Discussie
Gluten, genoemd naar het latijnse gluten dat lijm betekent, is een eiwitsamenstelling die voorkomt in tarwe en aanverwante granen, waaronder gerst en rogge (1) en wordt voornamelijk aangetroffen in voedingsmiddelen, beschikbare voedingsproducten (gebruikt als eiwitvuller), gemodificeerd voedingszetmeel, conserveermiddelen en stabilisatoren die met tarwe zijn gemaakt, en kan ook worden aangetroffen in alledaagse en onverwachte producten, zoals geneesmiddelen, vitaminen en lippenbalsems (8,9).
Gluten-gerelateerde aandoeningen zijn het best begrepen in de context van twee aandoeningen, coeliakie, een chronische dunne darm, immuungemedieerde, enteropathie veroorzaakt door gluteninname en tarwe-allergie, een immunologische reactie waarbij tarwe-specifieke IgE antilichamen een belangrijke rol spelen (10-14). De laatste jaren worden wij echter geconfronteerd met een aanzienlijk percentage van de mensen die problemen melden (zowel gastro-intestinale als niet-gastro-intestinale symptomen) veroorzaakt door de inname van tarwe en/of gluten, maar de diagnose coeliakie (CD) of tarwe-allergie (WA) werd uitgesloten door een negatieve test voor specifieke serologie en histopathologie van CD en voor immunoglobuline E (IgE)-gemedieerde tests en bijna al deze patiënten melden verbetering van de symptomen bij een glutenvrij dieet. Deze klinische situatie wordt niet-celiac gluten sensitivity (NCGS) genoemd (2-4).
Het lijkt erop dat NCGS grotendeels een zelfgerapporteerde diagnose is en zeer vaak lijkt voor te komen, maar rapporten hebben grote variaties in prevalentie laten zien (3-13%) (6). De prevalentie wordt geschat op zes tot tien maal hoger dan die van coeliakie (11).
De pathogenese van deze aandoening blijft onduidelijk, rollen van het aangeboren immuunsysteem en intestinale permeabiliteit zijn de mogelijkheden (12). Studies suggereren dat NCGS geen sterke erfelijke basis heeft, niet geassocieerd is met malabsorptie, en geen verhoogd risico heeft op complicaties op lange termijn, zoals auto-immuunziekten of darmmaligniteit (7). Gegevens over de natuurlijke geschiedenis van NCGS ontbreken echter nog. Daarom is het moeilijk om harde conclusies te trekken over de uitkomst van deze aandoening (15). Het lijkt vaker voor te komen bij volwassenen dan bij kinderen en meer bij vrouwen dan bij mannen (10). Talrijke gastro-intestinale symptomen zoals buikpijn, opgeblazen gevoel, misselijkheid, diarree, constipatie werden gemeld met NCGS, waarvan velen een combinatie van IBS-achtige symptomen suggereerden, (5) maar het lijken de niet-maagdintestinale symptomen te zijn (hoofdpijn, vermoeidheid, hersenmist, gewrichts- en spierpijn, gevoelloosheid in de handen en voeten, depressie, eczeem en/of huiduitslag) die meer voorkomen (4).
De diagnose is gebaseerd op uitsluiting van CD en tarwe-allergie in compatibele klinische setting (symptomen geassocieerd met glutenbeperkt dieet en lossen op met glutenvrij dieet). Dit proces omvat een gedetailleerde anamnese en negatieve immunoallergietests voor tarwe door normaal specifiek IgE; negatieve CD-serologie (anti-EMA en/of anti-tTG) waarbij IgA-deficiëntie is uitgesloten; normale histopathologie van de twaalfvingerige darm omdat, in tegenstelling tot CD, het dunne-darmbiopt bij NCGS gewoonlijk wordt gekenmerkt door normale mucosa of een milde toename van intra-epitheliale lymfocyten en de patiënten een oplossing van de symptomen vertonen wanneer gestart wordt met een GFD (12). Als de symptomen verdwijnen met GFD, moet de patiënt een gluten challenge ondergaan ter bevestiging (13).
Hieruit volgt dat het mogelijk is de drie gluten-gerelateerde aandoeningen (WA, CD, en NCGS) te onderscheiden op basis van een combinatie van klinische, biologische, genetische en histologische gegevens.
Naast de term “niet-celiac gluten sensitivity” suggereren nieuwe studies dat het mogelijk is dat niet-gluteneiwitten van tarwe verantwoordelijk zijn voor de geassocieerde symptomen, zoals tarwe amylase trypsine inhibitor en lectine. Een andere mogelijkheid is een familie van slecht geabsorbeerde kortketenige koolhydraten in de voeding, bekend als FODMAP’s (fermenteerbare oligo-, di- en monosachariden en polyolen), die een osmotisch effect hebben en door hun snelle fermenteerbaarheid kunnen leiden tot overmatige vocht- en gasophoping en een verstopping van de darm kunnen veroorzaken, wat leidt tot functionele GI-symptomen. Ze komen voor in een verscheidenheid van voedingsmiddelen, waaronder die met lactose, fructose, fructanen, galactanen, en polyolen (sorbitol, mannitol, en xylitol) ook, in tarwe, rogge, melk, sommige vruchten (zoals appels en watermeloenen), groenten (zoals uien, knoflook en asperges) en peulvruchten (zoals linzen en kikkererwten) (14). Wetenschappelijk bewijs voor deze mogelijkheden ontbreekt, en dit blijft een controversieel onderwerp (7,14). Aangezien er een zekere mate van overlap bestaat tussen NCGS en andere vormen van tarwe-exclusie responsieve aandoeningen (bv. IBS responsief op laag FODMAPs dieet, niet-IgE gemedieerde WA), wordt periodieke herbeoordeling van de patiënt (bv. elke 6-12 maanden), inclusief een nauwkeurig dieetinterview, sterk aanbevolen (13).
Glutenvrij dieet is een hoofdverblijf van de behandeling, waarvoor uitgebreide educatie en verwijzing naar diëtist met expertise in sociale en emotionele aanpassing aan het leven met voedselintoleranties nodig is. Omdat met dit dieet veel nieuwe problemen kunnen beginnen, bijvoorbeeld wanneer patiënten gluten uit hun dieet hebben verwijderd zonder de juiste vervangingen, is de mogelijkheid van voedingstekorten of het verschuiven van hun dieet naar een vezelarm, vetrijk type, wat schadelijk is, mogelijk. Bij het begeleiden van patiënten is het belangrijk te benadrukken dat het niet alleen gaat om het vermijden van gluten, tarwe, en/of hoge FODMAPs, maar om het handhaven van een optimale voedingsinname en voedingsgewoonten op de lange termijn (14,15).
Ondanks alle bovenstaande gesprekken zijn er nog steeds tal van vragen over NCGS en vele aspecten van GS epidemiologie, pathofysiologie, klinisch spectrum, en behandeling en meer onderzoek is nodig om deze kwestie te verduidelijken.