Plaatsing van de dialysekatheterpunt: De functionele tip

De “optimale” plaatsing van de tip van een chronische dialysekatheter is al lange tijd onderwerp van discussie, met een groot aantal tegenstrijdige aanbevelingen van verschillende organisaties, zoals de Amerikaanse Food and Drug Administration en het Kidney Disease Outcomes QualityInitiative (KDOQI) van de NationalKidney Foundation.1,2 Gezien het feit dat in 2009 naar schatting 571.000 patiënten eindstadium nierziekte hadden, en 57% van deze patiënten die dialyse nodig hadden ten minste één dialysekatheter nodig hadden, is het geen verrassing dat een overeenkomst over de optimale positie van de kathetertip van het grootste belang is.3,4 Ondanks het overwicht van de betrokken patiënten, blijft de optimale positie van de kathetertip een bewegend doel. In feite werd tot 2006 in de KDOQI richtlijnen aanbevolen om de tip van de dialysekatheter in de superieure vena cava (SVC) te plaatsen om “geen hartperforaties te veroorzaken. “5,6

De veranderende aanbevelingen zijn niet onterecht. Als gevolg van bijgewerkte praktijken, zoals het verplichte gebruik van fluoroscopie en voorgestelde echogeleiding voor veneuze toegang, evenals de evolutie van katheterontwerp en -materialen, is het risico van hart- en veneuze perforaties aanzienlijk gedaald.7-10 In recente literaire reviews en de meest recente versie van de KDOQI-richtlijnen was de aanbevolen kathetertippositie “in het midden van de hartboezem met het arteriële lumen naar het mediastinum gericht”.10,11

Zelfs deze aanbevelingen zijn echter onnauwkeurig omdat ze geen onderscheid maken tussen de verschillende tipontwerpen van de momenteel verkrijgbare dialysekatheters en de dynamische wisselwerking tussen katheterfunctie, ontwerp van de zijde van de opening en de daaruit voortvloeiende complicaties.12-14

In dit artikel introduceren wij een nieuw concept: de functionele tip (figuur 1). Dit concept is bedoeld om een nauwkeurige plaatsing van verschillende dialysekatheters mogelijk te maken, rekening houdend met de verschillende ontwerpen van chronische dialysekatheters.

AANBEVELINGEN VOOR FOUTEN TIPPLAATSING

Aanbeveling Nr. 1. Plaats de kathetertip niet te diep in de rechterboezem, om te voorkomen dat deze de bodem van de boezem raakt. Als de kathetertip de atriumbodem raakt, is er een verhoogd risico op atriale murteltrombus, perforatie en aritmieën (figuur 2).1,10

Aanbeveling nr. 2. Plaats de katheter niet te hoog. Zijdelingse gaten in het SVC kunnen leiden tot zuiging van de vaatwand, positionele occlusie en/of disfunctioneren.10,15Positie van de dialysekatheterpunt binnen het SVC kan ook leiden tot hogere recirculatiesnelheden.16,17 Beschadiging van de vaatwand en trombusvorming kunnen leiden tot vertraagde vasculairestenose en occlusie (figuur 3).18

Daarnaast kan de zwiepende beweging van de split-tipkatheter tijdens dialyse met hoge flow de vaatwand verder beschadigen als de katheter eindigt binnen het SVC; nauwkeurige plaatsing van split-tipkatheters is dus van groot belang.18

De chronische dialysekatheter moet worden geplaatst met de gaatjes aan de zijkant buiten het SVC. De anatomische locatie van de cavoatriale junctie is goed vastgesteld; de nauwkeurige positie ervan op fluoroscopie en conventionele chestradiografie is echter veel moeilijker gebleken.19 Het complexe, driedimensionale hart blijkt ongunstig te zijn voor de conventionele anatomische lokalisatie van oriëntatiepunten op een tweedimensionale terminal. Verschillende onderzoekers hebben geprobeerd criteria vast te stellen, met gebruikmaking van eenvoudige oriëntatiepunten zoals de carina, om radiologen in staat te stellen nauwkeuriger te zijn bij hun pogingen om hulpmiddelen te plaatsen bij de onderste superieure venacava.20,21 Deze criteria zijn omslachtig en onnauwkeurig gebleken, gezien de complexe anatomische variaties van de ene patiënt tot de andere.19 Door de functionele tip van de katheter in de rechterhartkamer te plaatsen, heeft de interventionist meer zekerheid over de uiteindelijke positie van de kathetertip.

We zien dat de tip van de katheter bepaalt hoe laag of hoe diep de katheter kan worden geschoven. Daarentegen bepalen de meest proximale gaatjes aan de zijkant hoe hoog de katheter mag worden geplaatst, wat ons brengt tot het concept van de “functionele tip” of “functionele katheterlengte.”

De FUNCTIONELE TIP

De functionele tip is het deel van de katheter vanaf het meest proximale gaatje aan de zijkant tot aan de katheterpunt (figuren 1,2C, 3B, en 4). De functionele lengte van de katheter of de functionele tip is het deel van de katheter waar alle actie plaatsvindt. Alle katheters proximaal aan de functielengte zijn in essentie identiek en dienen als een eenvoudige bloedleiding. Hun lengte verandert naar gelang van de totale katheterlengte. Daarom zou er slechts één tip mogen zijn – de functionele tip.

Aanbeveling Nr. 3. Plaats de katheter zo dat de gehele functionele lengte zich in de rechterboezem bevindt, maar niet te diep om te voorkomen dat de bodem van de rechterboezem wordt geraakt.

Een ander belangrijk voorbehoud waarmee rekening moet worden gehouden, is de superieure migratie van de dialysekatheter wanneer de patiënt rechtop of halfrechtop ligt, aangezien katheters gewoonlijk in rugligging worden geplaatst.17,22 Men moet zich de positie van de patiënt tijdens de dialyse voorstellen, omdat de locatie van de functionele lengte in deze setting klinisch relevant is. Superieure migratie van de katheterpunt wordt versterkt bij zwaarlijvige patiënten en bij vrouwen met grote, hangende borsten als gevolg van beweging van het zachte weefsel bij een rechte houding.1,22,23 Bij zwaarlijvige patiënten kan de katheter dieper in de rechterhartboezem worden geplaatst; er moet echter op worden gelet dat de rechteratriumbodem niet wordt geraakt. Een manier om migratie te minimaliseren is het creëren van een kortere en meer laterale tunnel. Deze laterale tunnel vermindert de neerwaartse migratie van het externe deel van de katheter wanneer de patiënt rechtop zit.

CONCLUSIE

Het debat zou zich waarschijnlijk moeten concentreren op waar de functionele tip moet worden geplaatst in plaats van waar de fysieke kathetertip moet worden geplaatst. Wij zijn van mening dat de katheter zo geplaatst moet worden dat de functionele lengte zich tijdens de dialyse zo hoog mogelijk in de rechterboezem bevindt. Hierdoor kan alle activiteit in de rechterboezem plaatsvinden, wat de katheterfunctie mogelijk verbetert, trombose en positionele occlusie vermindert, en mogelijk de vorming van fibrinescheden en vertraagde veneuze schade vermindert.

Michael Tal, MD, MBA, is Associate Clinical Professor.Yale Diagnostic Radiology, Yale University School of Medicine in New Haven, Connecticut. Hij heeft bekendgemaakt dat hij adviseur is van Covidien. Dr. Tal kan worden bereikt op [email protected].

Tamir Friedman, MD, is verbonden aan Yale Diagnostic Radiology,Yale University School of Medicine in New Haven,Connecticut. Hij verklaarde dat hij geen financiële belangen heeft in verband met dit artikel.

Hamid Mojibian, MD, is universitair hoofddocent radiologie, Yale University School of Medicine in New Haven, Connecticut. Hij verklaarde dat hij geen financiële belangen heeft met betrekking tot dit artikel.

  1. Vesely TM. Positie van de tip van de centraal veneuze katheter: een voortdurende controverse. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:527-534.
  2. Scott WL. Centraal veneuze katheters. Een overzicht van de activiteiten van de Food and Drug Administration. Surg Oncol Clin NAm. 1995;4:377-393.
  3. Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. United States Renal Data System: 2011 USRDS AnnualData Report. 2011;2:142-409.
  4. Danese MD, Liu Z, Griffiths RI, et al. Catheter use is high even among hemodialyse patients with a fistula or graft.Kidney Int. 2006;70:1482-1485.
  5. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. NKF-DOQI clinical practice guidelines forvascular access. Am J Kidney Dis. 1997;30(4 suppl 3):S150-S191.
  6. III. NKF-K/DOQI richtlijnen voor de klinische praktijk voor vasculaire toegang: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 suppl1):S137-S181.
  7. Chan MR, Yevzlin AS. Tunnelgestuurde dialysekatheters: recente trends en toekomstige richtingen. Adv Chronic Kidney Dis.2009;16:386-395.
  8. Cimino JE. Historisch perspectief op meer dan 60 jaar hemodialyse toegang. Semin Vasc Surg. 2007;20:136-140.
  9. Forauer AR, Glockner JF. Importance of US findings in access planning during jugular vein hemodialysis catheterplacements. J Vasc Interv Radiol. 2000;11(2 pt 1):233-238.
  10. Morgan D, Ho K, Murray C, et al. A randomized trial of catheters of different lengths to achieve right atriumversus superior vena cava placement for continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis. 2012;60:272-279.
  11. Vascular Access Work Group. Richtlijnen voor de klinische praktijk voor vasculaire toegang. Am J Kidney Dis. 2006;48(suppl1):S176-S247.
  12. Ash SR. Fluid mechanics and clinical success of central venous catheters for dialysis–answers to simple butpersisting problems. Semin Dial. 2007;20:237-256.
  13. Dwyer A. Surface-treated catheters-a review. Semin Dial. 2008;21:542-546.
  14. Fry AC, Stratton J, Farrington K, et al. Factors affecting long-term survival of tunnelled haemodialysiscatheters-a prospective audit of 812 tunnelled catheters. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:275-281.
  15. Moore HL. Side holes at the tip of chronic hemodialyse catheters are harmful. J Vasc Access. 2001;2:8-16.
  16. Depner TA. Catheter performance. Semin Dial. 2001;14:425-431.
  17. Schwab SJ, Beathard G. The hemodialysis catheter conundrum: hate living with them, but can’t live withoutthem. Kidney Int. 1999;56:1-17.
  18. Petersen J, Delaney JG, Brakstad MT, et al. Silicone venous access devices positioned with their tips high in thesuperior vena cava are more likely to malfunction. Am J Surg. 1999;178:38-41.
  19. Hsu JH, Wang CK, Chu KS, et al. Comparison of radiographic landmarks and the echocardiographic SVC/RAjunction in the positioning of long-term central venous catheters. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:731-735.
  20. Mahlon MA, Yoon HC. CT angiography of the superior vena cava: normative values and implications for centralvenous catheter position. J Vasc Interv Radiol. 2007;18:1106-1110.
  21. Baskin KM, Jimenez RM, Cahill AM, et al. Cavoatrial junction and central venous anatomy: implications for central venous access tip position. J Vasc Interv Radiol. 2008;19:359-65.
  22. Nazarian GK, Hjarnason H, Dietz CA Jr, et al. Changes in tunneled catheter tip position when a patient is upright.J Vasc Interv Radiol. 1997;8:437-441.
  23. Karam JL, Haddad FF, Medawar W, et al. Migratie van de tip van de getunnelde dialysekatheter bij zwaarlijvige personen en personen met grote borsten. Kidney Int. 2009;75:760.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *