PMC

Sepsis is de belangrijkste oorzaak van acute ziekenhuissterfte en resulteert vaak in multi-orgaandisfunctie secundair aan kweek-positieve of negatieve infectie. Septische shock wordt gedefinieerd als niet verholpen hypotensie ondanks adequate vloeistofvervanging in de richtlijnen van de Surviving Sepsis Campaign (SSC) (1). Sepsis-geïnduceerde arteriële hypotensie wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk (SBP) <90 mmHg of gemiddelde arteriële druk (MAP) <70 mmHg of een SBP daling >40 mmHg of minder dan twee standaarddeviaties onder normaal voor de leeftijd bij afwezigheid van andere oorzaken van hypotensie (1).

Tot voor kort werd septische shock beschouwd als bestaande uit drie componenten, waaronder systemische arteriële hypotensie, weefselhypoperfusie geassocieerd met orgaan disfunctie, en hyperlactatemie (2). Volgens de nieuwe definitie van dit vraagstuk (3), kan septische shock worden gediagnosticeerd onder twee condities. De eerste toestand is aanhoudende hypotensie na vloeistofreanimatie en waarbij vasopressoren nodig zijn om de MAP >65 mmHg te handhaven. De tweede voorwaarde is een serumlactaatgehalte >2 mmol/L. Aangezien hartslag, ademhalingsfrequentie en andere laboratoriumgegevens buiten beschouwing worden gelaten, zijn de diagnose en herkenning van septische shock vereenvoudigd. Deze zeer nieuwe definitie impliceert dat een verhoogd serumlactaatgehalte kan wijzen op weefselhypoperfusie die gepaard gaat met tekenen van orgaanstoornissen bij kritisch zieke patiënten. Bovendien is het van belang op te merken dat de afkapwaarde voor serumlactaat verlaagd werd van 4 naar 2 mmol/L. Serum lactaat niveau als een klinisch hulpmiddel werd ongeveer een halve eeuw geleden beschreven door Broder en Weil (4). In die tijd werd de serumlactaatspiegel >4 mmol/L geassocieerd met shocktoestand. Sinds het serumlactaatgehalte verlaagd werd tot 2 mmol/L, is het serumlactaatgehalte een meer gevoelige marker voor septische shock.

Met name serumlactaatgehalte >2 mmol/L wijst op een toestand die vergelijkbaar is met sepsis met een lage bloeddruk in deze uitgave van Journal of the American Medical Association (JAMA) (3). De SSC databank (n=18.840 patiënten) toonde aan dat de acute ziekenhuissterfte in groep 3, 4 en 5 (serum lactaat niveau >2 mmol/L en zonder dat vasopressoren nodig waren) vergelijkbaar was met die bij hypotensieve patiënten die vasopressoren nodig hadden met serum lactaat niveau <2 mmol/L (groep 2) (5). Dus, een serum lactaat niveau >2 mmol/L kan een nieuw opkomend vitaal teken van septische shock zijn. Belangrijk is dat het serum lactaat gehalte sterk verhoogd kan zijn onder condities van lage bloeddruk waarbij vasopressoren nodig zijn, omdat vasopressoren de vaten vernauwen wat resulteert in weefsel hypoxie. Op basis van deze pathofysiologie kan een nieuwe definitie van septische shock worden verklaard, hoewel een serumlactaatgehalte van 2 mmol/L (18,2 mg/dL) een normale waarde is. Daarom moet bij een patiënt met een serumlactaatgehalte >2 mmol/L, de bloeddruk of het serumlactaatgehalte zorgvuldig worden gecontroleerd.

Lactaat is een belangrijke bron van energie, vooral tijdens verhongering. Wanneer lactaat niet wordt geproduceerd, kunnen mensen niet overleven. Lactaat draagt ook bij aan een zuur milieu door omzetting in melkzuur. Vervolgens wordt lactaat omgezet in bicarbonaat en wordt het een belangrijke bron van alkalemie onder normale omstandigheden. Lactaat van 1.400-1.500 mmol/L per dag wordt gevormd uit de reductie van pyruvaat dat grotendeels wordt gegenereerd door anaërobe glycolyse (6). Bij weefselhypoxie wordt lactaat overgeproduceerd door een verhoogde anaërobe glycolyse. Lactaatklaring gebeurt meestal in de lever (60%), gevolgd door de nieren (30%) en in mindere mate door andere organen (hart en skeletspieren). De lactaatklaring kan de lactaatproductie niet compenseren en kan verergeren in kritisch zieke toestand. Septische shocktoestand met leverdisfunctie en acute nierschade verhogen het lactaatgehalte door een verminderde lactaatklaring. Lactaatklaring op een bepaald tijdstip is een belangrijke prognostische factor in vergelijking met de initiële serum lactaatspiegel bij ernstige sepsis (7). Sommige patiënten die herstellen van septische shock vertonen genormaliseerde serumlactaatspiegels, hoewel vasopressoren nog steeds nodig zijn om een MAP van 65 mmHg of hoger te handhaven. Bovendien zijn dalende of genormaliseerde lactaatwaarden belangrijke tekenen van herstel van septische shock. Hoewel er geen gegevens hierover zijn, detecteren we gewoonlijk lactaatniveaus vóór het stoppen van de vasopressorbehandeling of zien we genormaliseerde ontstekingsmarkers zoals C-reactief proteïne. Deze klinische bevinding ondersteunt dat serum lactaat niveau een gevoeliger vitaal teken is dat anaëroob metabolisme en acidose reflecteert dan BP. Verdere klinische studies zijn nodig om dit te ondersteunen.

Lactische acidose veroorzaakt door verhoogde lactaatspiegels, typisch afgeleid van weefselhypoxie in veel voorkomende klinische situaties. Ischemische colitis en vernauwde darmslagaders induceren melkzuurvergiftiging, vooral bij ouderen (8). Shocktoestand, zoals cardiogene of septische shock, is een belangrijke bron van lactaatproductie. Zure omstandigheden veroorzaakt door lactose verminderen de hartfunctie en verminderen de respons van vasopressoren. Natriumbicarbonaat, dat gebruikt wordt om metabole acidose te corrigeren, kan daarentegen lactaatacidose verergeren en de mortaliteit verhogen (9). Daarom is de vroege detectie van septische shock op basis van een nieuwe definitie van groot belang, omdat vroegtijdige behandeling van de infectie de melkzuur- en shockstatus kan omkeren.

Septische shock treedt op wanneer er onvoldoende circulatie is om een adequaat metabolisme te handhaven als gevolg van sepsis. Verhoogde lactaatproductie veroorzaakt door anaeroob metabolisme kan shockstatus weerspiegelen. Het aantal oudere patiënten en bedlegerige patiënten met cardiovasculaire complicaties zoals beroerte of myocardinfarct neemt toe. Aangezien deze patiënten het risico lopen op chronische nieraandoeningen en volume-overload, kan een te snelle vochtvervanging om de bloeddruk te verhogen schadelijk zijn bij septische shock. De nieuwe definitie van septische shock kan van invloed zijn op de behandelingsmodaliteit, en dus moeten artsen zich voorbereiden op de nieuwe therapeutische richtlijn op basis van het celmetabolisme en cardiovasculaire complicaties.

Het sterftecijfer van patiënten met zowel hypotensie als lactaat ≥4 mmol/L is 46,1%, septische patiënten met alleen hypotensie is 36,7% en lactaat ≥4 mmol/L alleen is 30% (10). Wij publiceerden onlangs een artikel in verband met ernstige sepsis (7) en heranalyseerden 86 septische shockpatiënten met melkzuursuppletie met natriumbicarbonaat volgens de nieuwe definitie van septische shock. Er werd vastgesteld dat de acute ziekenhuismortaliteit significant hoger was bij patiënten met een hoger serumlactaatgehalte dan bij patiënten met een lager serumlactaatgehalte (tabel 1). De nieuwe definitie van septische shock zal worden bijgewerkt en kan worden onderscheiden op basis van de bloeddruk of het serumlactaatgehalte omdat een hoog lactaatgehalte wijst op een hogere mortaliteit. Deze nieuwe definitie moet evolueren, en de precieze doseringen en types van vasopressoren moeten ook bepaald worden. Concluderend kan worden gesteld dat de nieuwe definitie van septische shock een accurate weergave is van het celmetabolisme en dat de lactaatspiegel kan worden gebruikt in plaats van de vitale functies.