Artikel - PE of geen PE? Alternatieve diagnoses op CTA

Dit artikel is geaccrediteerd voor één SA-CME credit. Bezoek appliedradiology.org/SAM voor de volledige SA-CME informatie.

Acute longembolie (PE) is de op twee na meest voorkomende oorzaak van cardiovasculair overlijden in de Verenigde Staten, alleen overtroffen door myocardinfarct en beroerte.1 Helaas zijn de symptomen van longembolie aspecifiek en veroorzaken ze vaak een diagnostisch dilemma, vooral bij patiënten die een slecht ziekteverloop hebben of die meerdere comorbiditeiten hebben. Het 30-dagen sterftecijfer voor patiënten met acute PE varieert van 10-30% indien onbehandeld.2 Pulmonale computertomografie-angiografie (CTA) is de beeldvormingsmodaliteit die het meest wordt gebruikt om patiënten te evalueren op longembolie, gezien de hoge sensitiviteit en specificiteit voor de aandoening.3

Bij de meeste patiënten die CTA ondergaan, zal echter geen PE worden gevonden, dat in de Verenigde Staten een positiviteitspercentage van ongeveer 10% heeft.4-5 In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de verschillende afwijkingen die kunnen worden gezien bij patiënten die worden onderzocht op de mogelijkheid van PE, terwijl er geen aanwijzingen voor PE zijn.

Hoewel er klinische beslissingsinstrumenten zijn ontwikkeld om de pretestkans op PE bij een bepaalde patiënt te bepalen, kan het voorkomen dat deze criteria onvolledig worden gevolgd of niet worden nageleefd. Zelfs wanneer de richtlijnen worden gevolgd, zullen de meeste onderzoeken negatief zijn voor PE. Daarom moeten radiologen naarstig op zoek gaan naar alternatieve diagnoses die anders de symptomen van de patiënt zouden kunnen verklaren. Dit maakt een snelle behandeling mogelijk en vergroot de zekerheid voor de arts dat de patiënt veilig kan worden ontslagen.

In een retrospectief onderzoek uitgevoerd door Perelas et al, bleek 18% van 641 patiënten die CTA ondergingen voor de mogelijkheid van PE, in plaats daarvan andere aandoeningen te hebben die behandeling vereisten. Deze omvatten longontsteking, longoedeem, maligniteit, grote pleurale of pericardiale effusie, hartfalen en acute abdominale pathologie.4 Hoewel sommige van deze alternatieve diagnoses duidelijk kunnen zijn op een röntgenfoto van de borstkas, een onderzoek met veel minder straling en kosten dan een CTA, bleek in een studie van Ferriera et al dat tot 33% van de patiënten die een CTA ondergingen, significante pathologie als oorzaak van hun symptomen hadden die niet was geïdentificeerd op een röntgenfoto van de borstkas die op hetzelfde moment was gemaakt.6 Naast bevindingen die direct verband houden met de symptomen van de patiënt, kunnen ook belangrijke incidentele bevindingen worden geïdentificeerd.4-11

Het is niet verrassend dat alternatieve diagnoses en belangrijke incidentele bevindingen ook zijn gevonden bij patiënten die een magnetische resonantie angiografie (MRA) ondergingen voor evaluatie van mogelijke PE. In een retrospectieve studie van Schiebler et al. bleek 8% van de 580 patiënten die een MRA ondergingen voor mogelijke PE PE PE te hebben, en ongeveer 17% van de patiënten zonder PE had andere bruikbare bevindingen.12

In een aantal studies was de meest genoemde oorzaak van de symptomen van een patiënt wanneer de CTA of MRA negatief was voor PE een longontsteking.4-12 Andere vaak genoemde etiologieën waren longoedeem, maligniteit, pleurale effusie, en acuut aortasyndroom.4-12 Bovendien bleek intra-abdominale pathologie bij veel patiënten de oorzaak van de symptomen te zijn.4-6,10-12

Pulmonale afwijkingen

Pneumonie was de meest voorkomende alternatieve diagnose voor PE in verschillende onderzoeken die aanvullende bevindingen bij patiënten zonder PE bekeken (figuur 1).4-12 Patiënten met pneumonie presenteren zich meestal met koorts en een productieve hoest. Consolidatie aan het pleuraoppervlak, een veel voorkomend kenmerk van lobaire longontsteking, kan pijn op de borst veroorzaken. Hoewel een longontsteking meestal wordt gediagnosticeerd met röntgenfoto’s van de borstkas, is het mogelijk dat de longontsteking niet wordt ontdekt als het betrokken longgebied klein is. Bovendien is het mogelijk dat een longontsteking niet wordt opgemerkt wanneer de patiënt een röntgenfoto van de borstkas heeft gemaakt in plaats van een PA en lateraal, in welk geval het betrokken longgebied mogelijk niet wordt opgemerkt. Hypoinflatie van de long, bij een patiënt die niet diep kan ademen vanwege pijn op de borst, en zwaarlijvigheid kunnen ook beperkende factoren zijn voor de diagnostische doeltreffendheid van röntgenfoto’s. Als er een focaal gebied van consolidatie is aan de longbasis dat grenst aan het borstvlies, is het redelijk om zowel een longinfarct als een longontsteking in de differentiaaldiagnose op te nemen.

Op CT ziet een longontsteking eruit als een luchtruimaandoening die zich manifesteert als consolidatiegebieden met luchtbronchogrammen, slecht gedefinieerde centrilobulaire knobbeltjes en aangrenzende opaciteiten van glas in de lucht. Grotere consolidatiegebieden worden eerder waargenomen op röntgenfoto’s van de borstkas. In een vroeg stadium van het ziekteproces is het echter mogelijk dat slecht gedefinieerde, centrilobulaire knobbels niet op röntgenfoto’s worden waargenomen. Bovendien is het mogelijk dat het ‘tree-in-bud’-patroon, dat kan worden gezien bij patiënten met een bacteriële, mycobacteriële, schimmel- of virale infectie, niet zichtbaar is op de röntgenfoto van de borstkas. Patiënten met acute of chronische bronchitis kunnen slijmpropvorming of occlusie van bronchiën ontwikkelen als gevolg van geïnfecteerde afscheidingen, hetgeen dyspneu kan veroorzaken, vooral bij patiënten met een slechte longreserve (figuur 2). Lage-attenuatie secreties binnen de bronchiën kunnen ook verkeerd worden geïnterpreteerd als pulmonale emboli op CTA bij het bekijken van beelden met mediastinale vensters.

Pleurale ziekte

Pleurale effusie heeft een verscheidenheid aan oorzaken en kan pijn op de borst en kortademigheid veroorzaken als het volume van de vloeistof groot is (figuur 3). Pleurale effusie wordt geïdentificeerd op thoraxradiografie wanneer deze een afstomping veroorzaakt van de normaal scherpe costophrenicahoek. Patiënten met pneumothorax kunnen ook pijn op de borst en acute kortademigheid vertonen. Primaire spontane pneumothorax komt meestal voor bij relatief jongere patiënten en kan gemakkelijk worden opgespoord door radiografie van de borstkas. Als de patiënt niet rechtop zit, is het echter mogelijk dat kleinere pleurale luchtverzamelingen niet worden opgemerkt.

Cardiovasculaire aandoeningen

De diagnose myocardinfarct wordt meestal klinisch gesteld, met karakteristieke veranderingen op het elektrocardiogram (ECG) en een verhoogde troponinespiegel. Als de presentatie niet eenduidig is of als er verwarrende informatie is, zoals een verhoogde d-dimeerspiegel, kunnen patiënten worden doorverwezen voor CTA terwijl ze worden geëvalueerd. Hoewel op CTA-onderzoeken gebieden van verminderde subendocardiale versterking van het myocard kunnen worden gezien, kunnen deze bevindingen niet worden gewaardeerd, afhankelijk van het tijdstip van de contrastbolus en het ontbreken van ECG-gating.13,14 De aanwezigheid van longoedeem, als gevolg van acuut of chronisch hartfalen, is echter gemakkelijk vast te stellen op CT (figuur 4). De aanwezigheid van interstitieel oedeem veroorzaakt een gladde verdikking van de interlobulaire septa en een verdikking van de bronchovasculaire bundels. Naarmate het oedeem zich uitbreidt tot in de alveoli, zullen zich afhankelijke troebelingen in het grondglas of de luchtruimte ontwikkelen. Zwangere patiënten met pre-eclampsie kunnen ook een longoedeem hebben. Dergelijke gevallen doen zich meestal voor vóór de bevalling, maar kunnen ook in de periode na de bevalling optreden. Zwangere patiënten hebben meer kans op longoedeem dan niet-zwangere patiënten door de aanwezigheid van fysiologische overcirculatie en anemie, alsmede een lage colloïd osmotische druk.15

Daarnaast kan vochtoverbelasting optreden in de peripartum periode. Patiënten die tocolytica krijgen, hebben ook meer kans op het ontwikkelen van longoedeem. In een studie van 92 patiënten met pre-eclampsie waren risicofactoren voor patiënten die longoedeem ontwikkelden zowel nullipariteit als de toediening van magnesiumsulfaat.16 Merk op dat in deze studie de helft van de patiënten longoedeem ontwikkelde vóór de bevalling, en de helft ontwikkelde longoedeem in de postpartum periode. Longoedeem kan ook optreden bij niet-zwangere patiënten in het kader van overhydratie en bij patiënten met nierfalen.

Patiënten met acute aortapathologie, waaronder aortadissectie of ruptuur, kunnen een presentatie hebben die de verwijzende arts ertoe brengt PE als primaire differentiële diagnose te beschouwen. Omdat CTA-protocollen en de fysiologie van de patiënt respectievelijk verschillen, kan de opacificatie van de aorta al dan niet voldoende zijn om dissectie te evalueren. Zelfs als de opaciteit van het aortalumen suboptimaal is, wijst de aanwezigheid van verplaatste intimale verkalking op de aanwezigheid van een aortadissectie. Een abnormale contour van de buitenste aortawand, trombus en geëxtravaseerd contrastrijk bloed kunnen worden gezien in de setting van een ingeperkte aortabreuk (figuur 5).

Pericardiale aandoening

Patiënten met pericarditis presenteren zich klassiek met pijn op de borst die toeneemt bij diepe inspiratie, wat de symptomen van longembolie kan imiteren. De meeste gevallen van pericarditis zijn te wijten aan een virale infectie of zijn idiopathisch en de diagnose kan moeilijk klinisch vast te stellen zijn als de karakteristieke lichamelijke onderzoeksbevinding van een pericardiale wrijving niet wordt waargenomen. Op de CT hebben patiënten met pericarditis gewoonlijk een variërende hoeveelheid pericardvocht en een verdikking en ophoging van het viscerale en pariëtale pericard (figuur 6). Pericardiale irritatie als gevolg van hemopericardium kan ook optreden bij patiënten met perforatie van een pacemakerdraad of bij postoperatieve patiënten. Zulke patiënten hebben vergelijkbare symptomen van pijn op de borst met of zonder de aanwezigheid van een pericardiale wrijving.

Hoewel een ongebruikelijke oorzaak van aspecifieke pijn op de borst, kunnen patiënten met congenitale pericardiale defecten worden geëvalueerd op de mogelijkheid van PE. In het geval van volledige afwezigheid van het linker pericard, zal het sternopericardiale ligament afwezig zijn, waardoor het hart afhankelijk kan worden verplaatst. De apex van het hart zal zich ook karakteristiek uitstrekken tot de linker laterale borstwand. Bijkomende bevindingen van congenitale pericardiale afwezigheid zijn de interpositie van longen tussen de aorta ascendens en de longslagader door het ontbreken van de pericardiale uitsparing van de aorta superior (figuur 7). Mediastinaal vet grenzend aan het pericard kan necrose ondergaan, wat pijn op de borst veroorzaakt. De CT-kenmerken van mediastinale vetnecrose zijn vergelijkbaar met de bevindingen van vetnecrose in de buik, weergegeven als een gebied van vetstrengeling en infiltratie met of zonder een gebied van centrale vetlucency (figuur 8).

Musculoskeletaal letsel

Hoewel posttraumatische rib-, wervelkolom- en sternaalfracturen vaak klinisch verdacht worden op basis van het mechanisme en de kracht van het letsel met mogelijke punt-tenderness bij lichamelijk onderzoek, kan in de setting van osteopenie, zelfs potentieel over het hoofd gezien klein trauma resulteren in een fractuur (figuur 9). Ribfracturen kunnen radiografisch occult zijn, wat minder problematisch is wanneer er een duidelijke traumageschiedenis is, aangezien ribfracturen conservatief worden behandeld wanneer er geen pneumo- of hemothorax is.17Wanneer er geen duidelijke traumageschiedenis is, kan pijn geassocieerd met een fractuur verkeerd worden geïnterpreteerd als pleuritische pijn op de borst ten gevolge van PE. Het vinden van een gebied van corticale verstoring stelt de aanwezigheid van een fractuur vast, hoewel als de fractuur niet verplaatst is, vooral in de setting van osteopenie, deze moeilijk te identificeren kan zijn – zelfs op CT. Dit wordt nog verergerd door het feit dat de radioloog vaak niet beschikt over de exacte locatie van de pijn van de patiënt. Sagittale tweedimensionale (2D) herformaten zijn bijzonder nuttig voor de opsporing van sternale en wervelfracturen. Herziening van axiale beelden en sagittale en coronale 2D-reformats kunnen nodig zijn om subtiele ribfracturen te identificeren. De aanwezigheid van een focale pleurale verdikking als gevolg van een subpleuraal hematoom kan helpen de aandacht te vestigen op de onderliggende rib. Botmetastasen kunnen ook pijn veroorzaken. Een nauwkeurige controle van de benige structuren, met inbegrip van 2D-reformats, wordt aanbevolen, met name bij patiënten met een voorgeschiedenis van maligniteit (figuur 10).

Intra-abdominale pathologie

Intra-abdominale pathologie kan symptomen veroorzaken die verband lijken te houden met intrathoracale pathologie, zoals een PE. Zo kunnen ziekteprocessen die dicht bij het diafragma optreden, symptomen veroorzaken die zich zowel in de onderborst als in de bovenbuik bevinden. Dergelijke ziekteprocessen zijn onder meer milt- (figuur 11) of nierinfarcten, pyelonefritis (figuur 12), subdiafragmatisch of leverabces (figuur 13) en pancreatitis. Hoewel CTA-onderzoeken beperkt zijn tot de thorax, moeten de ingesloten abdominale structuren worden onderzocht op pathologie als oorzaak van de symptomen van de patiënt, vooral wanneer er geen bewijs is van PE of andere intrathoracale pathologie. Hemoperitoneum door welke oorzaak dan ook kan resulteren in diafragmatische irritatie (figuur 14). Daarom is het belangrijk om de dichtheid van elke intra-abdominale vloeistof te meten, aangezien de perceptie van hemoperitoneum met een hoge afzwakking mogelijk niet wordt gewaardeerd op een scan met contrastversterking.

Conclusie

Patiënten die CTA ondergaan voor de evaluatie van een mogelijke PE presenteren zich met een verscheidenheid aan symptomen en coëxistente pathologie. Aangezien de meeste patiënten die CTA ondergaan geen PE hebben, zal een volledig begrip van de grote verscheidenheid aan pathologie die aanwezig kan zijn, de radioloog in staat stellen adequaat naar alternatieve diagnoses te zoeken en deze te herkennen.

Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012; 379(9828):1835-1846.
Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, et al. Venous thromboembolism: a public health concern. Am J Prev Med. 2010; 38(4S):S495-S501.
Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006; 354(22):2317-2327.
Perelas A, Dimou A, Saenz A, et al. Incidentele bevindingen op computertomografie-angiografie bij patiënten geëvalueerd voor longembolie. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12(5):689-695.
Richman PB, Courtney DM, Friese J, et al. Prevalentie en betekenis van niet-trombo-embolische bevindingen op computertomografie-angiografie van de borst, uitgevoerd om longembolie uit te sluiten: een multicenter studie van 1.025 patiënten van de afdeling spoedeisende hulp. Acad Emerg Med. 2004; 11(6):642-647.
Ferreira EV, Gazzana MB, Sarmento MB, et al. Alternative diagnoses based on CT angiography of the chest in patients with suspected pulmonary thromboembolism. J Bras Pneumol. 2016; 42(1):35-41.
van Es J, Douma RA, Schreuder SM, et al. Clinical impact of findings supporting an alternative diagnosis on CT pulmonary angiography in patients with suspected pulmonary embolism. Chest. 2913; 144(6):1893-1899.
Stein PD, Matta F, Sedrick JA, et al. Ancillary findings on CT pulmonary angiograms and abnormalities on chest radiographs in patients in whom pulmonary embolism was excluded. Clin Appl Thromb Hemost. 2012; 18(2):201-205.
Moriarty JM, Bolster F, O’Connor C, et al. Frequentie van niet-trombo-embolische beeldvormingsafwijkingen bij zwangere vrouwen verwezen voor computertomografie pulmonale arteriografie. Can Assoc Radiol J. 2015; 66(1):24-29.
Green DB, Raptis CA, Huete Garin IA, et al. Negatieve computertomografie voor acute longembolie: belangrijke differentiaal diagnostische overwegingen voor acute dyspneu. Radiol Clin N Am. 2015; 53(4):789-799.
van Strijen MJL, Bloem JL, de Monyé W, et al. Helical computed tomography and alternative diagnosis in patients with excluded pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2005; 3(11):2449-2256.
Schiebler ML, Ahuja J, Repplinger MD, et al. Incidence of actionable findings on contrast enhanced magnetic resonance angiography ordered for pulmonary embolism evaluation. Eur J Radiol. 2016; 85(8):1383-1389.
Gosalia A, Haramati LB, Sheth MP, et al. CT detection of acute myocardial infarction. Am J Roentgenol. 2004; 182(6):1563-1566.
Mano Y, Anzai T, Yoshizawa A, et al. Role of non-electrocardiogram-gated contrast-enhanced computed tomography in the diagnosis of acute coronary syndrome. Heart Vessels. 2015; 30(1):1-8.
Himoto Y, Kido A, Moribata Y, et al. CT and MR imaging findings of systemic complications occurring during pregnancy and puerperal period, adversely affected by natural changes. Eur J Radiol Open. 2015; 2:101-110.
Gandhi S, Sun D, Park AL, et al. The pulmonary edema preeclampsia evaluation (PEPE) study. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(12):1065-1070.
Henry TS, Kirsch J, Kanne JP, et al. ACR Appropriateness Criteria® ribfracturen. J Thorac Imaging. 2014;29(6):364-366.