PMC

Controverses over behandeling

De initiële behandeling voor een patiënt met wat kan worden beschouwd als een SLAP-laesie is niet-operatieve behandeling. Pijnverlichting en verbetering van het klinisch resultaat kunnen worden verwacht na niet-operatieve behandeling van superieure labrumscheuren, vooral bij jonge, actieve patiënten.39 Patiënten met een voorgeschiedenis van trauma, mechanische symptomen en de vraag naar activiteiten boven het hoofd hebben minder kans om baat te vinden.40 Omdat de voorgeschiedenis, het onderzoek en zelfs beeldvorming onnauwkeurig en niet diagnostisch kunnen zijn, en omdat niet bewezen is dat SLAP-laesies in enige mate degeneratie van de schouder veroorzaken, is de belangrijkste reden voor operatieve behandeling het falen van de niet-operatieve behandeling. Andere factoren, vooral de leeftijd van de patiënt, het type sportactiviteit, het niveau van participatie van het individu (recreatief, amateur, professioneel) en de graad van de symptomen zijn belangrijke overwegingen bij het bespreken van operatieve behandeling.

Het enthousiasme voor herstel van SLAP scheuren is toegenomen met de ontwikkeling van artroscopische systemen ontworpen voor herstel van deze laesies. Onyekwelu et al41 hebben de gegevens van de SPARCS-database (Statewide Planning and Research Cooperative Systems) van het New York State Department of Health herzien en geanalyseerd om de incidentie van artroscopische reparaties van SLAP-laesies ten opzichte van andere poliklinische chirurgische procedures te vergelijken. Van 2002 tot 2010 steeg het aantal arthroscopische SLAP-reparaties met 464%, van 765 tot 4313. Dit vertegenwoordigde een populatie-gebaseerde incidentie van 4,0/100 000 in 2002 en 22,3/100 000 in 2010. De gemiddelde leeftijd van patiënten die een artroscopische SLAP reparatie ondergingen was 37 ± 4 jaar in 2002 en 40 ± 14 jaar in 2010. Deze gegevens wijzen op een aanzienlijke toename van het aantal artroscopische SLAP-reparaties in vergelijking met het stijgende percentage poliklinische orthopedische chirurgische ingrepen en een aanzienlijke toename van de leeftijd van patiënten die worden behandeld met artroscopische SLAP-reparaties. Evenzo analyseerden Vogel et al42 drie verschillende databanken (deel A, de SPARCS-databank; deel B, de ambulante chirurgiedatabank van het California Office of Statewide Health Planning and Development; en deel C, de databank van de American Board of Orthopaedic Surgery (ABOS)) over een periode van tien jaar om de incidentie van SLAP-reparaties te bepalen in vergelijking met alle orthopedische procedures. In deel A was er van 2002 tot 2009 een toename van 238% in het aantal SLAP-reparaties vergeleken met een toename van 125% in alle orthopedische procedures. In deel B was er van 2005 tot 2009 een toename van 20,2% in het volume SLAP-reparaties, vergeleken met een afname van 13,6% in alle orthopedische procedures. In deel C was er onder de kandidaten die ten minste één SLAP-reparatie uitvoerden geen statistisch significant verschil in de waarschijnlijkheid van het uitvoeren van een SLAP-reparatie in 2010 vergeleken met 2003. Dit suggereert dat SLAP-laesies mogelijk overbehandeld zijn met chirurgische reparatie; het suggereert ook dat ABOS-kandidaten voor deel II zich meer bewust waren geworden van de noodzaak om de indicaties voor deze procedure te beperken. Er werd een query van de ABOS-examendatabase voor certificering uitgevoerd van 2002 tot 2011 om de percentages SLAP-reparatie, biceps tenodesis en biceps tenotomie te bepalen voor patiënten met geïsoleerde SLAP-scheuren.43 Praktijktrends voor orthopedische boardkandidaten gaven aan dat het aandeel SLAP-reparaties in de loop der tijd afnam met een verwachte toename van biceps tenodesis en tenotomie, vooral bij oudere patiënten.

Deze toename van het aantal gediagnosticeerde SLAP-scheuren die worden behandeld met arthroscopische reparatie is interessant omdat de ideale behandeling voor SLAP-scheuren niet is opgehelderd; verschillende studies hebben een toenemend risico op complicaties en slechte uitkomsten aangetoond met het onvermogen om terug te keren in de sport, vooral bij oudere patiënten of boven het hoofd werpende atleten. Erickson et al44 evalueerden de dossiers van vier sport of schouder/elleboog fellowship opgeleide orthopedische chirurgen om de trends in SLAP reparaties in de tijd te bepalen, inclusief de leeftijd van de patiënt, en het percentage SLAP reparaties versus andere gebruikelijke schouder artroscopische procedures tussen 2004 en 2014. Er waren 9765 patiënten die artroscopische schouderprocedures ondergingen tussen 2004 en 2014. Hiervan ondergingen er 619 een SLAP-reparatie (6,3%); de gemiddelde leeftijd was 31,2 ± 11,9 jaar. De leeftijd van patiënten die een SLAP-reparatie ondergingen, daalde significant in de loop van de tijd. De meeste SLAP-reparaties werden uitgevoerd bij type-II SLAP-scheuren. Het percentage SLAP-reparaties ten opzichte van het totaal aantal arthroscopische schouderoperaties en het totaal aantal patiënten dat een SLAP-reparatie onderging, nam significant af in de loop van de tijd. Daarentegen nam het aantal en percentage biceps tenodeses toe in de loop van de tijd.

Een systematische review van papers waarin chirurgische behandeling van een SLAP laesie werd gerapporteerd, werd uitgevoerd om de artroscopische indicaties voor chirurgie te definiëren; chirurgische aspecten, inclusief type, locatie en aantal ankers en hechtingen; criteria gebruikt om de volledigheid van de reparatie te bepalen; en postoperatieve revalidatie details.45 Van de 26 geïncludeerde papers (12 gericht op geïsoleerde SLAP reparatie en 14 gericht op gecombineerde SLAP reparatie met andere laesies), rapporteerde 54% geen indicaties voor chirurgie. De rapportage van het type anker en hechtmateriaal was inconsistent. Zo meldde slechts 35% van de studies enige variatie van 12:00 plaatsing, maar 31% meldde niet de positie van plaatsing. Evenzo maakte 89% van de studies geen melding van de criteria voor het bepalen van de volledigheid van de herstelling; 85% maakte melding van algemene postoperatieve revalidatierichtlijnen, maar slechts 4% maakte melding van diepgaande details. Deze systematische review toonde een grote variabiliteit aan in de gerapporteerde chirurgische variabelen, wat de vergelijking tussen de studies en hun resultaten bemoeilijkte. Bovendien kunnen deze bevindingen enkele van de factoren zijn die verantwoordelijk zijn voor de variabiliteit in de behandelingsresultaten die door de studies werden gerapporteerd en suggereren dat inspanningen zouden kunnen worden gericht op consistentie in het documenteren en rapporteren van chirurgische indicaties, chirurgische technieken, chirurgische eindpunten en efficiënte revalidatieprogramma’s.

Brockmeyer et al46 stelden een behandelingsalgoritme voor SLAP-laesies voor op basis van het type laesie, de leeftijd van de patiënt, concomitante laesies en functionele eisen, alsmede het sportactiviteitenniveau van de patiënt, en het onderscheid tussen normale variaties en degeneratieve veranderingen in het SLAP-complex en ‘echte’ SLAP-laesies. De auteurs stelden het volgende behandelingsalgoritme voor:

• type I: niet-operatieve behandeling of arthroscopisch debridement;

• type II: SLAP-reparatie of biceps tenotomie/tenodese;

• type III: resectie van de instabiele bucket-handle scheur;

• type IV: SLAP-reparatie (biceps tenotomie/tenodese indien > 50% van de bicepspees is aangedaan);

• type V: Bankart-reparatie en SLAP-reparatie;

• type VI: resectie van de flap en SLAP-reparatie; en

• type VII: refixatie van het anterosuperior labrum en SLAP-reparatie.

Resultaten na reparatie van type-II laesies zijn afhankelijk van de methode van fixatie en de eisen van de patiënt. Hoewel het gebruik van bio-absorbeerbare tacks sinds de jaren negentig niet populair meer is, werden chirurgische succespercentages gerapporteerd van 71% tot 88%.47-49 Eén studie meldde echter aanhoudende nachtpijn bij > 40% van dergelijke patiënten en terugkeer naar het spel bij slechts 48% van de atleten die met deze hulpmiddelen werden behandeld.47 Een andere studie van bioabsorbeerbare tacks geplaatst met een trans-rotator cuff benadering toonde een gemiddelde L’Insalata score van 87 en een gemiddelde American Shoulder and Elbow Surgeons score van 87.2; echter, slechts 44% van de patiënten waren in staat om terug te keren naar volledige atletische activiteit.24

Meer consistente klinische resultaten zijn bereikt met het gebruik van hechtankers. Domb et al50 vergeleken drie veelgebruikte hechtankerconfiguraties voor de reparatie van type-II SLAP-laesies. SLAP-laesies van het type II werden gecreëerd en gerepareerd via drie hechtingankerconfiguraties: één enkele enkelvoudige hechting anterieur aan de biceps; twee enkelvoudige hechtingen, één anterieur en één posterieur aan de biceps; en een enkele matrashechting door het bicepsanker. Wanneer type-II SLAP-laesies aan cyclische tractie werden onderworpen, was de belasting tot rekfalen groter met een enkel anker en matrashechting dan met een of twee ankers met eenvoudige hechtingen rond het labrum. McCulloch et al51 onderzochten of er een verschil was in externe rotatie tussen type-II SLAP reparaties bestaande uit ankers die alleen posterieur van de bicepsinsertie waren geplaatst in vergelijking met reparaties met een extra anker dat anterieur van de biceps was geplaatst. De auteurs meldden dat plaatsing van een anterieur anker het grootste effect had op de externe rotatie, terwijl de aanwezigheid van één of twee ankers posterieur geen effect had op de glenohumerale rotatie. Interessant is dat knooploze ankerreparaties van type-II SLAP laesies de glenohumerale rotatie net zo goed herstellen als eenvoudige artroscopische reparatietechnieken met hechtdraad, zonder de schouder overmatig te belasten. Bovendien is de initiële fixatiesterkte van knooploze ankerreparaties van type-II SLAP-laesies vergelijkbaar met die van eenvoudige hechtdraadreparaties.52

Hoewel pijnverlichting en herstel van functie verwacht kan worden na SLAP-reparatie, is volledige terugkeer naar sportdeelname minder voorspelbaar. Morgan et al53 meldden 97% goede tot uitstekende klinische resultaten en 84% terugkeer naar sport in een serie van 102 hechtingsanker SLAP-reparaties (gemiddelde leeftijd patiënt 33 jaar (15 tot 72)). In deze serie had de aanwezigheid van rotator cuff pathologie een negatieve invloed op het klinisch resultaat. Een andere serie meldde 94% goede tot uitstekende resultaten bij 34 patiënten (gemiddelde leeftijd van de patiënt 26 jaar (16 tot 35)), gemiddeld 33 maanden na de operatie.54 Hoewel 91% van de patiënten weer kon functioneren op het niveau van voor het letsel, kon slechts 22% van de patiënten weer op hetzelfde niveau van sportbeoefening uitkomen. Een andere studie rapporteerde de resultaten van 40 bovenhandse atleten (gemiddelde leeftijd van de patiënt 24 jaar (15 tot 36)) na SLAP-reparatie met behulp van hechtankers.55 Met behulp van de Rowe-schaal had 90% van de patiënten goede tot uitstekende resultaten, en 75% keerde terug naar hun sportniveau van voor het letsel. Een recent rapport toonde goede klinische resultaten in een serie van 58 patiënten (gemiddelde leeftijd patiënt 45,5 jaar (20 tot 68)) na SLAP reparatie met behulp van een trans-rotator cuff portaal.56 Post-operatieve CT arthrografie toonde kleurstof lekkage in de subacromiale ruimte bij drie patiënten en partiële-dikte rotator cuff scheur bij zes. Geen van deze patiënten werd getroffen door deze bevinding, hoewel bezorgdheid over deze chirurgische benadering blijft bestaan.

Er zijn weinig studies die patiënten prospectief randomiseren naar SLAP reparatie of naar biceps tenodesis. Boileau et al57 evalueerden tien patiënten (tien mannen) met een gemiddelde leeftijd van 37 jaar (19 tot 57) bij wie een SLAP-reparatie werd uitgevoerd met hechtankers en vergeleken deze groep met 15 patiënten (negen mannen en zes vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 52 jaar (28 tot 64) bij wie een artroscopische biceps tenodesis werd uitgevoerd met een absorbeerbare interferentieschroef aan de proximale humerus. In de SLAP-reparatiegroep verbeterde de Constant-score van 65 tot 83 punten; 60% van de patiënten was echter teleurgesteld vanwege aanhoudende pijn of onvermogen om terug te keren naar hun eerdere niveau van sportdeelname. In de tenodesis groep verbeterde de Constant score van 59 tot 89 punten, en 93% was tevreden of zeer tevreden. Dertien patiënten (87%) konden terugkeren naar hun eerdere niveau van sportdeelname na biceps tenodesis, vergeleken met slechts 20% na SLAP-reparatie. Vier patiënten met een mislukte SLAP-reparatie ondergingen vervolgens een biceps tenodesis, wat resulteerde in een succesvol resultaat en een volledige terugkeer naar hun vorig niveau van sportbeoefening. De auteurs concludeerden dat arthroscopische biceps tenodesis kan worden beschouwd als een effectief alternatief voor de reparatie van een type-II SLAP laesie, waardoor patiënten kunnen terugkeren naar een pre-operatief niveau van activiteit en sportdeelname.

Daarnaast kan biceps tenodesis een levensvatbaar alternatief bieden voor de redding van mislukte SLAP reparaties. Ek et al58 voerden een retrospectieve analyse uit van 25 patiënten die tussen 2008 en 2011 werden geopereerd voor een geïsoleerde type-II SLAP-laesie. Vijftien patiënten ondergingen een biceps tenodesis (gemiddelde patiëntleeftijd 47 jaar (30 tot 59)), met een gemiddelde follow-up van 31 maanden (26 tot 43); tien patiënten ondergingen een SLAP-reparatie (gemiddelde patiëntleeftijd 31 jaar (21 tot 43)), met een gemiddelde follow-up van 35 maanden (25 tot 52). Bij de laatste follow-up vertoonden beide groepen significante verbeteringen in subjectieve schouderwaarde en visuele analoge schaalscore voor pijn. Er werd geen verschil waargenomen in American Shoulder and Elbow Surgeons score (93,0 vs 93,5), patiënttevredenheid (93% vs 90%) of terugkeer naar het sportniveau van vóór het letsel (73% vs 60%). Analyse van de indicaties voor behandeling toonde aan dat bij de grote meerderheid van ‘oudere’ patiënten (leeftijd > 35 jaar) en patiënten die degeneratieve of gerafelde labrums vertoonden, een tenodesis werd uitgevoerd. SLAP reparaties werden uitgevoerd bij jongere en actievere patiënten die gezond uitziend labrumweefsel hadden. Er was slechts één mislukking in de tenodesisgroep; in de SLAP-reparatiegroep waren er twee gevallen van postoperatieve stijfheid; zij werden alle met succes niet-operatief behandeld. De auteurs concludeerden dat zowel biceps tenodesis als SLAP reparatie goede tot uitstekende resultaten kunnen opleveren indien selectief uitgevoerd bij patiënten met geïsoleerde type-II SLAP laesies.

Hoewel verschillende studies suggereren dat patiënten onder een bepaalde leeftijd die symptomen hebben bij bovenhandse sporten of die atleten van hoog kaliber zijn, SLAP reparaties zouden moeten ondergaan, is het effect van biceps tenodesis in deze jongere populatie niet goed gedocumenteerd. Als gevolg hiervan suggereren sommige reviews dat SLAP herstellingen moeten worden uitgevoerd bij patiënten van < 25 jaar en sommige van < 30 jaar. Uit een studie van Chalmers et al59 bij professionele honkbalspelers bleek dat degenen die een biceps tenodesis ondergingen 35% kans maakten om naar hun vroegere spelniveau terug te keren. Terwijl bij werpers slechts 17% van de spelers terugkeert in het veld, is dat bij positiespelers 80%. Van degenen die terugkeerden, keerden allen terug naar hun eerdere spelniveau. De werpers die terugkeerden, hadden geen significante verandering in hun prestatiestatistieken.