Behandeling
Traditioneel werden alle paraesophageale hernia’s aanbevolen voor reparatie om verwurging van de hernia-inhoud te voorkomen en om de mortaliteit van spoedreparatie te vermijden, maar deze aanbeveling is veranderd naarmate de waardering voor de morbiditeit en mortaliteit van electieve reparatie is toegenomen (5). Uit de analyse van de nationale steekproef van ziekenhuispatiënten (NIS) in 1997 bleek dat de mortaliteit van spoedoperaties lager was dan verwacht, namelijk 5,4%, en dat de jaarlijkse kans dat een spoedoperatie nodig was tijdens het waakzaam afwachten van een paraesofageale hernia 1,1% was (6). Dit stond in contrast met een sterftecijfer voor electieve reparatie van 1,4%. Deze bevindingen suggereren dat waakzaam afwachten een geschikte strategie is voor asymptomatische of minimaal symptomatische paraesofageale hernia’s. Minimaal symptomatische hernia’s werden gedefinieerd als hernia’s die geen invloed hadden op de levenskwaliteit van de patiënt, en omvatten symptomen zoals oprispingen en brandend maagzuur. Omgekeerd werden symptomatische paraesofageale hernia’s aanbevolen voor reparatie.
Het belangrijkste probleem bij de klinische besluitvorming bij paraesofageale hernia’s betreft de beoordeling van de symptomen. Sommige studies hebben gesuggereerd dat meer dan de helft van de patiënten met paraesofageale hernia’s asymptomatisch zijn (7), maar het werkelijke aantal blijft onbekend door gebrek aan bevolkingsonderzoek. Carrott en collega’s suggereerden dat de symptomen geassocieerd met een paraesofageale hernia veel breder zijn dan eerder gesuggereerd, en dat echt asymptomatische patiënten in feite zeldzaam zijn (8). Zij beschrijven ook dat de aard van de symptomen correleert met de anatomie van de hernia. In dit overzicht van 270 opeenvolgende patiënten die een chirurgische herstelling van een paraesofageale hernia ondergingen, stelden zij vast dat de symptomen zeer uiteenlopend waren, waaronder brandend maagzuur (65%), vroegtijdige verzadiging (50%), pijn op de borst (48%), dyspneu (48%), dysfagie (48%), en regurgitatie (47%). Bovendien was er bij 41% sprake van bloedarmoede. Specifiek, 269 van 270 patiënten in deze serie waren symptomatisch, en het mediane aantal symptomen was 4. Bij een mediane postoperatieve follow-up van 103 dagen, verbeterden de symptomen bij patiënten met brandend maagzuur (93%), vroegtijdige verzadiging (79%), pijn op de borst (76%), dyspneu (67%), dysfagie (81%), en regurgitatie (92%). Deze studie was beperkt omdat alle patiënten een operatie ondergingen voor symptomatische hernia, en er dus geen populatie van incidente paraesofageale hernia’s beschikbaar was om te bepalen of ze echt asymptomatisch waren (8). Niettemin suggereren de auteurs dat patiënten met paraesofageale hernia’s vaak als asymptomatisch of minimaal symptomatisch worden bestempeld, omdat de hernia al jaren aanwezig is bij een oudere patiënt en de geleidelijke veranderingen in het eten en de postprandiale symptomen worden toegeschreven aan het ouder worden. Bovendien zijn de symptomen die specifiek zijn voor een grotere paraesofageale hernia, zoals dysfagie, vroegtijdige verzadiging en positieafhankelijke dyspnoe, vaak sluipend en nemen ze pas in de loop van de jaren toe. Carrott en collega’s stelden ook voor dat een chirurg met ervaring in reparatie alle chirurgisch geschikte patiënten met paraesofageale hernia zou moeten evalueren, omdat de chirurgische mortaliteit in hun serie 0 was.
Terwijl de gastro-intestinale symptomen van paraesofageale hernia de meeste aandacht krijgen bij de indicaties voor reparatie, vormen pulmonale symptomen een ondergewaardeerd symptoom van paraesofageale hernia. In veel literatuurseries over paraesofageale herniaherniaherstel worden patiënten niet beoordeeld op dyspneu, waarschijnlijk omdat bij deze oudere populatie vaak wordt aangenomen dat dyspneu het gevolg is van andere comorbiditeiten (9). De voordelen van paraesofageale herstelling bij patiënten met ademhalingsklachten zijn bestudeerd. In een serie van 120 patiënten die longfunctietesten (PFT’s) ondergingen voor en na herstel van een reusachtige paraesofageale hernia, klaagde 52% over dyspneu preoperatief (9). Er was een gemiddelde verandering van 10,3% in procent voorspeld geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1) na reparatie in de groep als geheel, en 75% van de patiënten die klaagden over dyspneu beschreven volledige verlichting na reparatie (9). De PFTs verbeterden het meest bij patiënten met de grootste hoeveelheid intrathoracale maag. Het mechanisme van de pulmonale stoornissen bij een paraesofageale hernia heeft waarschijnlijk te maken met een vermindering van het thoracale volume, en met het feit dat de maag tijdens de inspiratie in de borstkas wordt getrokken door negatieve intrapleurale druk, wat erop wijst dat de inhoud van de hernia zich gedraagt als een intern slappend segment (9). Deze resultaten tonen aan dat symptoomvragenlijsten voor patiënten met paraesofageale hernia ook ademhalingssymptomen moeten bevatten, en dat dyspnoe moet worden beschouwd als een symptoom van paraesofageale hernia, dat kan worden verbeterd door operatief ingrijpen.
Minder gewaardeerd is de mogelijkheid dat een grote paraesofageale hernia het hart kan samendrukken, en inspanningsdyspnoe kan veroorzaken door een ander mechanisme dan longcompressie of diafragma disfunctie. In een studie van 30 patiënten met een paraesofageale hernia die preoperatief normale PFTs hadden met een gemiddelde FEV1 van 99% voorspeld, klaagden 25 van hen over inspanningsdyspneu (10). De auteurs voerden bij alle 30 patiënten rust- en inspanningsechocardiografie en cardiale computertomografie (CT) uit en stelden vast dat 23 (77%) matige tot ernstige compressie van het linkeratrium hadden, 11 (37%) compressie van de rechter inferieure longader, 12 (40%) compressie van de linker inferieure longader, en 26 (87%) compressie van de coronaire sinus op de hart-CT. Bij patiënten met ernstige linkeratriumcompressie was er na reparatie op echocardiografie een significante toename van het linker ventriculaire einddiastolische en eind-systolische volume, en het linker atriumvolume nam na reparatie significant toe. Ten slotte waren de meeste patiënten in de studie NYHA functionele klasse II en III (New York Heart Association) preoperatief, en de meeste verbeterden tot NYHA klasse I postoperatief. De identificatie van linkeratriumcompressie preoperatief kan een groep patiënten identificeren die waarschijnlijk baat hebben bij reparatie van een paraesofageale hernia.
Naast andere symptomen kan bloedarmoede door ijzertekort samengaan met een paraesofageale hernia. De prevalentie van patiënten met een paraesofageale hernia die bloedarmoede door ijzertekort hebben, is uitgebreid onderzocht. Segal rapporteerde dat hiatale hernia geassocieerd was met bloedarmoede in 1931 (11), en Bock en collega’s rapporteerden een serie van 10 patiënten in de New England Journal of Medicine in 1933 die diafragmatische hernia en bloedarmoede hadden (12). Er werd gespeculeerd dat veneuze congestie en arteriële obstructie binnen de hernia maag de bron van de bloeding was. Collis zelf beschreef in 1967 400 patiënten met hiatale hernia van wie 15% bloedarmoede had (13). Hij toonde aan dat 37 van 326 patiënten met een glijdende hiatale hernia (11%) anemisch waren, maar dat 22 van 74 patiënten met een paraesofageale hernia (30%) anemisch waren. Verder vond hij bij esofagoscopie een lage incidentie van reflux-oesofagitis bij paraesofageale hernia’s, wat suggereert dat GERD niet de oorzaak van bloedarmoede was. Operatieve reparatie van de hiatale hernia’s werd geassocieerd met een gemiddelde stijging van Hg van 5,4 g/dL bij de anemische patiënten die de reparatie ondergingen. In 1986 beschreef Cameron een serie van 109 patiënten met grote paraesofageale hernia, gedefinieerd als intrathoracale aanwezigheid van een derde van de maag, van wie 55 anemie hadden en 54 niet (14). Net als Collis ontdekte Cameron dat de incidentie van GERD en maagzweer niet verschilde tussen de groepen, maar dat lineaire maagerosies in de buurt van de diafragmatische hiatus werden aangetroffen bij 23 (42%) van de anemische patiënten en 13 (24%) van de niet-anemische patiënten. Deze worden nu “Cameron’s laesies” genoemd. Recentere rapporten bevestigen een hoge incidentie van Cameron-laesies en anemie door ijzertekort. In een serie van 77 patiënten met bloedarmoede die een reusachtige paraesofageale hernia ondergingen, in deze serie gedefinieerd als een hernia waarbij meer dan de helft van de maag betrokken is, had 32% Cameron-laesies, en het hemoglobinegehalte steeg van een gemiddeld preoperatief niveau van 9,6-13,2 mg/dL bij 3- tot 12-maanden follow-up en 13,6 mg/dL bij 1 jaar follow-up (15). In een andere serie van 183 patiënten die een paraesofageale hernia ondergingen, had 37% bloedarmoede en 57% van de patiënten met bloedarmoede hadden symptomen van bloedarmoede of waren specifiek doorverwezen voor reparatie vanwege bloedarmoede (16). Bij follow-up was bij 60% van de patiënten de anemie opgelost: 70% in de symptomatische groep en 48% in de asymptomatische groep. Bij een subgroep van patiënten met Cameron-laesies die bij de preoperatieve endoscopie waren gevonden, was bij 88% de bloedarmoede verdwenen, hoewel bij 50% van de patiënten zonder zichtbare Cameron-laesies de bloedarmoede ook was verdwenen, wat suggereert dat bij sommige patiënten zonder Cameron-laesies bloedingen in verband met de hernia optraden die op het moment van de endoscopie niet aanwezig waren. Over het geheel genomen suggereren deze studies dat bloedarmoede vaak voorkomt bij patiënten met paraesofageale hernia, en routinematig onderzoek naar bloedarmoede door ijzertekort bij patiënten met paraesofageale hernia is gerechtvaardigd.
Patiënten jonger dan 65 jaar met minimale comorbiditeiten en asymptomatische paraesofageale hernia’s worden vaak aanbevolen voor reparatie, gezien de lage morbiditeit van de operatie bij deze patiënten (17). Tenslotte zijn veel patiënten met een paraesofageale hernia morbide zwaarlijvig, aangezien een verhoogde buikdruk predisponeert voor een paraesofageale hernia, en deze patiënten moeten in aanmerking komen voor een gecombineerde bariatrische chirurgie en reparatie van een paraesofageale hernia. Deze aanpak vermindert het risico van recidiverende paraesofageale hernia, dat door zwaarlijvigheid toeneemt, en pakt morbide zwaarlijvigheid tijdens dezelfde operatie aan (18). Patiënten kunnen een sleeve gastrectomie of een gastric bypass ondergaan en tegelijkertijd een paraesofageale hernia herstellen, hoewel degenen die ernstige GERD ervaren bij voorkeur een gastric bypass zouden moeten ondergaan, aangezien een sleeve gastrectomie de GERD niet wegneemt en deze zelfs kan verergeren. In een retrospectief onderzoek van 4832 patiënten die een laparoscopische sleeve gastrectomie ondergingen, had 44,5% van de patiënten GERD voor de operatie, en van degenen met preoperatieve GERD, bleef 84,1% van de patiënten GERD-symptomen hebben, met slechts 15,9% die opgelost waren (19). Onder de laparoscopische sleeve gastrectomie patiënten die geen GERD hadden preoperatief, ontwikkelde 8,6% het postoperatief. De auteurs suggereerden dat GERD een relatieve contra-indicatie zou kunnen zijn voor sleeve gastrectomie.