Pasteurella-soorten

Tabel I.

Scenario	Antibiotica	Dosis/Schema
Empirisch-mild tot matig ernstigEerste lijn: oraalTweede regel: oraal	Amoxicilline/clavulanaatMoxifloxacine ORDoxycycline ORClindamycine PLUS Levofloxacine OR> TMP/SMX OR> 2e of 3e generatie cefalosporine*	875mg/125mg tweemaal per dag400mg per dag100mg tweemaal per dag300mg driemaal per dag500-750mg per dag1 tweemaal per dag een tablet met dubbele sterkteDoseringen variëren
Definitief-mild tot matig ernstig (alleen Pasteurella)Eerste lijn: oraalTweede lijn: oraal	Penicilline V kalium ORAmoxicillineLevofloxacine ORMoxifloxacine ORDoxycycline ORTMP/SMX OR2e of 3e generatie cefalosporine*	500mg vier maal per dag875mg tweemaal per dag500-750mg per dag400mg per dag100mg tweemaal per dag1 dubbele sterkte tweemaal per dagDoses variëren
Empirisch-ernstige infectieEerste lijn: parenteraalTweede lijn: parenteraal	Ampicilline/sulbactam ± Vancomycine3e of 4e generatie cefalosporine* ORLevofloxacine ORMoxifloxacine ORTMP/SMX ORDoxycycline PLUS Clindamycine ± Vancomycine	3g om de 6 uurDosis varieertDoses varieert750mg om de 24 uur400mg om de 24 uur5-10mg/kg/dag (verdeeld om de 8 uur)100mg om de 12 uur600mg om de 8 uurDosis varieert
Definitief-ernstige infectie (alleen Pasteurella)Eerste lijn: parenteraalTweedelijn: parenteraal	Penicilline G ORAmpicilline3e of 4e generatie cefalosporine* ORLevofloxacine ORMoxifloxacine ORTMP/SMX ORDoxycycline	3-4 miljoen eenheden elke 4 uur2g elke 4 uurDoses variëren750mg elke 400mg elke 24 uur5-10mg/kg/dag (verdeeld elke 8 uur)100mg elke 12 uur

2. Andere belangrijke therapeutische modaliteiten

• Gezien hun neiging tot snelle progressie, verspreiding naar diepe weefsels en abcesvorming, vereisen ernstige Pasteurella-infecties van huid en weke delen vaak dringend en agressief chirurgisch debridement naast antimicrobiële therapie.

• Het routinematige gebruik van antimicrobiële behandeling als profylaxe voor bijtwonden bij dieren is omstreden. Profylaxe moet worden overwogen bij patiënten met:

  ernstige verwondingen

  waarschijnlijk penetratie van bot en/of gewricht (met name prothesegewrichten)

  immunogecompromitteerde patiënten

  wonden waarbij de handen betrokken zijn

Welke complicaties kunnen zich voordoen als gevolg van een Pasteurella-infectie?

• Bij patiënten met ernstige infecties van huid en weke delen, met name pezen, gewrichten of botten, hangt de prognose voor volledig herstel van de functie af van de omvang van de ziekte, de duur van de symptomen en de agressiviteit van medisch en chirurgisch ingrijpen. De verwachte mortaliteit is laag.

• Patiënten die zich met een pneumonie met of zonder empyema presenteren, zijn doorgaans ouder en hebben reeds bestaande longaandoeningen. De combinatie van een virulente ziekteverwekker en een reeds aangetaste gastheer resulteert in een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit die in 30% van de gevallen kan oplopen.

• Morbiditeit en mortaliteit van Pasteurella-infecties waarbij andere orgaansystemen betrokken zijn, variëren zowel naar gastheer als naar ernst van de ziekte. Aangezien veel van deze patiënten onderliggende medische aandoeningen hebben (bv. cirrose met Pasteurella-peritonitis, meningitis bij zuigelingen) is de mortaliteit vaak vrij hoog.

Hoe loop je een Pasteurella-infectie op en hoe vaak komt deze ziekte voor?

Pasteurella-infecties worden epidemiologisch in drie groepen onderverdeeld: 1) infecties als gevolg van beten en schrammen door dieren; 2) infecties als gevolg van blootstelling aan dieren, maar zonder een duidelijke voorgeschiedenis van een invasief incident; en 3) infecties die optreden in afwezigheid van bekend diercontact.

• Dierbeten/krabben. Huidinfecties en infecties van weke delen komen het vaakst voor bij honden- of kattenbeten, maar vaker bij kattenbeten omdat de concentratie van organismen in de mond bij katten hoger is en omdat bij kattenbeten prikwonden het vaakst voorkomen. Ook het likken aan niet-intacte huid, zoals open zweren of wonden, wordt in verband gebracht met Pasteurella-infecties. Een groot aantal andere dieren, waaronder andere katachtige en niet-pathetische zoogdieren, is in verband gebracht met Pasteurella-infecties bij de mens.

• Dierlijke blootstelling (zonder beten of schrammen). Personen in deze groep hebben meestal wel contact met dieren, maar geen duidelijk diergerelateerd trauma. De meeste personen in deze groep zijn betrokken bij diergerelateerde beroepen (bijv. veehandelaars, dierenartsen, boeren, enz.). De infectiehaarden zijn gevarieerder dan die van huid en weke delen en omvatten peritonitis, meningitis, septikemie en endocarditis.

• Geen duidelijk verband met dieren. Deze infecties zijn betrekkelijk zeldzaam en lijken qua omvang op het soort infecties dat wordt gezien bij personen die aan dieren zijn blootgesteld zonder beten of schrammen. Tenminste bij sommige patiënten ontstaat de infectie waarschijnlijk secundair aan reeds bestaande kolonisatie.

Pasteurella-soorten zijn wereldwijd verspreid. Pasteurella is gekweekt bij verschillende diersoorten en veroorzaakt ziekten als snuffles bij konijnen, longontsteking bij schapen en “shipping fever” bij runderen. Het is dan ook geen verrassing dat er gevallen van Pasteurella-infectie zijn gedocumenteerd na beten en krabben van een aantal diersoorten. Toch zijn katten- en hondenbeten en -krabben de belangrijkste besmettingsbron. Er zijn geen gegevens over de incidentie van infectie, noch is er een seizoensvariatie van Pasteurella-gevallen beschreven.

De belangrijkste wijze van verspreiding van Pasteurella-soorten is door beten of schrammen van dieren, met name katten en honden. Van veel diersoorten is bekend dat zij met het organisme zijn gekoloniseerd. Prikwonden als gevolg van de kleine, scherpe tanden van katten vormen waarschijnlijk het grootste infectierisico, omdat het organisme via directe inoculatie in het onderhuidse weefsel terechtkomt. Bijtwonden en krassen houden ook een infectierisico in. Het likken van niet-intacte huid door dieren is gemeld als oorzaak van huid- en weke delen infecties. De infectie heeft de neiging zich snel te verspreiden en verspreidt zich via weke delen en via lymfevaten. Zowel overdracht van mens op mens als verticale overdracht zijn beschreven. Kolonisatie van de menselijke luchtwegen, vooral bij personen met een onderliggende longziekte, kan leiden tot de ontwikkeling van infecties van zowel de bovenste als de onderste luchtwegen, waaronder sinusitis, tracheobronchitis, epiglottitis, pneumonie en empyema.

De meeste epidemiologische studies van Pasteurella-infecties zijn kleine case series en individuele case reports, gericht op een bepaalde ziekte-uiting. Weber en collega’s rapporteerden in 1984 34 gevallen van Pasteurella-infectie en maakten een overzicht van de literatuur. Van de in totaal 446 gerapporteerde en geëvalueerde gevallen betrof bijna 50% huid en weke delen. De overige belangrijkste infectiehaarden waren:

• bot en gewrichten (13%) (septische artritis, osteomyelitis, bursitis)

• orale en luchtwegen (14%) (peritonsillair abces, sinusitis, faryngitis, epiglottitis, submandibulair abces, tracheobronchitis, pneumonie, empyema)

• cardiovasculair (13%) (bacteriëmie, endocarditis, mycotisch aneurysma, purulente pericarditis, geïnfecteerde vasculaire graft)

• centraal zenuwstelsel (5%) (meningitis, hersenabces, subduraal empyema)

• gastro-intestinaal (4%) (leverabces,RP, appendiceaal abces, peritonitis, gastro-enteritis)

• genitale tractus (2%) (cystitis, pyelonefritis, geïnfecteerde ileale lus, nierabces, vaginitis, cervicitis, bartholinklierabces, chorioamnionitis, epididymitis)

• ogen (1%) (conjunctivitis, hoornvlieszweer, endophthalmitis)

Van de isolaten die op antimicrobiële gevoeligheid zijn getest, waren penicilline, cefalosporinen van de tweede en derde generatie, tetracyclinen en chlooramfenicol het meest consistent actief. TMP/SMX was ook actief. Cefalosporines van de eerste generatie en anti-stafylokokkenpenicillines bleken niet werkzaam te zijn. Aminoglycosiden waren variabel. Fluorochinolonen waren ten tijde van de studie nog niet beschikbaar.

Zoonotische overdracht is de belangrijkste manier van verwerving van Pastuerella-infecties, meestal door beten en krabben van dieren, meestal katten en honden. Naast honden en katten zijn ook leeuwen, varkens, paarden, ratten, opossums en kalkoenen gemeld als dieren die Pasteurella-infecties veroorzaken.

Welke ziekteverwekkers zijn verantwoordelijk voor deze ziekte?

De taxonomie van het genus Pasteurella is vaak veranderd doordat verbeterde moleculaire technieken een nauwkeuriger soortbepaling mogelijk hebben gemaakt. De soort P. multocida is nu onderverdeeld in vier ondersoorten:

• ondersoort multocida(meest voorkomend isolaat; afkomstig van diverse plaatsen, waaronder huid en weke delen, bloed, cerebrospinale vloeistof, enz.)

• subspecies septica(komt minder vaak voor dan multocida, maar meer geassocieerd met infecties van huid en weke delen)

• subspecies gallicida

• subspecies tigris

Er zijn nog andere soorten aangetroffen die bij de mens ziekten veroorzaken, waaronder P. canis, P. dagmatis en P. stomatitis. Ten slotte zijn er diverse Pasteurella-gerelateerde soorten die ziekten veroorzaken, waaronder P. aerogenes, P. bettyae, P. caballi en andere minder gangbare soorten. Vrijwel allemaal zijn ze geïsoleerd uit de luchtwegen van verschillende dieren, vooral honden en katten. (P. canisis is uniek voor honden.) Kolonisatie van de menselijke luchtwegen is aangetroffen bij personen met een onderliggende longziekte. Zulke mensen hebben meestal huisdieren.

Hoe veroorzaken deze ziekteverwekkers een Pasteurella-infectie?

Pasteurella multocida bestaat uit vijf serogroepen (A, B, D, E, en F) gebaseerd op capsulaire antigenen. Daarnaast zijn er 16 serotypen (1 tot 16) geïdentificeerd op basis van somatische antigenen.

De precieze mechanismen waardoor Pasteurella-soorten ziekte veroorzaken zijn niet volledig begrepen. Als het organisme eenmaal is geïnoculeerd, verspreidt het zich snel door de weke delen en proximaal langs lymfevaten. Tenosynovitis en subcutane abcesvorming kunnen zich snel na de beet of kras ontwikkelen. Directe inoculatie in gewrichten of botten is in verband gebracht met respectievelijk septische artritis en osteomyelitis.

Pasteurella-soorten koloniseren de mond en de bovenste luchtwegen van veel dieren (ook mensen). Zij hechten zich vast door middel van fimbriae. Verscheidene toxinen die door virulente P. multocida-stammen worden geproduceerd, waaronder de volgende:

• Pasteurella multocida toxine-een krachtig mitogeen dat de migratie van dendritische cellen remt

• ToxA-eiwit-induceert atrofische rhinitis bij varkens

• polysaccharidekapsel-resistentie tegen fagocytose en complement-gemedieerde doding

• ijzerzuivering-zorgt voor een adequate aanvoer van ijzer die nodig is voor groei en proliferatie

Welke andere klinische verschijnselen kunnen mij helpen bij het diagnosticeren en behandelen van een Pasteurella-infectie?

Pasteurella moet worden overwogen bij elke patiënt die zich presenteert met een infectie van huid en weke delen na een dierenbeet of -krab. Wat een Pasteurella-infectie kan helpen onderscheiden van andere bacteriële pathogenen is het snelle begin en de snelle progressie met een neiging tot subcutane abcesvorming en tenosynovitis. Niettemin is Pasteurella vaak één organisme dat wordt gekweekt als onderdeel van een polymicrobiële infectie na een dierenbeet of -krab. Zeker in de beginperiode van de behandeling moeten antibiotica breed worden gericht op Pasteurella en moet vroegtijdige chirurgische interventie sterk worden overwogen.

Het belang van het verkrijgen van een gedetailleerde geschiedenis van dierlijke blootstelling voor elke patiënt die zich presenteert met een infectieziekte wordt het best geïllustreerd aan de hand van Pasteurella-soorten. Bijten en krabben zijn de meest flagrante vormen van blootstelling en worden niet vaak over het hoofd gezien. Toch kan contact met dieren, in het bijzonder likken, op plaatsen van niet-intacte huid over het hoofd worden gezien bij een patiënt die zich presenteert met een huid- en weke delen infectie die uiteindelijk Pasteurella blijkt te zijn. Als een dergelijke infectie wordt behandeld als een eenvoudige cellulitis met een antibioticum zoals een anti-stafylokokken penicilline (bv. nafcilline, oxacilline) of eerste generatie cefalosporine (cefazolin), gericht tegen S. aureus en streptokokken, zou Pasteurella niet worden gedekt en zou de infectie zich kunnen verspreiden als gevolg van een ontoereikende dekking. Evenzo zou alleen al de blootstelling aan huisdieren de mogelijkheid van een Pasteurella-infectie moeten verhogen bij een patiënt die zich presenteert met een diepgewortelde bacteriële infectie zoals meningitis of endocarditis.

De meest suggestieve klinische bevindingen die zouden kunnen wijzen op een huid- en weke delen infectie secundair aan Pasteurella zijn de snel progressieve aard van de infectie en de bevindingen bij onderzoek van tenosynovitis en/of subcutane abcesvorming. Er zijn geen andere lichamelijke bevindingen van de andere typen Pasteurella-infectie die klinisch onderscheidend zijn.

Welke andere aanvullende laboratoriumbevindingen kunnen worden besteld?

Nog geen andere laboratoriumtests dan kweek van klinisch materiaal zijn momenteel beschikbaar voor de diagnose van Pasteurella-infecties.

Hoe kan een Pasteurella-infectie worden voorkomen?

De beste manier om ernstige Pasteurella-infecties van huid en weke delen te voorkomen is het mogelijke gebruik van antibiotische profylaxe voor bepaalde dierenbeten en -krabben met een hoog risico. Het routinematige gebruik van antimicrobiële behandeling als profylaxe voor wonden van dierenbeten is omstreden. Profylaxe moet worden overwogen voor patiënten met:

• ernstige verwondingen

• waarschijnlijk penetratie tot het bot en/of gewricht (met name prothesegewrichten)

• immunocompromised patiënten

• wonden aan de handen

WAT IS HET BEWIJS voor specifieke aanbevelingen voor beheer en behandeling?

Antony, SJ, Oglesby, KA. “Peritonitis geassocieerd met in peritoneale dialyse patiënten-case report and review of the literature”. Clin Nephrol. vol. 68. 2007. pp. 52-6. (Overzicht van de literatuur voor deze ongewone presentatie.)

Citron, DM, Warren, YA, Fernandez, HT, Goldstein, MA, Tyrrell, KL, Goldstein, EJ. “Broth microdilution and disk diffusion tests for susceptibility testing of species isolated from human clinical specimens”. J Clin Microbiol. Vol. 43. 2005. pp. 2485-8. (Praktische richtlijnen voor gevoeligheidstests van Pasteurella-stammen.)

Ewing, R, Fainstein, V, Musher, DM, Lidsky, M, Clarridge, J. “Articular and skeletal infections caused by “. South Med J. vol. 73. 1980. pp. 1349-52. (Het vroegste uitvoerige overzicht van bot- en gewrichtsinfecties veroorzaakt door Pasteurella species.)

Goldstein, EJC, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. “Bites”. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. (Beknopte bespreking van dierlijke en menselijke beten met een beknopte tabel met aanbevelingen voor de behandeling van bijtwonden.)

Green, BT, Ramsey, KM, Nolan, PE. “meningitis: case report and review of the last 11 years”. Scand J Infect Dis. vol. 34. 2002. pp. 213-17. (Overzicht van de literatuur voor deze ongewone presentatie.)

Harper, M, Boyce, JD, Adler, B. “Pathogenesis: 125 years after Pasteur”. FEMS Microbiol Lett. vol. 265. 2006. pp. 1-10. (Beknopt overzicht van mechanismen van pathogenese.)

Holst, E, Rollof, J, Larsson, L, Nielsen, JP. “Karakterisering en distrubutie van species teruggevonden bij geïnfecteerde mensen”. J Clin Microbiol. vol. 30. 1992. pp. 2984-7. (Dit is de eerste goede studie die klinische aandoeningen koppelde aan specifieke Pasteurella soorten en ondersoorten.)

Jorgensen, JH, Hindler, JE. “New consensus guidelines from the Clinical and Laboratory Standards Institute for antimicrobial susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. 280-6. (Nieuwste richtlijnen voor gevoeligheidstests die Pasteurella species omvatten.)

Lion, C, Lozniewski, A, Rosner, V, Weber, M. “Longabces als gevolg van β-lactamase-producerende “. Clin Infect Dis. vol. 29. 1999. pp. 1345-6. (Case report and review of the literature of β-lactamase-producing P. multocida.)

May, BJ, Zhang, Q, Li, LL, Paustian, ML, Whittam, TS, Kapur, V. “Complete genomic sequence of , Pm 70”. Proc Natl Acad Sci U S A. vol. 98. 2001. pp. 3460-5. (Belangrijke studie waarin het volledige genoom van P. multocida wordt gerapporteerd met een beschrijving van somatische en functionele genen.)

Medeiros, I, Saconato, H. “Antibiotic prophylaxis for mammalian bites”. Cochrane Database Syst Rev. vol. 2. 2001. pp. 1-18. (Een evidence-based review van de medische literatuur waarin het beschikbare bewijs wordt beoordeeld voor antimicrobiële profylaxe na beten van dieren.)

Migliore, E, Serraino, C, Brignone, C. ” infectie bij een cirrotische patiënt: case report, microbiologische aspecten en een review van de literatuur”. Adv Med Sci. vol. 54. 2009. pp. 109-12. (Case report and literature review of around 100 cases of Pasteurella infections in individuals with cirrhosis.)

Nakwan, N, Nakwan, N, Atta, T, Chokephaibulkit, K. “Neonatal pasteurellosis: a review of reported cases”. Arch Dis Child Fetal Neonatal. vol. 94. 2009. pp. F373-6. (Gedetailleerd overzicht van 25 gevallen van neonatale infecties, voornamelijk septikemie en meningitis, bijna allemaal met een voorgeschiedenis van blootstelling aan dieren; sommige infecties door verticale transmissie.)

Nelson, SC, Hammer, GS. “Empyema: case report and review of the literature”. Am J Med Sci. vol. 281. 1981. pp. 43-9. (Recensie van de literatuur voor deze ongewone presentatie.)

Szpak, CA, Woodard, BH, White, JO, Zwadyk, P. “Bacteriële peritonitis en bacteremia geassocieerd met “. South Med J. vol. 73. 1980. pp. 801-3. (Review of case reports of intra-abdominal Pasteurella infections.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. “Praktijkrichtlijnen voor de diagnose en behandeling van huid- en weke delen infecties”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (Dit zijn op bewijs gebaseerde richtlijnen die ingaan op de empirische antimicrobiële aanpak van dierenbeten, rekening houdend met de waarschijnlijkheid van Pasteurella.)

Weber, DJ, Wolfson, JS, Swartz, MN, Hooper, DC. ” infecties: verslag van 34 gevallen en overzicht van de literatuur”. Medicine (Baltimore). vol. 63. 1984. pp. 133-54. (Dit is het eerste grote literatuuroverzicht dat de epidemiologie en het klinische spectrum van Pasteurella-infecties bij de mens vaststelde.)