CASE 1. EARLY-STAGE PELVIC ORGAN PROLAPSE
AC is een 64-jarige blanke vrouw met een vroeg stadium III anterieure en apicale bekkenorgaanprolaps (POP). De prolaps beïnvloedt nu haar vermogen om sommige dingen te doen die zij leuk vindt, zoals tuinieren en golfen.
Ze heeft hypertensie onder controle met medicatie en geen andere belangrijke medische problemen behalve milde artritische veranderingen in haar handen en heupen.
Bij onderzoek is de voorste rand van haar prolaps de voorste vaginale wand, die 1 cm voorbij de introitus uitsteekt, en de cervix is ter hoogte van de hymenale ring. Er is geen significante achterwandprolaps.
Nadat zij is voorgelicht over alle mogelijke behandelingsmethoden voor haar beginnende POP, kiest de patiënte ervoor het vaginale pessarium te proberen. Het is nu uw taak om het optimale pessarium te bepalen op basis van de omvang van haar aandoening en om haar voor te lichten over de mogelijke bijwerkingen en de beste praktijken voor het verdere gebruik ervan.
Het vaginale pessarium is een belangrijk onderdeel van het arsenaal van de gynaecoloog. Het is een kosteneffectieve niet-chirurgische behandelingsoptie met een laag risico voor de behandeling van POP en echte stressincontinentie (SUI).1,2 Het is jammer dat de opleiding in Noord-Amerika artsen slechts een oppervlakkige ervaring met de selectie en verzorging van pessaria bijbrengt, waardoor het belang van het implantaat als een levensvatbaar hulpmiddel in de praktijk van de arts wordt geminimaliseerd. In feite hebben de meeste artsen de neiging om de pessarium te bekijken met een mengsel van terughoudendheid en veronachtzaming.
Dit is betreurenswaardig, omdat een meerderheid (89%) van de patiënten succesvol kan worden behandeld met een pessarium,3 ongeacht het stadium of de plaats van de prolaps.4 Hoewel prolaps in een hoog stadium geen voorspellende factor is, worden ringpessaria het meest succesvol gebruikt bij prolaps in stadium II (100%) en stadium III (71%), terwijl Gellhorn pessaria het meest succesvol zijn bij prolaps in stadium IV (64%).5
In dit artikel bespreken we de verschillende pessariumopties die beschikbaar zijn voor clinici, evenals hoe ze moeten worden ingebracht en de beste scenario’s voor hun gebruik. We bespreken ook de belangrijkste vereisten voor de beoordeling van de patiënt en de aanpassing in de praktijk (bedoeld om de pasvorm en daarmee het succes van het gebruik te optimaliseren), de mogelijke bijwerkingen van het gebruik van een pessarium waarvan patiënten op de hoogte moeten zijn, en de juiste follow-up.
WANNEER IS EEN PESSARY UW BESTE BEHANDELINGSPROCES?
Er zijn verschillende indicaties voor het gebruik van een pessarium,6 namelijk wanneer:
- de patiënt heeft significante comorbide risicofactoren voor chirurgie
- de patiënt geeft de voorkeur aan een niet-chirurgisch alternatief
- een doel is om heroperatie te voorkomen
- POP of cervicale insufficiëntie is tijdens de zwangerschap
- de patiënt wil in de toekomst vruchtbaar zijn
- chirurgie moet worden uitgesteld vanwege behandeling van vaginale ulceraties
- het pessarium zal worden gebruikt als postoperatieve aanvulling op mesh-gebaseerde reparatie.
Pessaria hebben zeer weinig contra-indicaties (TABEL). Factoren die een succesvolle plaatsing echter wel negatief beïnvloeden zijn onder meer:
- eerdere bekkenchirurgie
- multipariteit
- obesitas
- SUI
- korte vaginale lengte (<7 cm)
- brede vaginale introitus (>4 vingerbreedtes)
- significant achterste vaginaal wanddefect.5,7-9
Er zijn twee hoofdcategorieën vaginale pessaria: steunpessaria en ruimtevullende pessaria. Alle pessaria zijn er in verschillende maten en vormen. De meeste zijn gemaakt van siliconen van medische kwaliteit, waardoor ze duurzaam en autoclaveerbaar zijn en bestand zijn tegen absorptie van vaginale afscheiding en geurtjes. De ringpessarium met steun is de meest gebruikte steunpessarium. De Gellhorn pessarium is de meest gebruikte ruimtevullende pessarium. Het wordt gebruikt als tweedelijns behandeling voor patiënten die de ring- met-steun pessarium niet kunnen behouden.
Gerelateerd artikel: Pessarium en bekkenbodemoefeningen voor incontinentie – zijn twee beter dan één? G. Willy Davila, MD (Examining the Evidence, mei 2010)
SUPPORT PESSARY OPTIES
De steunpessariums worden gebruikt om SUI en POP te behandelen. Deze pessaria zijn doorgaans de gemakkelijkst te gebruiken soorten voor patiënten, omdat ze comfortabeler zijn en eenvoudiger te verwijderen en in te brengen dan ruimtevullende pessaria. Een ringpessarium is bijvoorbeeld tweedimensionaal en ligt loodrecht op de lange as van de vagina, waardoor patiënten kunnen vrijen terwijl het op zijn plaats zit. Tot de steunpessaria behoren de ring-, Gehrung-, Shaatz- en hefboompessaria.
Ring
Dit is het meest gebruikte pessarium omdat het bij de meeste vrouwen past. Er zijn vier soorten ringpessaria: de ring (FIGUUR 1A), ring met steun (FIGUUR 1B), incontinentiering, en incontinentiering met steun. Het ringpessarium is geschikt voor alle stadia van POP. De ring met steun heeft een diafragma dat nuttig is bij vrouwen met een uterusprolaps met of zonder cystocele. De incontinentiering heeft een knopje dat onder de urethra wordt geplaatst om de urethrale druk te verhogen en is nuttig in gevallen van SUI.
Inbrengen. Vouw de pessarium door de twee kleine gaatjes naar elkaar toe te brengen, en smeer de voorste rand in. Breng het in langs de introïtus met de gevouwen rand naar beneden. Laat de pessarium weer opengaan en breng hem achter de baarmoederhals in de fornix posterior (FIGUUR 2). Draai het een beetje met uw wijsvinger om uitdrijving te voorkomen.
