tussen levensverlengende alternatieven en alternatieven die gericht zijn op kwaliteit van leven. Zowel in de palliatieve zorg als op andere gebieden van de medische praktijk is het het beste als een bepaalde behandeling zowel levensverlenging als verbetering van de kwaliteit van het leven oplevert, en momenteel zijn deskundigen op dit gebied ervan overtuigd dat beide worden bereikt, omdat in de meeste gevallen keuzes die gericht zijn op het verbeteren of handhaven van de kwaliteit van het leven als het ware een neveneffect hebben dat ook het leven wordt verlengd. Logischerwijs echter, en in weinig gevallen in werkelijkheid, kan een keuze die gericht is op de kwaliteit van het leven als neveneffect hebben dat de dood wordt bespoedigd, en het is mogelijk dat er geen andere keuze is waarmee een aanvaardbare kwaliteit van leven kan worden bereikt zonder de dood te bespoedigen. In deze situatie geeft de ethiek van de palliatieve zorg voorrang aan de kwaliteit van het leven boven levensverlenging volgens het principe van de relativerende weldadigheid. Toen deskundigen in de palliatieve zorg verklaarden dat palliatieve zorg “de dood noch bespoedigt noch uitstelt”, en daarbij verwezen naar de intentie, niet naar de gevolgen, zoals hierboven uitgelegd (WHO, 1990, 2002), bedoelden zij dat palliatieve zorg de aandacht richt op de kwaliteit van leven, terwijl opzettelijke interventie in de lengte van de levensverwachting achterwege wordt gelaten, en dat palliatieve zorg zich noch tot zinloze levensverlenging noch tot euthanasie verplicht, terwijl pijnbestrijding wordt aanbevolen, zelfs als de dood daardoor wordt bespoedigd. Deze drie soorten alternatieven, die gepaard gaan met het bespoedigen van de dood, zullen hieronder nader worden toegelicht.
Euthanasie, gedefinieerd als “actieve bespoediging van de dood met geneesmiddelen”, wordt gewoonlijk beschouwd als een typische actie waarbij prioriteit wordt gegeven aan de kwaliteit van het leven ten koste van de lengte van het leven. Het negatieve standpunt van de deskundigen ten aanzien van de legalisering van euthanasie is derhalve niet alleen gebaseerd op de prioriteit van de kwaliteit van het leven, maar ook op het evenredigheidsbeginsel: “met de ontwikkeling van moderne methoden voor palliatieve zorg is legalisering van vrijwillige euthanasie onnodig”, en “momenteel bestaat er een uitvoerbaar alternatief voor dood in pijn”. Dat wil zeggen, in bijna alle gevallen moet er een beter alternatief dan euthanasie bestaan, beter omdat het de kwaliteit van leven verbetert en behoudt door ondraaglijke pijn te verlichten, zonder de dood te bespoedigen zoals bij euthanasie. De deskundigen geven dus blijk van vertrouwen in hun deskundigheid met betrekking tot de thans beschikbare methoden van pijnbestrijding. Dit wijst erop dat de negatieve conclusie die ten aanzien van euthanasie wordt getrokken, niet alleen is gebaseerd op ethische beginselen, met name het evenredigheidsbeginsel, maar ook op de situatie van de palliatieve geneeskunde op dit moment; en dat, theoretisch gezien, euthanasie ethisch gezien toelaatbaar moet worden geacht wanneer andere alternatieven het ondraaglijk lijden niet kunnen verlichten.
Ten tweede wordt het evenredigheidsbeginsel expliciet gehanteerd ten aanzien van de vraag wanneer levensondersteunende interventies moeten worden teruggetrokken: “De geneeskunde bereikt een grens wanneer zij slechts een verlenging van de functie kan bieden, die door de patiënt eerder wordt ervaren als een verlenging van het sterven dan als een verbetering van het leven”, met andere woorden: “het gebruik van levensverlengende technieken moet worden gestaakt wanneer de toepassing ervan de patiënt een belasting of leed oplegt die niet in verhouding staat tot de voordelen die ermee kunnen worden verkregen” (WHO, 1990). Dat wil zeggen dat levensondersteunende interventie moet worden ingetrokken wanneer het leven tevergeefs wordt verlengd zonder enige positieve inhoud, d.w.z. met lijden als gevolg van een gevoel van leegte, of zelfs met schrijnende symptomen.
Hierbij zal intrekking van levensondersteuning enerzijds op zijn minst voortdurend lijden voorkomen, d.w.z. leven met een ondraaglijke kwaliteit van leven, en in deze passieve zin kan worden gezegd dat het de kwaliteit van leven van de patiënt verbetert. In positieve zin daarentegen kan de onttrekking in sommige gevallen de huidige levenskwaliteit van de patiënt verbeteren, maar in andere gevallen is dat niet het geval en kan de onttrekking de kwaliteit van het leven zelfs aantasten zonder aanvullende behandeling. Zo worden kunstmatige voeding en hydratatie vaak belastend voor patiënten in de terminale fase, wier metabolisme is vertraagd als gevolg van totale debilitatie, en zal het intrekken daarvan hen troosten. Het wegnemen van een beademingsapparaat bij een patiënt die dat levenslang nodig heeft, zal daarentegen niet alleen het leven van de patiënt beëindigen, maar hem of haar ook doen stikken, tenzij een aanvullende palliatieve behandeling wordt toegediend (dosis opioïde pijnstiller). Er zijn dus twee subtypes van intrekking van levensondersteuning: het eerste type verbetert de kwaliteit van leven zowel in positieve als in passieve zin, zoals in het eerste geval, terwijl het tweede type de kwaliteit van leven alleen in passieve zin verbetert, zoals in het tweede geval.
Een soortgelijke analyse is mogelijk met betrekking tot het onthouden van levensondersteunende behandeling, en hoewel het gemakkelijker lijkt om een levensverlengende behandeling te onthouden dan om een dergelijke behandeling in te trekken wanneer deze eenmaal is gestart, is het gelijkwaardigheidsbeginsel, dat inhoudt dat het intrekken van een behandeling ethisch niet anders is dan het onthouden ervan, voorgesteld en algemeen aanvaard. De weerstand onder medische beroepsbeoefenaren tegen het gelijkwaardigheidsbeginsel doet zich vermoedelijk vooral voor met betrekking tot het tweede subtype en niet met betrekking tot het eerste, en de weerstand is niet geheel opgelost, afhankelijk van de cultuur waarin de beoordeling plaatsvindt.
Ten derde verzetten de deskundigen zich niet tegen en bevelen zij in plaats daarvan handhaving van de pijnbestrijding aan, zelfs als verkorting van het leven daarmee gepaard zal gaan: “Er is dus geen excuus voor het niet adequaat gebruiken van de beschikbare methoden van pijnbestrijding. Als verkorting van het leven het gevolg is van het gebruik van adequate doses van een pijnstillend geneesmiddel, is dat niet hetzelfde als het opzettelijk beëindigen van het leven door een overdosis. Een bespoediging van de dood die verband houdt met adequate pijnbestrijdingsmaatregelen betekent eenvoudigweg dat de patiënt de therapie die nodig is voor een draaglijk en waardig leven niet langer kon verdragen”. Ook hier wordt proportionaliteit gebruikt, want een korter leven zonder pijn is beter dan een langer leven met ondraaglijke pijn, en als professionals niet kiezen voor pijnbestrijding uit angst het leven te verkorten, zal dit de patiënt met pijn laten zitten.
Samenvattend, bij het eerste en derde type gaat het om actief ingrijpen, terwijl het tweede type passief is; bij het eerste type en het tweede type-eerste subtype gaat het om verbetering van de kwaliteit van leven in passieve zin, terwijl bij het derde type en het tweede type-eerste subtype sprake is van verbetering van de kwaliteit van leven in positieve zin. Vanuit ethisch oogpunt moeten gevallen waarin de kwaliteit van het bestaan alleen in passieve zin wordt verbeterd, met meer voorzichtigheid worden behandeld dan gevallen waarin de kwaliteit van het bestaan in positieve zin wordt verbeterd, ongeacht of het om actieve of passieve gevallen gaat.