Discussie
HPPD zoals gedefinieerd in de DSM-IV-R is een post-hallucinogeen-intoxicatiestoornis die een reeks van meestal visuele perceptuele stoornissen omvat die optreden binnen een bepaald tijdsbestek na het staken van het druggebruik. De definitie van deze ziekte-entiteit is volledig gebaseerd op studies met chronische LSD-gebruikers. Er is echter geen rekening gehouden met eventuele bijkomende psychopathologische symptomen die zich bij deze patiëntenpopulatie zouden kunnen hebben voorgedaan. De farmacotherapie voor deze zeer verontrustende aandoening is beperkt en alle aanbevelingen zijn bijna volledig gebaseerd op ongecontroleerde studies bij kleine patiëntenpopulaties of zelfs waarnemingen van individuele gevallen. Tot nu toe zijn SSRI’s, benzodiazepinen, risperidon, olanzapine en naltrexon allemaal uitgeprobeerd, met soms tegenstrijdige resultaten (tabel 2).
Tabel 2.
Casusverslagen over de behandeling van HPPD.
| Auteur (jaar) | Drug | Bemonsteringsgrootte | Opzet onderzoek | Belangrijkste resultaten | |
|---|---|---|---|---|---|
| Abraham | Benzodiazepines Fenothiazines | 21 | Observationele studie | 8 van de 9 proefpersonen die benzodiazepinen kregen rapporteerden een verminderde intensiteit en frequentie van visuele verstoringen, terwijl 11 van de 12 proefpersonen die fenothiazinen kregen een verergering van HPPD meldden | Abraham en Mamen | Risperidone | 3 | Case reports | 3 patiënten met HPPD die behandeld werden met risperidon meldden een verergering van LSD-zoals paniek en visuele symptomen |
| Lerner et al. | Naltrexone | 2 | Case reports | Dramatische verbetering met naltrexone (50 mg per dag) werd gemeld bij twee jonge mannen met LSD-geïnduceerde HPPD. De remissie was duurzaam aangezien het mogelijk was de naltrexone na 2 maanden te stoppen zonder een terugval te veroorzaken | |
| Lerner et al. | Clonidine | 8 | Observatiestudie | 6 van de 8 proefpersonen (2 vielen uit) kregen clonidine (0.025 mg, driemaal daags) gedurende 2 maanden, wat LSD-gerelateerde HPPD verlichtte | |
| Lerner et al. | Clonazepam | 2 | Case reports | 2 poliklinische patiënten met LSD-geïnduceerde HPPD werden met succes behandeld met clonazepam. Zij hadden niet gereageerd op lage doses klassieke antipsychotica of benzodiazepinen met lage potentie | Lerner et al. | Reboxetine | 1 | Geval rapport | Gedurende een follow-up periode van 6 maanden op reboxetine | maanden follow-up periode op reboxetine (6mg/dag) werden geen exacerbaties van visuele stoornissen gerapporteerd |
| Lerner et al. | Clonazepam | 16 | Observationele studie | 16 patiënten kregen gedurende 2 maanden clonazepam 2 mg/dag. De patiënten meldden aanzienlijke verlichting tijdens de toediening van clonazepam. Deze verbetering hield aan tijdens een follow-up periode van 6 maanden | |
| Espiard et al. | Olanzapine Risperidone Sertraline | 1 | Zaakverslag | Een geval van een jongeman die zich met HPPD presenteerde na een gemengde intoxicatie met psilocybine en cannabis. Olanzapine (5 mg) verergerde de symptomen en werd vervangen door risperidon (2 mg/dag) en sertraline (150 mg/dag). Na 6 maanden van deze behandeling verdween HPPD |
HPPD, hallucinogeen-persisterende waarnemingsstoornis; LSD, lyserginezuurdiethylamide.
Hier presenteren we het geval van een 33-jarige vrouwelijke voormalige LSD-gebruikster die gedurende een langere periode typische symptomen van HPPD vertoonde. Tegelijkertijd ontwikkelde zij een depressieve en angststoornis. Zowel de perceptuele als de affectieve stoornis bleken grotendeels niet te reageren op verschillende psychofarmacologische interventies.
Lamotrigine is een veelgebruikt anti-epilepticum en stemmingsstabiliserend geneesmiddel dat werkt door het blokkeren van natrium- en spanningsgeactiveerde calciumkanalen en het remmen van glutamaat-gemedieerde excitatoire neurotransmissie. Bovendien zijn er gegevens die een neuroprotectieve werking ondersteunen. Van lamotrigine is ook aangetoond dat het de symptomen van depersonalisatie en derealisatie vermindert, hoewel dezelfde groep niet in staat was hun resultaten te reproduceren in een placebogecontroleerde vervolgstudie. Gezien het feit dat excitotoxische vernietiging van remmende interneuronen een rol kan spelen bij tenminste enkele van de visuele symptomen van HPPD (zie hieronder), werd lamotrigine beschouwd als een mogelijke behandelingsoptie voor deze patiënt. Bovendien wordt lamotrigine over het algemeen goed verdragen met een relatief gebrek aan bijwerkingen, waardoor het een geneesmiddel bij uitstek is voor jongeren en jonge volwassenen.
Tijdens een proef van een jaar met lamotrigine, met een maximale dosis van 200 mg, ervoer de patiënte aanzienlijke verlichting van haar symptomen, waarvan sommige volledig verdwenen. Alleen de depersonalisatie en derealisatie bleken enigszins refractair. Het is belangrijk op te merken dat de patiënte een duidelijke verbetering liet zien tijdens de 200 mg doseringsfase zelf en stabiel bleef, zelfs nadat de dosis was verlaagd tot 100 mg per dag.
Tot op heden blijft medicamenteuze therapie voor HPPD problematisch. Abraham en collega’s veronderstelden dat flashbacks hun pathofysiologische basis kunnen hebben in de excitotoxische vernietiging van remmende interneuronen die serotonerge en GABAerge receptoren dragen op hun cellichamen en terminals, respectievelijk. Daarom zouden benzodiazepinen gunstig moeten zijn, terwijl atypische antipsychotica zoals risperidon naar verwachting schadelijk zijn voor de symptomen van HPPD. In een case report van twee patiënten gediagnosticeerd met post-LSD schizofrenie, resulteerde toediening van risperidon (3 mg per dag) in een voorbijgaand optreden van visuele stoornissen die volledig verdwenen met voortgezette antipsychotische therapie. In een andere open studie met acht patiënten bij wie HPPD was vastgesteld, leidde clonidine in een dagelijkse dosis van 3 x 0,025 mg gedurende 2 maanden tot een significante verbetering van de symptomen bij zes patiënten. SSRI’s lijken de symptomen van HPPD te verergeren, althans tijdens de beginfase van de behandeling: Mensen met HPPD die werden behandeld met SSRI’s en atypische antipsychotica (risperidon, olanzapine) meldden een aanvankelijke verergering van hun flashbacks met een daaropvolgende geleidelijke verbetering na verloop van tijd. Het blijft onduidelijk of dit te wijten was aan het stemmingsverbeterende effect met gelijktijdige mentale stabilisatie, of aan een toename van de verminderde serotonerge neurotransmissie in de visuele cortex. Dramatische verbetering met naltrexone (50 mg per dag) werd gerapporteerd door Lerner en collega’s bij twee jonge mannen (in de leeftijd van 22 en 24 jaar) met LSD-geïnduceerde HPPD. De remissie was duurzaam omdat het mogelijk was de naltrexone na 2 maanden te stoppen zonder een terugval te veroorzaken.
Het ‘succes’ van farmacotherapie voor HPPD moet echter met voorzichtigheid worden behandeld omdat deze stoornis een hoge neiging tot spontane remissies blijkt te hebben – tot 50% van de gevallen binnen een paar maanden. In dit verband moet worden gewezen op het zelden gedocumenteerde optreden van flashbacks in gecontroleerde studies naar de werking van hallucinogenen. Blijkbaar kan een gunstige beschermende “setting” de ontwikkeling van angst en psychotische decompensatie voorkomen, evenals het verlies van zelfcontrole. In ons geval leek een spontane remissie, samenvallend met behandeling met lamotrigine, onwaarschijnlijk na een 13 jaar durende periode van niet aflatende symptomen.
Met een veelheid aan mogelijke etiologieën, is het misschien niet mogelijk om een eenduidig pathofysiologisch model van HPPD naar voren te brengen. In plaats daarvan moet worden uitgegaan van een multifactoriële oorsprong van HPPD-gerelateerde verschijnselen, die van geval tot geval kan verschillen. Het spectrum van gevalspecifieke variabelen kan variëren van leer- en aanmaakeffecten, individuele reactiepatronen op psychische trauma’s en een zwak gevoel van eigenwaarde tot andere psychofysische kwetsbaarheden. Bovendien lijkt slechts een klein spectrum van hallucinogenen flashbacks te kunnen uitlokken, met LSD als belangrijkste veroorzaker. Naast het illegale karakter van het gebruik in een “ongecontroleerde” omgeving, kunnen de lange halfwaardetijd van LSD en het bovenvermelde destabiliserende effect op het zelfbewustzijn bijdragen tot de relatief frequente ontwikkeling van flashbacks bij deze specifieke drug. Nauw verwant aan LSD in zijn psychotrope werking is psilocybine, dat soortgelijke maar korter durende intoxicaties teweegbrengt. Interessant genoeg is er in de psychiatrische literatuur slechts één gedocumenteerd geval van HPPD na inname van Psilocybe semilanceata paddestoelen, ondanks het veelvuldige gebruik ervan in de hippie subcultuur van de jaren 1960 en 1970. De incidentie van mentale stoornissen bij 200 Indianen van de Navajo stam na ritueel gebruik van mescaline was het onderwerp van een recente studie door Halpern . Over een observatieperiode van 3 jaar werd geen enkel geval van HPPD ontdekt.
De klinische relevantie van flashbacks als gevolg van LSD en andere biogene en synthetische hallucinogenen moet opnieuw worden geëvalueerd. In het licht van recentere studies lijken eerdere schattingen van 5-54% incidentie overdreven – een percentage van 5% of lager lijkt realistischer. Met de strikte criteria van de Cochrane Society voor evidence-based medicine als maatstaf, laat onze huidige kennis geen empirische aanbevelingen toe voor een rationele farmacotherapie van HPPD. Toekomstig klinisch onderzoek moet gericht zijn op gerandomiseerde gecontroleerde trials om goede behandelingsrichtlijnen op te stellen, in het bijzonder voor chronische vormen van HPPD.