Abstract
Wij rapporteren een ongewoon geval van diepe infiltrerende endometriose van de dikke darm die zich negen jaar na hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie presenteerde als ijzergebreksanemie. Het endometriaal implantaat werd gevonden in de leverflexuur, een uiterst zeldzame plaats voor endometriose invasie met geen duidelijk gerapporteerde gevallen in de literatuur. Bovendien is de presentatie van gastro-intestinale endometriose als anemie door ijzertekort niet goed gedocumenteerd in de literatuur. In plaats van chirurgie, schreven wij een nieuwe medische therapeutische aanpak voor met geconjugeerd oestrogeen-bazedoxifeen om de proliferatieve effecten van oestrogeen op endometriumweefsel te antagoneren. Na vijf maanden therapie en herhaalde colonoscopie was er geen bewijs meer van endometriumweefsel in de hepatische flexuur.
1. Inleiding
Endometriose is een veel voorkomende aandoening bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die voorkomt bij 8-10% . Echter, endometriose is niet significant bestudeerd bij postmenopauzale vrouwen. De ontwikkeling van endometriose na de menopauze is een zeldzaam verschijnsel, en het is vaak gemeld in de setting van hormoonvervangingstherapie (HRT) en behandeling met tamoxifen . Postmenopauzale endometriose is zeldzaam, maar diepe infiltrerende endometriose in het colon bij postmenopauzale vrouwen is alleen waargenomen in de literatuur met gevalsbeschrijvingen. Wij beschrijven een geval van een postmenopauzale vrouw met anemie door ijzertekort als gevolg van infiltratie van endometrium in het colon en een nieuwe therapeutische benadering.
2. Casus
Een 60-jarige Kaukasische vrouw werd verwezen naar de afdeling gastro-enterologie vanwege drie jaar aanhoudende anemie door ijzertekort (IDA), resistent tegen orale ijzersuppletie met door de patiënt gerapporteerd bloed in de ontlasting. Haar voorgeschiedenis was veelzeggend voor endometriose in de vroege reproductieve jaren en uterusmyomen behandeld door hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie negen jaar voor haar huidige presentatie. Ze kreeg orale oestradioltherapie als onderdeel van hormoonvervangingstherapie (HRT). Ze onderging een esophagogastroduodenoscopie (EGD) die normaal was en een colonoscopie die matig ernstige diverticulose onthulde en een nodulaire ulcererende laesie aan de leverflexuur (figuur 1) die gedeeltelijk werd verwijderd door hete snare cauterisatie (figuur 2). Dit was geen volledige resectie en maakte een betere weefselbemonstering mogelijk. De knobbel bleek dieper dan wat kon worden gevisualiseerd met endoscopie en werd meerdere malen gebiopteerd. Met Oost-Indische inkt werd de locatie van de knobbel getatoeëerd voor een vervolgonderzoek.
Histologische analyse van de biopten constateerde murale endometriose en adenomateus weefsel binnen het endometriumweefsel en de omliggende mucosa (figuur 3). Het endometriumweefsel infiltreerde over de volledige dikte van het biopsiemonster, dat zich uitstrekte tot in de submucosa. De aanwezigheid van endometriumweefsel over de gehele diepte van het biopsie, dat zich uitstrekt tot in de mucosa, is een aanwijzing voor penetratie van de wand van de dikke darm over de gehele dikte. Hoewel de patiënte geen andere symptomen van endometriose had, was diepe infiltrerende endometriose een waarschijnlijke verklaring voor haar IDA. Gynaecologie werd geraadpleegd, en de oestradioltherapie van de patiënte werd gestaakt. Aangezien de patiënte weinig lichamelijke symptomen van haar ziekte had, maar wel eerder last had gehad van vasomotorische symptomen van de menopauze, was een medische behandeling een geschikte benadering voor haar aandoening. In plaats van een operatie werd gekozen voor een kuur met geconjugeerd oestrogeen-bazedoxifeen (CE/BZA) (Duavee: 0,45-20 mg, Pfizer, New York, NY). CE/BZA wordt gewoonlijk gebruikt bij vrouwen met een baarmoeder die HRT wensen, omdat het voorkomt dat oestrogeen het endometriumweefsel stimuleert met behulp van de selectieve oestrogeenreceptormodulator, bazedoxifeen.
(a)(a)
(b)(b)
(a)(a)
(b)
Ongeveer drie maanden na haar eerste bezoek aan de afdeling gastro-enterologie en consultatie bij hematologie, kreeg de patiënte twee intraveneuze ijzerinfusies met een tussenpoos van een week, in combinatie met de CE/BZA-therapie. Vervolg colonoscopie, acht maanden na de eerste colonoscopie en vijf maanden van CE/BZA therapie, toonde littekenvorming van de eerste procedure en geen knobbeltje aan de hepatische flexuur (figuur 4). Biopsies toonden fragmenten van tubulair adenoom aan zonder enig bewijs van resterende endometriose, wat duidt op volledige regressie. Follow-up labs bleek normalisering van ijzer studies, anemie, en microcytose. IJzerinfusie en volledige regressie van endometriumweefsel en omkering van gering bloedverlies door geassocieerde ulceratie zijn de vermoedelijke verklaringen voor het verdwijnen van de ijzergebreksanemie van deze patiënte.
3. Discussie
Diepe endometriose (ook wel diep infiltrerende endometriose genoemd) is een vorm van endometriose die vitale structuren zoals de darm, urineleiders of blaas binnendringt . Intestinale betrokkenheid van endometriose wordt geschat tussen 3,8% en 37% van de patiënten met een endometriosediagnose . De meest voorkomende plaatsen van darm-endometriose zijn rectum, ileum, appendix, en cecum van meest naar minst prevalent, terwijl sommige gevallen van betrokkenheid van maag en transversale colon zijn gemeld . Endometriose is vaak moeilijk te diagnosticeren vanwege de algemene aard van de symptomen: bekkenpijn, dysmenorroe, dyspareunie, en dysurie/dyschezie. Symptomen die in verband worden gebracht met darm-endometriose zijn buikpijn die verlicht wordt door ontlasting, verandering in de frequentie of het uiterlijk van de ontlasting, en abnormaal rectaal bloedverlies, maar de meeste van deze symptomen worden alleen gezien in gevallen van slijmvliesbetrokkenheid. Bovendien is het moeilijk om darm-endometriose te diagnosticeren, zelfs met colonoscopie, omdat de meeste gevallen niet verder infiltreren dan de serosa en zeer weinig infiltreren in de mucosa. Met een breed scala aan presentaties en het vaak asymptomatische ziekteverloop, totdat het aanzienlijk gevorderd is, is diep infiltrerende endometriose een gecompliceerde ziekte om te diagnosticeren en te behandelen.
De behandeling van endometriose heeft zich voornamelijk gericht op het verlichten van de symptomen en het herstellen van de vruchtbaarheid bij vrouwen in de reproductieve leeftijd , maar tot op heden bestaat er geen curatieve therapie. Tot op heden is het onderzoek voornamelijk gericht geweest op de chirurgische behandeling van diepe endometriose, terwijl er minder middelen zijn besteed aan het begrijpen van de medische behandeling van de ziekte. Onderzoek op het gebied van postmenopauzale endometriose heeft met name de noodzaak van resectie aangetoond vanwege het risico van maligniteit. De ziekte kan echter zelfs met een chirurgische ingreep terugkeren, en er bestaat een risico van aanzienlijke complicaties als gevolg van chirurgische resectie, vooral bij endometriose van de darm. De laatste jaren is er een toename van invasieve darmresectie voor de behandeling van colorectale endometriose, en sommige auteurs zijn begonnen de doeltreffendheid van een dergelijke praktijk in twijfel te trekken ten gunste van minder invasieve interventies zoals ablatie of medische behandeling . Volledige excisie van endometriose van de darm, meer dan ablatie, is aangetoond dat sommige symptomen zoals dyspareunie verminderen, maar de algemene symptomen worden bijna identiek verminderd met ablatie of excisie. De moeilijkheid om endometriose van de darm volledig te elimineren en de symptomen blijvend te verminderen is de preferentiële associatie van endometrioseweefsel met het enterische zenuwstelsel, wat ook de verklaring is voor de reeks symptomen die bij diep infiltrerende endometriose van de darm wordt gezien. Bovendien kunnen macronodules van endometriose gemakkelijk zichtbaar zijn tijdens de operatie, maar micronodules worden geïdentificeerd in histologie waardoor volledige excisie van endometriose onwaarschijnlijk is. Zoals hier besproken, zijn er veel complicerende factoren geassocieerd met chirurgisch ingrijpen bij diep infiltrerende endometriose in een postmenopauzale populatie. Een meer patiëntgerichte benadering evalueert specifieke patiëntfactoren zoals in dit geval, waarbij een minder invasieve methode wordt toegepast, namelijk ablatie gevolgd door CE/BZA-therapie in dit geval.
De medische behandeling van endometriose en met name postmenopauzale endometriose is in ontwikkeling. De huidige veronderstelde mechanismen van premenopauzale endometriose zijn retrograde menstruatie, coelomische metaplasie, immuundeficiënties en Mulleriaanse overblijfselen, maar deze zijn niet voldoende om alle gevallen bij vrouwen in de reproductieve leeftijd te verklaren. Postmenopauzale endometriose kan niet volledig worden verklaard door de veronderstelde mechanismen, maar hoge niveaus van ectopische oestrogeenproductie uit niet-ovariumweefsel kan endometriumweefsel activeren. Van aromatase is aangetoond dat het een rol speelt in de pathogenese van endometriose en het is reeds lang een voorgesteld doelwit voor behandeling. Er zijn weinig gevallen gemeld van de behandeling van postmenopauzale endometriose met aromataseremmers (AI); deze suggereren echter dat significante vermindering van de symptomen mogelijk is met AI’s . Eén geval vermeldt zelfs de positieve effecten van AI’s op abdominale endometriose en suggereert een mogelijke rol voor AI’s bij de behandeling van postmenopauzale diep infiltrerende endometriose. Hoewel er artikelen zijn die het nut van AI’s bij postmenopauzale endometriose aantonen, ontbreekt empirisch onderzoek.
CE/BZA werd in 2013 goedgekeurd voor de behandeling van de vasomotorische symptomen die gepaard gaan met de menopauze, alsook voor de behandeling van postmenopauzale osteoporose via een niet-hormoonvervangende therapie/menopauzale hormoontherapie-mechanisme . CE/BZA is een combinatie van geconjugeerd oestrogeen en bazedoxifeen, een selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM) die de afbraak van oestrogeenreceptoren in borst- en endometriumweefsel induceert. Uit oorspronkelijk klinisch onderzoek is de werkzaamheid van CE/BZA bij de vermindering van de vasomotorische symptomen in de menopauze en de bescherming tegen osteoporose gebleken, terwijl de beschermende effecten van bazedoxifeen op borst- en endometriumweefsel in aanwezigheid van oestrogeen zijn aangetoond. Onderzoek heeft ook aangetoond dat CE/BZA regressie van endometriose kan veroorzaken in een muizenmodel. Op grond van dit mechanisme werd verondersteld dat CE/BZA een ideale optie zou zijn voor medische behandeling bij deze postmenopauzale patiënte, waarbij regressie van endometriumweefsel wordt geïnduceerd terwijl de beschermende effecten van oestrogeen op de botten worden geboden en vasomotorische symptomen van de menopauze worden voorkomen.
De conclusie is dat deze casus een ongebruikelijke presentatie laat zien van bloedarmoede door ijzertekort als gevolg van een zeldzame locatie in de dikke darm van diep infiltrerende endometriose bij een postmenopauzale vrouw die met succes medisch werd behandeld met een nieuwe en minder invasieve benadering (CE/BZA) die mechanismen biedt voor zowel symptoomcontrole als regressie van de ziekte.
Toestemming
Informed consent werd verkregen van de patiënte die in deze casusbespreking wordt besproken.