Outcomes
Zoals benadrukt, scoren mensen met ADHD gemiddeld 9 punten lager op gestandaardiseerde metingen van IQ (Frazier e.a., 2004). Dus, onder mensen die één tot twee standaarddeviaties lager scoren dan de gemiddelde populatie in IQ zouden mensen met ADHD oververtegenwoordigd zijn in deze groep. Aangezien mensen met ADHD vaker een lager IQ hebben, houden onderzoekers die deelnemers met een lager IQ uitsluiten geen rekening met de cognitieve diversiteit die bestaat onder deze populatie; dit beperkt de generaliseerbaarheid van de bevindingen door onderzoekers. Dit kan weer leiden tot schadelijke gevolgen van behandelbeslissingen, een onnauwkeurig begrip van ADHD en een verkeerd begrip van de relatie tussen ADHD en IQ.
Het schadelijke effect van het uitsluiten van mensen met een lager IQ kan worden aangetoond door een aantal studies. Eén voorbeeld betreft het voorschrijven van atomoxetine, een niet-stimulerende selectieve noradrenaline-transporterremmer. Atomoxetine blijkt effectief te zijn bij mannen en vrouwen, ADHD subtypes en leeftijd (Michelson e.a., 2001, 2002; Wernicke e.a., 2001). Verder tonen Sumner e.a. (2009) aan dat Atomoxetine ADHD symptomen verminderde en de leesscores verbeterde bij kinderen met ADHD en dyslexie. Hun steekproef sluit echter deelnemers uit met een IQ lager dan 80 en Mazzone e.a. (2011) rapporteerden later dat een lager IQ (d.w.z. lager dan 85) geassocieerd is met een verminderde klinische respons op het medicijn. Ondanks dit onderzoek blijven studies de werkzaamheid en veiligheid van Atomoxetine onderzoeken zonder de invloed van IQ te onderzoeken (bijv. Fredriksen et al, 2013).
Dit scenario staat niet op zichzelf, Klein e.a. (2004) onderzochten de werkzaamheid van methylfenidaat, een ander veel voorgeschreven psychostimulerend middel, maar sluiten ook deelnemers met IQ scores lager dan 85 uit, ondanks eerdere bevindingen van Aman e.a. (2003) dat kinderen met ADHD en lagere IQ scores minder goed reageren op de medicatie en meer gevarieerd zijn in hun reacties. Dit beperkt niet alleen onze kennis over ADHD en stimulerende medicatie, maar kan ook negatieve gevolgen hebben voor mensen met een lager IQ. Artsen kunnen bijvoorbeeld onbewust een minder effectief medicijn voorschrijven terwijl er meer geschikte alternatieven bestaan voor deze groep. In het algemeen, gezien het feit dat ADHD wordt geassocieerd met een lager dan gemiddeld IQ, is het noodzakelijk om de werkzaamheid van een bepaalde medicatie te evalueren op basis van resultaten die generaliseerbaar zijn naar deze populatie als geheel. Naast het voorschrijven van mogelijk ineffectieve medicatie aan mensen met ADHD die een lager IQ hebben, kan het beperken van een onderzoeksgroep tot deelnemers met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ leiden tot een verkeerd begrip van ADHD. Deze benadering kan opnieuw leiden tot ineffectieve behandelingen/interventies.
Het uitsluiten van deelnemers met ADHD die een lager IQ hebben, kan ook de ontwikkeling van ons begrip van hoe ADHD kan samengaan met andere aandoeningen en/of kan evolueren naar secundaire aandoeningen verhinderen. Dit kan het best worden verduidelijkt door de relatie te bespreken die ADHD heeft met andere comorbide stoornissen. Het is bekend dat ADHD vaak samengaat met leerstoornissen (LD’s) en een traag cognitief tempo (Hartman e.a., 2004; Barkley, 2014). Zowel traag cognitief tempo als LD’s zijn gerelateerd aan cognitieve stoornissen (Mayes et al., 2000; Barkley, 2014). Belangrijk is dat wanneer ADHD samengaat met LD’s zowel de leerproblemen als de onoplettendheid verergeren (Mayes et al., 2000). Ook wanneer een traag cognitief tempo samengaat met ADHD zijn de stoornissen additief op verschillende domeinen van functioneren (Barkley, 2012, 2013). Verder komen bijvoorbeeld gedragsstoornis en antisociale persoonlijkheidsstoornis veel voor bij personen met ADHD en worden geassocieerd met een lager dan gemiddeld verbaal IQ (Barkley, 1998; Nigg en Huang-Pollock, 2003). Pure ADHD komt niet vaak voor, maar als het voorkomt is het geassocieerd met een hoger IQ (Hervey e.a., 2004). Het uitsluiten van deelnemers met ADHD die een lager IQ hebben kan dus de ontwikkeling van ons begrip van hoe ADHD kan evolueren naar secundaire condities zoals antisociale persoonlijkheidsstoornis of het naast elkaar bestaan van secundaire condities zoals LD’s in de weg staan. Onderzoek naar ADHD patiënten met een lager IQ kan dus een beter begrip bevorderen van zowel de etiologie als de preventie. Om effectieve interventies mogelijk te maken moet empirisch onderzoek ook deelnemers met een lager IQ omvatten, vanwege de gedocumenteerde relatie tussen ADHD en de genoemde secundaire aandoeningen.
Er moet ook rekening worden gehouden met hoe ADHD en IQ elkaar beïnvloeden. Zo kunnen de symptomen van ADHD individuen met ADHD een verhoogd risico geven op lagere IQ scores in vergelijking met hun leeftijdsgenoten zonder ADHD (Rommel et al., 2015). Rommel et al. (2015) suggereren dat IQ-verschillen een product kunnen zijn van het niet profiteren van formeel onderwijs in vergelijking met hun leeftijdsgenoten zonder ADHD. Specifiek, de veel voorkomende symptomen van ADHD, waaronder onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit kunnen het vermogen om de instructies van leraren op te volgen en te leren van colleges beperken. Dit kan leiden tot vermindering van het voordeel dat onderwijs normaal gesproken zou hebben bij afwezigheid van dergelijke symptomen. Bevindingen van zowel Washbrook e.a. (2013) als Scholtens e.a. (2013), zoals aangehaald in het onderzoek van Rommel e.a. (2015), ondersteunen deze notie; symptomen van ADHD hebben een negatieve invloed op academische prestaties. Een lager opleidingsniveau is op zijn beurt gerelateerd aan verminderde prestaties op Wechsler intelligentie subtests (Walker et al., 2009). Bovendien suggereert nog recenter onderzoek dat prestaties op de Raven’s Progressive Matrices test verklaard kunnen worden door opleiding (Sternberg, 2012; Fox en Mitchum, 2013). Rommel et al. (2015) concluderen dus dat onderwijs kan helpen verklaren hoe de symptomen van ADHD van invloed zijn op IQ-scores.
Het is ook mogelijk dat er subgroepen zijn onder mensen met ADHD die beter bestand zijn tegen de compromitterende effecten die ADHD-symptomen kunnen hebben op de vaardigheden en kennis die doorgaans via onderwijs worden verworven. Biederman e.a. (2012) vinden bijvoorbeeld dat personen met ADHD die een lager IQ hebben ook lager presteren op academische metingen in vergelijking met personen met ADHD die hogere IQ scores hebben. Ook is de kans groter dat de ADHD groep met een laag IQ wordt vastgehouden en in een speciale onderwijsklas wordt geplaatst. In plaats van dat onderwijs het IQ beïnvloedt, zou het IQ dus van invloed kunnen zijn op het voordeel van onderwijs dat anders wordt genoten. Dit is consistent met de bevinding dat mensen met ADHD en een lager IQ, in tegenstelling tot mensen met ADHD met een hoger IQ, een grotere kans hebben op sociale problemen en meerdere internaliserende stoornissen (bijv. angststoornissen; Biederman e.a., 2012). Als zodanig kan een lager IQ bij individuen met ADHD een aparte subgroep vertegenwoordigen die een groter risico loopt op falen in het onderwijs en psychische problemen. Opnieuw wijst dit onderzoek op de noodzaak om deelnemers met ADHD die een lager IQ hebben in onderzoek te betrekken.
Over het geheel genomen hebben we een beperkt begrip van ADHD bij populaties met een laag IQ als gevolg van het niet betrekken van degenen met een lager dan gemiddeld IQ in studies. Er bestaat dus een belangrijke leemte in het onderzoek: door het niet bestuderen van ADHD bij mensen met een laag IQ (d.w.z. 70-85) weten we niet (1) wat de basisscore van symptomen binnen deze populatie is en (2) of een apart diagnostisch algoritme geschikt zou zijn voor die individuen met een lager dan gemiddeld IQ die mogelijk ook ADHD hebben. Bijgevolg is het problematisch om conclusies te trekken over de ADHD populatie uit steekproeven waarin deelnemers met licht verstandelijke beperkingen zijn uitgesloten. Het zou nalatig zijn om niet in te gaan op de notie dat het moeilijk kan zijn om onderscheid te maken tussen ADHD en gedrag dat lijkt op ADHD en dat voorkomt als reactie op eisen uit de omgeving bij mensen met een laag IQ. Wanneer echter de diagnose ADHD wordt gesteld, wordt rekening gehouden met omgevingsfactoren. Onderzoekers kunnen er dus redelijk zeker van zijn dat de diagnose accuraat is wanneer ze bevolkingsgroepen met ADHD bestuderen. Vervolgens doen we aanbevelingen om de problemen op te lossen die kunnen ontstaan door het uitsluiten van mensen met ADHD die een lager IQ hebben.