Commentaar
Minimumeisen voor de Diagnose van Psychogene Nietepileptische Aanvallen: Een gefaseerde benadering. A Report From the International League Against Epilepsy Nonepileptic Seizures Task Force.
LaFrance WC Jr, Baker GA, Duncan R, Goldstein LH, Reuber M. Epilepsia2013;Nov;54(11):2005-2018
Een internationale consensusgroep van clinicus-onderzoekers in epilepsie, neurologie, neuropsychologie, en neuropsychiatrie werkte samen met als doel duidelijke richtlijnen te ontwikkelen voor standaarden voor de diagnose van psychogene niet-epileptische aanvallen (PNES). Omdat de gouden standaard van video-elektro-encefalografie (vEEG) niet wereldwijd, of voor elke patiënt beschikbaar is, heeft de groep een gefaseerde benadering voor de diagnose van PNES opgesteld. Gebruikmakend van een consensus review van de literatuur, evalueerde deze groep de belangrijkste diagnostische benaderingen. Deze omvatten: anamnese, EEG, ambulant EEG, vEEG/monitoring, neurofysiologisch, neurohumoraal, neuroimaging, neuropsychologisch onderzoek, hypnose, en gespreksanalyse. Niveaus van diagnostische zekerheid werden ontwikkeld, waaronder mogelijke, waarschijnlijke, klinisch vastgestelde, en gedocumenteerde diagnose, gebaseerd op de beschikbaarheid van de voorgeschiedenis, getuige gebeurtenis, en onderzoeken, waaronder vEEG. Het doel en de hoop van dit rapport is om meer duidelijkheid te verschaffen over het proces en de zekerheid van de diagnose van PNES, met de bedoeling om de zorg voor mensen met epilepsie en niet-epileptische aanvallen te verbeteren.
Patiënten met psychogene niet-epileptische aanvallen (PNES) leven van oudsher in het grensgebied tussen neurologen en psychiaters, waarbij geen van beide groepen verantwoordelijkheid neemt voor de patiëntenzorg. De benadering van de diagnose van PNES in het verleden was grotendeels gericht op het “verwijderen van de diagnose epilepsie” en het doorsturen van de patiënt voor psychiatrische maar niet noodzakelijk neurologische follow-up. Het stellen van de diagnose is een kritieke eerste stap voor een juiste klinische behandeling. Het voorkomt verdere iatrogene complicaties (d.w.z. het verwijderen van onnodige anti-epileptica) en creëert een mogelijkheid voor patiënten om de psychiatrische zorg te krijgen die ze nodig hebben. Doorgaans komen patiënten met PNES tot de diagnose na 7 tot 10 jaar behandeling voor “epilepsie”. Er zijn hoge kosten verbonden aan deze diagnostische vertraging (1). Een juiste diagnose is ook van cruciaal belang voor onderzoeksproeven, die behandelingen vooruit kunnen helpen en de vergelijkbaarheid van verschillende onderzoeksresultaten mogelijk maken. De incidentie van PNES wordt geschat op 3 tot 5 per 100.000 patiënten per jaar of ongeveer 20 tot 30% van de verwijzingen naar epilepsiecentra (2). De prevalentie en de belasting zijn waarschijnlijk echter veel hoger, als gevolg van een gebrek aan identificatie van patiënten met infrequente voorvallen, presentatie aan niet-specialisten, weigering van evaluatie, en het onvermogen om voorvallen vast te leggen tijdens video-EEG-monitoring. Hoewel er meerdere studies zijn die semiologische verschillen en de gevoeligheid en specificiteit van bepaalde tekenen beschrijven die helpen om PNES te onderscheiden van epileptische aanvallen, variëren epilepsiebewakingseenheden (EMU’s) met betrekking tot het percentage patiënten dat wordt opgenomen voor spaakverheldering en waarvan uiteindelijk wordt gediagnosticeerd dat ze “geen epilepsie hebben”. In elke EMU is het stellen van deze diagnose iets dat bedreven moet worden aangepakt. Voor de ongeveer 16% van de gevallen die uit de SEH ontslagen worden zonder een duidelijke diagnose, ontbreken richtlijnen over hoe verder te gaan voor verdere diagnostische opheldering en behandeling (3). Degenen binnen deze ongedefinieerde groep die PNES hebben, zullen waarschijnlijk nog moeilijker te controleren zijn wanneer ze uiteindelijk als psychogeen worden opgehelderd.
De afgelopen 10 jaar is het onderzoek naar PNES en andere functionele neurologische symptoomstoornissen (ook wel conversiestoornissen genoemd) duidelijk toegenomen, evenals de opkomst van een groeiend aantal specialisten die hun praktijk uitoefenen op het snijvlak van neurologie en psychiatrie (4,5). Er komt meer aandacht voor de biologische onderliggende factoren en nieuwe behandelingsmethoden, en het zal steeds belangrijker worden om patiënten correct te karakteriseren. Velen van hen kunnen mogelijk niet worden gediagnosticeerd op de SEH door gebrek aan de juiste verzekering, gebrek aan geschikte verwijzing, en onwil van de patiënt voor de controle. Het artikel “Minimumvereisten voor de diagnose van psychogene niet-epileptische aanvallen: Een gefaseerde aanpak. A report from the International League against Epilepsy Nonepileptic Seizures Task Force” van LaFrance en collega’s (6) behandelt de mate van zekerheid van de diagnose van PNES met de hoop de mogelijkheid te verruimen om PNES-patiënten te identificeren en uiteindelijk te behandelen zonder het gebruik van de gebruikelijke gouden standaard video-EEG-technologie. Er zijn meerdere artikelen over de semiologische verschillen tussen PNES en epileptische aanvallen, en enkele van de meest discriminerende tekenen voor PNES, waaronder oogsluiting tijdens een gebeurtenis, langere duur van de gebeurtenis, ictaal huilen, en herinnering aan de gebeurtenis zijn zeer specifiek, hoewel niet robuust gevoelig. De studies erkennen dat de bevindingen van een combinatie van diagnostische modaliteiten (voorgeschiedenis, EEG, neuropsychologische en psychiatrische beoordelingen) moeten convergeren om een groter diagnostisch vertrouwen te hebben. Verbetering van het diagnostisch vertrouwen bij PNES is van het grootste belang voor het verwijderen van de anti-epileptica en om patiënten bij de juiste behandelingen en zorgverleners te krijgen.
De diagnostische suggesties in dit artikel zullen helpen bij de mogelijkheid om de verschillende gepubliceerde onderzoeken naar PNES te vergelijken door gebruik te maken van overeengekomen criteria voor de zekerheid van de diagnose (tabel 1) (6). Epileptologen hebben erkend dat het niet altijd mogelijk is om een definitieve diagnose van PNES te stellen, zelfs niet na een EMU-opname. Overeengekomen zekerheidsniveaus van deze internationaal samengestelde groep deskundigen zijn zeer nuttig om de realiteit van dit complexe klinische praktijkgebied in aanmerking te nemen. Het erkennen van het belang van het uitsluiten van gebeurtenissen die consistent zijn met enkelvoudige partiële aanvallen uit onderzoeksstudies was een verklaard doel. Bovendien benadrukt dit artikel het belang om te weten of de gerapporteerde gegevens zijn afgeleid van de voorgeschiedenis of van vastgelegde gebeurtenissen met bijbehorende video en EEG.
Tabel 1.
Overzicht van voorgestelde diagnostische zekerheidsniveaus voor psychogene niet-epileptische aanvallen*
Ondanks deze sterke punten biedt deze consensusverklaring geen op bewijsmateriaal gebaseerd pad dat nodig is om te bepalen bij welke patiënten monitoring niet nodig is en bij welke patiënten verdere monitoring nodig is. Beperkingen van middelen, zoals bezuinigingen op vergoedingen en de afstand tot een epilepsiecentrum, kunnen dicteren welke aanpak het meest geschikt of betaalbaar is. Artsen moeten bereid zijn om de diagnose PNES te stellen als er geen vastgelegde gebeurtenissen zijn om de klinische zorg vooruit te helpen. Sommige subgroepen van PNES-patiënten, zoals patiënten die zich presenteren met een niet-epileptische psychogene status, kunnen extra uitdagingen opleveren bij het stellen van de diagnose gezien de aard van hun acute presentatie. Anticiperen op deze klinische varianten kan heel nuttig zijn voor de praktische behandeling van deze heterogene groep.
Deze consensusverklaring geeft wel aan wanneer het wel of niet acceptabel is om anti-convulsiva te verwijderen en wanneer een herhaalde video EEG noodzakelijk is. Het kan ook een leidraad zijn voor meer universele diagnostische normen voor onderzoeksproeven met PNES. Bijvoorbeeld, patiënten met alleen “mogelijke PNES” zouden mogelijk van behandelingstests moeten worden uitgesloten. Misschien is er ook een groep patiënten die na een initiële diagnose van waarschijnlijke PNES nog steeds zeer symptomatisch zijn en die een meer definitieve diagnostische evaluatie nodig hebben. Verschillende niveaus van diagnostische zekerheid kunnen verschillende drempels voor het starten van empirische behandeling vereisen, zodat de diagnose niet langer wordt uitgesteld en daardoor de prognose beïnvloedt. Misschien is er een cohort van patiënten waarbij, nadat een eerste waarschijnlijke diagnose niet tot verbetering leidt, zij vervolgens worden doorgestuurd voor definitief onderzoek. Door gebruik te maken van deze zekerheidscriteria (tabel 1) (6), is het misschien mogelijk om te zoeken naar subgroepen van patiënten met PNES die minder middelen nodig hebben om de juiste behandeling te krijgen.
Er zijn een aantal patiënten die weigeren om naar een centrum te komen, of die tegen medisch advies in kort na aankomst de EMU verlaten, misschien ambivalent over het uitzoeken of ze epilepsie hebben of niet. De zekerheidscriteria zouden hier bijzonder nuttig zijn. Neurologen moeten zich meer op hun gemak gaan voelen bij het hanteren van een set criteria voor het stellen van een “positieve diagnose van PNES”, die stadia van zekerheid inhoudt, voordat wordt overgegaan tot de gouden standaard van een video-EEG. Dit zou waarschijnlijk ook een paradigmaverschuiving vereisen in de onderwijsaanpak van co-assistenten en fellows. De diagnose van klinisch vastgestelde PNES kan voldoende zijn om de medicatie te verwijderen, zodat opname niet nodig is, en een lager percentage van de gevallen te reserveren voor de gouden standaard monitoring nadat de eerste pogingen om de medicatie af te bouwen mislukken of te gevaarlijk zijn in de poliklinische setting. Voor patiënten die zowel PNES als actieve epileptische aanvallen hebben, zal video-EEG waarschijnlijk een cruciaal hulpmiddel zijn vanwege de grotere complexiteit in de behandeling.
Toekomstig onderzoek zal belangrijk zijn om ons begrip van de diagnose van PNES te vergroten en mogelijk prognostische en behandelingsbeslissingen te vergemakkelijken. Het gebruik van biomarkers zoals hartslagvariabiliteit of neuroimaging kan belangrijk blijken, evenals het begrijpen van interculturele verschillen. Screening op risicofactoren met behulp van zelf in te vullen vragenlijsten kan in toenemende mate worden toegepast en kan een positieve etiologische verklaring voor patiënten onderbouwen en helpen bij preventie (7). Patiënten moeten weten wat ze hebben; niet alleen wat ze niet hebben. Het creëren van een verhaal dat is gebaseerd op geïndividualiseerde risicofactoren, hoewel niet breed specifiek voor alle PNES-patiënten, kan het behoud van de behandeling in deze “moeilijk te bereiken” populatie verbeteren.