Binnen een uur nadat ik me in september 1951 als nieuw benoemd assistent professor in de kindergeneeskunde aan de Universiteit van Manitoba College of Medicine had gemeld bij het kinderziekenhuis van Winnipeg, werd mij gevraagd de verantwoordelijkheid op mij te nemen voor de diabetes dienst. Ik was totaal verrast. Kennelijk had men mijn postdoctorale activiteiten niet begrepen.
Na mijn afstuderen aan de McGill MedicalSchool, was ik drie jaar in de Royal Canadian Navy en keerde in 1946 terug naar een kinderstage in het Montreal Children’s Hospital (MCH). Tijdens een bezoek aan het Royal Victoria Montreal Maternity Hospital, raakte ik geïntrigeerd door de klinische problemen die een pasgeborene van een diabetische moeder had. Ik bestudeerde de wereldliteratuur en ontdekte dat deze niet eens werden beschreven. Dit bracht mij ertoe de volgende vier jaar als Fellow door te brengen, twee aan McGill (MontrealChildren’s Hospital), en twee aan Harvard (Massachusetts General Hospital), vrijwel allemaal in laboratorium-gebaseerd onderzoek. In deze periode was ik niet alleen nooit betrokken bij de behandeling van iemand die diabetes had, maar heb ik zelfs geen kind gezien dat diabetes had. Ik leerde echter wel de pathofysiologie van diabetes en begreep Butler’s methode voor de behandeling van diabetetoacidose grondig.
Ik dacht snel over het aanbod na en besloot dat ik door met de kinderen en hun ouders te werken waarschijnlijk de dagelijkse problemen van kinderen met insuline-afhankelijke diabetes zou kunnen leren kennen en hoe daarmee om te gaan. Als ik hulp nodig had, zou ik die zeker vragen, maar in de afgelopen vier jaar had ik veel ervaring opgedaan met het oplossen van problemen. Dus zonder mijn tekortkomingen of mijn aanzienlijke angst te onthullen, nam ik de verantwoordelijkheid op me.
In de kliniek vertelden de patiënten en hun moeders me dat hun grootste problemen te maken hadden met het dieet van de ADA (American Diabetic, Amerikaanse diabetici). “Niets leek te werken.” Ik luisterde aandachtig naar hun beschrijvingen over het proberen te doen van de drievoudige uitwisselingen. Zelfs het afwegen van porties was geen succes.
Dit prestigieuze ADA-ruildieet werd onderwezen in vrijwel alle diabetische centra in Canada en de Verenigde Staten. Het concept was dat elk voedsel dat een gelijkwaardige hoeveelheid (binnen 3 gram) koolhydraten, vetten en eiwitten bevatte, kon worden vervangen door een soortgelijk voedsel als ze in dezelfde voedselgroep zaten. De groepen waren melk, vlees (soms onderverdeeld in subgroepen met een hoog of laag vetgehalte), groenten, brood en vetten. Als bijvoorbeeld een glas magere melk van 8 gram werd vervangen door een glas volle melk van 8 gram, die 10 gram vet bevatte, waar zou men dan de twee benodigde vetvervangers vinden? De implicatie was dat de insulinebehoefte gerelateerd was aan het totaal aantal ingenomen calorieën.
Het was niet erg logisch om te bedenken dat insuline weliswaar nodig is om vet te produceren, maar een verwaarloosbare rol speelt bij het katabolisme ervan. Dus waarom aandacht besteden aan vet voor zover het de insulinebehoefte betreft?
Vijfenveertig procent van de aminozuren zijn gluconeogeen en hebben insuline nodig voor hun metabolisme, dus de 12-20% proteïne in de voeding die nodig is om 0,6 gram per kilo lichaamsgewicht te leveren, wat toen algemeen als wenselijk werd beschouwd, zou 6 tot 10% van de dagelijkse insulinebehoefte gebruiken. Toen ik de dieetgegevens van deze patiënten bestudeerde, ontdekte ik dat hun eiwitinname van dag tot dag opmerkelijk gelijk was, zodat ik besloot dat het eiwitgehalte in de voeding en daarmee de insulinebehoefte als constant beschouwd kon worden.
Ik concludeerde dat, omdat insuline nodig is voor het metabolisme van de koolhydraten in de voeding, een geschikt dieet voor diabetes er een is waarin het koolhydraatgehalte van elke maaltijd, hoewel verschillend in hoeveelheden bij het ontbijt, de lunch en het avondeten, van dag tot dag gelijk zou zijn. Variaties in het eiwit- en vetgehalte worden genegeerd.
Als de diëtiste van het kinderziekenhuis in Winnipeg, mevrouw Marion Adams, en alle andere diëtisten van die tijd geïndoctrineerd waren in het ADA dieet, realiseerde ik me dat ik haar ervan moest overtuigen dat het nieuwe dieet fundamenteel gezond was. Ik herinnerde haar eraan dat vet geen insuline nodig heeft, dat eiwit als een constante kan worden beschouwd, en dat het belangrijkste voedsel waarvoor insuline nodig was, koolhydraten waren. Door gebruik te maken van een maaltijdpatroon dat gebaseerd is op de eigen keuze van het individu, zou het nieuwe dieet het individu in staat stellen bij elke maaltijd naar eigen inzicht koolhydraten, eiwitten en vetten te consumeren. Alleen de koolhydraten worden geteld, dus elk voedingsmiddel kan in het dieet worden opgenomen door een koolhydratenwijzer te raadplegen en binnen 3 gram van de vastgestelde hoeveelheid koolhydraten te blijven bij elk eetmoment. Dit is het Constante Koolhydraten Dieet.
Nadat zij dit dieet gedurende enkele maanden had toegepast, merkte Adams op dat, hoewel de moeders aanvankelijk verward waren door deze schijnbaar drastische verandering, zij en de patiënten zich gemakkelijk en zelfs gelukkig aanpasten aan deze nieuwe manier van denken en doen, vooral degenen van verschillende etnische afkomst. Haar reactie was typerend voor de reacties van elke diëtiste die het dieet vervolgens ging toepassen.
Op dat moment en nog jaren later was er een controverse over de vraag of bloedglucosecontrole er wel toe deed. Mijn opvatting was dat, aangezien de bloedglucosespiegels bij een normaal persoon een relatief smal bereik hebben, dit fysiologisch belangrijk moet zijn. Daarom concludeerde ik dat het doel van een rationeel behandelingsprogramma zou zijn de bloedglucosespiegels zo dicht mogelijk bij het normale niveau te houden. Omdat de dagelijkse beslissingen over de insuline dosering afhankelijk waren van de zeer ontoereikende gegevens van de urine glucose tests, alsmede van de beperkingen van de beschikbare insulines, was het op dat moment een onmogelijk te bereiken doel; maar zelfs als het doel niet haalbaar was, was het nog steeds het ideaal om na te streven.
Omdat er geen commercieel “slimme” insuline was die de beschikbaarheid van insuline in de normale gezonde mens kon nabootsen, gebruikte ik een combinatie van de beschikbare insulines om dit doel te benaderen. Mengsels van normale en NPH insulines leken het beste te werken en moesten gewoonlijk tenminste tweemaal per dag worden toegediend. We begonnen onze patiënten te leren hoe ze de mengsels moesten maken en hoe ze hun insuline doses thuis konden aanpassen. Mijn doel was om uiteindelijk elke patiënt in staat te stellen zijn eigen zorg te regelen.
Mijn eerste publieke presentatie van dit programma was in 1955, het jaar nadat ik was toegetreden tot de Kinderafdeling van de Universiteit van Iowa College of Medicine. Het was op een American Academy of Pediatrics Round Table, en samengevat in Pediatrics . De feedback was dat het teoradisch was. In een artikel uit 1958 in het Journal of the Iowa Medical Society werd insulinetherapie vermeld, maar werd benadrukt dat het koolhydraatgehalte van het dieet elke dag constant wordt gehouden. Een jaar later, de World Health Organization’sManual of Paediatrics voor Zuidoost-Azië bevatte een hoofdstuk over diabetes mellitus waarin ik beschreef de constante koolhydraten dieet in een aantal details. Het gebruik van voorbeelden van voedsel dat gewoonlijk in dat deel van de wereld wordt gegeten, zoals één sneetje brood dat gelijk was aan 1/2 kopje aardappelpuree, 3/8 kopje rijst of 1/2 kopje dhal, toonde aan dat dit dieet in cultureel diverse samenlevingen kon worden gebruikt.
In het begin van de jaren zestig begon ik routinematig het cholesterolgehalte van de patiënten te meten. In 1967 verlaagde ik het vetgehalte van het dieet tot niet meer dan 30% van de calorieën.
Ik geloof dat het Constante Koolhydraten Dieet het eerste dieet was voor patiënten met diabetes mellitus dat uitsluitend gebaseerd was op de uitwisseling van koolhydraten. In de overtuiging dat geen van de wetenschappelijke medische tijdschriften geïnteresseerd zou zijn in het publiceren van een artikel zonder enige controle, werd de verdere verspreiding grotendeels verzorgd door artsen en diëtisten, die in dit ziekenhuis waren opgeleid, alsmede door de lopende publicaties van de afdeling Diëtetiek van de University of Iowa Hospitals and Clinics en persoonlijke presentaties.