PMC

Discussie

Unilateraal oedeem van de onderste extremiteit wordt vaak in de poliklinische setting aangetroffen. Het kan worden ingedeeld in acuut begin (beginnend oedeem <72 h) of chronisch duur (aanhoudend oedeem >72 h). Acuut unilateraal oedeem van de onderste extremiteit is meestal het gevolg van DVT of trauma. Chronisch eenzijdig oedeem van de onderste extremiteit is meestal te wijten aan veneuze insufficiëntie en minder vaak aan lymfoedeem, hetzij primair, hetzij secundair.1 Secundair lymfoedeem ontwikkelt zich als gevolg van verstoring of obstructie van het lymfestelsel door chirurgie, tumor of infectie, bijvoorbeeld filariasis.14 In ontwikkelde landen is de meest voorkomende oorzaak van secundair lymfoedeem een maligniteit. Anderzijds wordt filariasis beschouwd als de meest voorkomende oorzaak van secundair lymfoedeem in ontwikkelingslanden.24

De anamnese en het lichamelijk onderzoek spelen een vitale rol bij de diagnostische evaluatie van unilateraal oedeem van de onderste extremiteit. De belangrijkste vragen in de anamnese moeten zijn: de duur van het oedeem, de pijnlijkheid van het oedeem en eventuele verbetering van het oedeem ’s nachts met beenhoogte, een volledige lijst van medicatie en een voorgeschiedenis van systemische ziekte inclusief slaapapneu en maligniteit of bestraling in het abdominale/bekkengebied. Belangrijke onderdelen van het lichamelijk onderzoek zijn de BMI-waarde, de verdeling van het oedeem, de gevoeligheid van de oedeemplek, de aanwezigheid van putoedeem en spataderen, huidveranderingen en tekenen van systemische aandoeningen zoals abdominale/pelviene massa’s of lymfadenopathieën.1 Met deze belangrijke details van de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek bij de hand, moet de clinicus vervolgens een belangrijke beslissing nemen over de urgentie van de benodigde evaluatie – of het onderzoek kan worden uitgesteld tot een volgend bezoek (bijv. een asymptomatische persoon met stabiel chronisch beenoedeem) of moet worden versneld tijdens de huidige afspraak (bijv. een persoon met een acuut begin van oedeem om <72 uur of een instabiele persoon met symptomen van acute dyspneu of tekenen van DVT). Bij onze patiënt sloten wij de mogelijkheid van een DVT uit met een Doppler-echografie. Zijn onderzoek van de onderste ledematen toonde geen tekenen van veneuze insufficiëntie. Hij had geen andere alarmerende kenmerken of risicofactoren bij de voorgeschiedenis en het onderzoek, inclusief geen B-symptomen en geen voorgeschiedenis van abdominale/pelvische ziekten of reizen buiten de VS die ons in eerste instantie op secundair lymfoedeem zouden wijzen. Het begin van zijn symptomen in de tijd, samen met een trauma en tekenen van ontsteking bij het onderzoek van het been, leidde ons tot de diagnose van acute tromboflebitis in het linkerbeen met een reactieve adenopathie van het liesgebied. Een nauwgezette poliklinische follow-up werd vervolgens gepland.

Een overzicht van de literatuur laat echter zien dat unilateraal oedeem van de onderste extremiteit de initiële en soms de enige manifestatie kan zijn bij patiënten met secundair lymfoedeem als gevolg van occulte maligniteit. Hawkins et al3 vonden dat van de 10 gevallen van secundair lymfoedeem door lymfoom, eenzijdig beenoedeem het enige presenterende symptoom was in zeven gevallen, met een duur zo lang als 6 maanden voor de diagnose. In alle gevallen werd lymfadenopathie in de lies of een massa in de onderbuik gezien. Evenzo werden in een ander rapport van 35 gevallen van secundair lymfoedeem door neoplasma’s palpabele lieslymfeklieren aangetroffen in alle acht lymfoomgevallen, waarbij in drie gevallen het oedeem de eerste manifestatie van de ziekte was.5 In drie van de gevallen die werden gerapporteerd door Hawkins et al,3 werd bij de patiënten ten onrechte veneuze insufficiëntie vastgesteld, maar reageerden zij niet op conventionele modaliteiten zoals beenelevatie, diuretica, ontstekingsremmende middelen en steunkousen. Dit bracht de auteurs ertoe te stellen dat de respons van unilateraal beenoedeem op therapie kan dienen als een belangrijke impuls voor een hernieuwd diagnostisch onderzoek en herbeoordeling van de behandelingsresultaten.

Non-Hodgkin lymfoom presenteert zich typisch met pijnloze progressieve lymfadenopathie en gewoonlijk met bilateraal beenoedeem.6 Unilateraal lymfoedeem van de onderste extremiteit wordt beschouwd als een mogelijke maar zeldzame initiële presentatie voor non-Hodgkin lymfoom.1378

Deze presentatie komt vaker voor bij vrouwen37 en er zijn meestal geen geassocieerde B-symptomen (bijv. gewichtsverlies, anorexie en nachtzweten), waardoor de klinische verdenking bij onze mannelijke patiënt laag is. Een nauwkeurig onderzoek naar inguinale lymfadenopathie of abdominale massa’s kan een belangrijke aanwijzing zijn voor de diagnose lymfoom.3 Een CT-scan is de standaardprocedure voor de beoordeling van uitbreiding van de ziekte.6 Excisiebiopsie met histologisch onderzoek van de lymfeklieren is de gouden standaard voor de diagnose van het subtype non-Hodgkin-lymfoom.9 Een PET-scan vóór aanvang van chemotherapie wordt aanbevolen; PET-scans worden echter meer gebruikt om de respons op therapie te beoordelen.10

Concluderend laat deze casus het klinische belang zien van het opnemen van een classificatieschema voor unilateraal oedeem van de onderste extremiteit in acute en chronische duur, gebaseerd op bepaalde details in de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De aanwezigheid van inguinale lymfadenopathieën, de mislukte respons op conventionele oedeemtherapie en het ontbreken van B-symptomen die in de casus worden gezien, zijn belangrijke klinische aanwijzingen bij de diagnose en behandeling van unilateraal beenoedeem secundair aan lymfoom.