Programma’s voor onthoudingsonderwijs: Definition, Funding, and Impact on Teen Sexual Behavior – KFF

Abstinence Education Programs: Definition, Funding, and Impact on Teen Sexual Behavior

3 years ago

Teen sexual health results over the past decade have been mixed. Aan de ene kant zijn het aantal zwangerschappen en geboorten onder tieners drastisch gedaald tot een historisch dieptepunt. Aan de andere kant is het aantal seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) onder tieners en jongvolwassenen gestegen. Veel scholen en gemeenschapsgroepen hebben programma’s aangenomen die onthouding van seksuele activiteit omvatten als een aanpak om het aantal tienerzwangerschappen en soa’s te verminderen. De inhoud van deze programma’s kan echter aanzienlijk variëren, van programma’s die onthouding benadrukken als de enige optie voor jongeren, tot programma’s die onthouding combineren met medisch correcte informatie over veiliger seksuele praktijken, waaronder het gebruik van voorbehoedsmiddelen en condooms. De eerste maatregelen van de Trump-regering wijzen op hernieuwde steun voor programma’s die uitsluitend op onthouding zijn gericht. Deze factsheet geeft een overzicht van de soorten seksuele voorlichtingsmodellen en het beleid van de staten eromheen, de belangrijkste bronnen van federale financiering voor zowel onthouding als veiliger seksuele voorlichting, en geeft een samenvatting van het onderzoek naar de impact van deze programma’s op seksueel gedrag van tieners.

Seksuele voorlichtingsmodellen en overheidsbeleid

Fact sheet onderzoekt onthoudingseducatieprogramma’s, financiering en impact op seksueel gedrag van tieners

Er zijn twee hoofdbenaderingen van seksuele voorlichting: abstinence-only en uitgebreide seksuele voorlichting (tabel 1). Deze categorieën zijn breed, en de inhoud, methoden, en doelgroepen kunnen sterk variëren tussen programma’s binnen elk model. In het algemeen wordt in abstinentieprogramma’s, ook bekend als “programma’s om seksuele risico’s te vermijden”, geleerd dat onthouding van seks de enige moreel aanvaardbare optie is voor jongeren, en de enige veilige en effectieve manier om onbedoelde zwangerschap en soa’s te voorkomen. In het algemeen wordt er niet gesproken over voorbehoedsmiddelen of condooms, tenzij wordt benadrukt dat deze vaak niet werken. Alomvattende seksuele voorlichting wordt op meer verschillende manieren gedefinieerd. Over het algemeen bevatten deze programma’s medisch correcte, wetenschappelijk onderbouwde informatie over zowel anticonceptie als onthouding, en condooms om de overdracht van soa’s te voorkomen. Sommige programma’s, bekend als “onthouding-plus”, benadrukken onthouding als de beste manier om zwangerschap en soa’s te voorkomen, maar bevatten ook informatie over anticonceptie en condooms. Andere programma’s leggen de nadruk op veilige sekspraktijken en bevatten vaak informatie over gezonde relaties en levensstijlen.

Het type model voor seksuele voorlichting kan per schooldistrict en zelfs per school verschillen. Sommige staten hebben wetten uitgevaardigd met brede richtlijnen voor seksuele voorlichting, maar in de meeste staten is seksuele voorlichting helemaal niet verplicht. Slechts 24 staten en DC eisen dat seksuele voorlichting op scholen wordt gegeven (tekstvak 1). Vaker nog stellen staten wetten vast die het soort informatie voorschrijven dat in de seksuele voorlichting wordt opgenomen als die wordt onderwezen, waarbij het aan de schooldistricten en soms aan de individuele school wordt overgelaten of zij seksuele voorlichting verplicht stellen en welk leerplan zij gebruiken.

Funding Streams for Abstinence Education

Hoewel de beslissingen over of en hoe seksuele voorlichting wordt onderwezen uiteindelijk aan de individuele staten en schooldistricten worden overgelaten, heeft de financiering van abstinence-only door de federale overheid sinds het begin van de jaren ’80’ gediend als een sterke stimulans om dit soort programma’s aan te nemen. Sindsdien zijn de lesprogramma’s voor onthoudingsonderwijs geëvolueerd en fluctueerde de federale financiële steun met elke regering, met een piek in 2008 aan het einde van de regering-Bush en een aanzienlijke daling onder de regering-Obama.

Tabel 2: Huidige federale financieringsstromen voor seksuele voorlichting

Titel V Abstinence-Only-Until-Marriage (AOUM), opgericht in 1996 – Opgericht in het kader van de Welfare Reform Act en in 2010 opnieuw goedgekeurd als het Abstinence Education Grant Program (overheidssubsidieprogramma voor onthoudingsonderwijs). Alle programma’s moeten voldoen aan de federale A-H definitie en de staten moeten elke vier federale dollars verdubbelen met drie staatsdollars. Informatie over voorbehoedsmiddelen en condooms mag niet worden verstrekt, tenzij de nadruk wordt gelegd op mislukkingspercentages.

Persoonlijk Verantwoordelijkheids Educatie Programma (PREP), opgericht in 2010 – Ingesteld onder de ACA, PREP kent subsidies toe aan staatsgezondheidsdepartementen, gemeenschapsgroepen en inheemse organisaties om medisch nauwkeurige, wetenschappelijk onderbouwde en op de leeftijd afgestemde seksuele educatieprogramma’s uit te voeren waarin onthouding, anticonceptie, condoomgebruik en vaardigheden voor de voorbereiding op volwassenheid worden onderwezen. De staten ontvangen subsidies op basis van het aantal jongeren (10-19 jaar) in elke staat, en de programma’s moeten gericht zijn op jongeren met een hoog risico. 44 staten en DC ontvingen PREP-financiering in 2017.1

Teen Pregnancy Prevention Program (TPPP), 2010 – 2018 – Een vijfjarig concurrerend subsidieprogramma dat in 2010 is opgezet onder de ACA en dat particuliere en publieke entiteiten financiert die zich inzetten voor het terugdringen en voorkomen van tienerzwangerschappen door middel van medisch nauwkeurige en op de leeftijd afgestemde programma’s, met name in gemeenschappen waar het risico groot is. TPPP ondersteunt de uitvoering van programma’s en de capaciteitsopbouw van de begunstigden, alsook de ontwikkeling en evaluatie van nieuwe benaderingen voor de preventie van tienerzwangerschappen. Er zijn momenteel 84 TPPP-begunstigden. De regering-Trump heeft echter een nieuwe financieringsaankondiging vrijgegeven die zich richt op programma’s waarin onthouding wordt onderwezen in plaats van uitgebreide seksuele voorlichting.

Sexual-Risk Avoidance Education (SRAE), opgericht in 2012 – Voorheen bekend als het Competitive Abstinence Education Program (CAE), het programma “streeft ernaar jongeren te leren hoe ze vrijwillig kunnen afzien van seksuele activiteit buiten het huwelijk en hoe ze ander risicogedrag van jongeren kunnen voorkomen”. Alle verstrekte informatie moet medisch accuraat en op feiten gebaseerd zijn.

Division of Adolescent and School Health (DASH), opgericht in 1988 – DASH verstrekt financiële middelen aan staatsonderwijsinstanties en lokale schooldistricten om de toegang tot seksuele voorlichting te verbeteren en ongelijkheden te verkleinen door hiv- en soa-preventie te bieden aan jonge mannen die seks hebben met mannen. DASH ondersteunt ook het toezicht op risicogedrag van jongeren en het gezondheidsbeleid en de gezondheidspraktijk op school.

Achtergrond (1981 – 2010)

Tot 2010 waren er drie grote federale programma’s gewijd aan onthoudingseducatie: de Adolescent Family Life Act (AFLA), het Community-Based Abstinence Education-programma (CBAE), en het Title V Abstinence-Only-Until-Marriage-programma (AOUM). De AFLA- en CBAE-programma’s verleenden beide subsidies aan staten en gemeenschapsorganisaties om “kuisheid en zelfdiscipline” te bevorderen en onthouding te onderwijzen als de enige aanvaardbare praktijk voor de jeugd. Hoewel deze programma’s sindsdien zijn afgeschaft en vervangen door andere financieringsstromen voor seksuele voorlichting, is het Title V AOUM-programma vandaag de dag nog steeds de grootste bron van federale financiering voor onthoudingseducatie.

Het Title V AOUM-programma werd ingevoerd onder de Welfare Reform Act van de Clinton-regering in 1996 (tabel 2). Titel V fondsen zijn gebonden aan een 8-punts definitie van onthoudingseducatie, ook wel aangeduid als de “A-H definitie” (tabel 3). Hoewel niet alle acht punten in gelijke mate moeten worden benadrukt, mogen A.U.M.-programma’s de bedoeling van de A.H.-definitie niet schenden en mogen zij geen veiliger geslachtspraktijken of anticonceptie bespreken, behalve om hun mislukkingspercentages te benadrukken. Staten die geld ontvangen uit hoofde van Titel V moeten elke vier federale dollars verdubbelen met drie staatsdollars, en zij verdelen deze fondsen via gezondheidsdepartementen onder scholen en gemeenschapsorganisaties. Elke staat, behalve Californië, heeft op enig moment geld ontvangen uit dit programma, en momenteel doet de helft van de staten dat.2

Tabel 3: 8-punts “A-H” federale wettelijke definitie van onthoudingseducatie (van toepassing op AOUM-programma’s uit hoofde van Titel V)

B. leert dat onthouding van seksuele activiteit buiten het huwelijk de verwachte norm is voor alle schoolgaande kinderen

C. leert dat onthouding van seksuele activiteit de enige zekere manier is om buitenechtelijke zwangerschap, seksueel overdraagbare aandoeningen en andere daarmee samenhangende gezondheidsproblemen te voorkomen

D. leert dat een wederzijds trouwe monogame relatie in de context van het huwelijk de verwachte norm is voor seksuele activiteit

E. leert dat seksuele activiteit buiten de context van het huwelijk waarschijnlijk schadelijke psychologische en lichamelijke gevolgen zal hebben

F. leert dat het baren van buitenechtelijke kinderen schadelijke gevolgen kan hebben voor het kind, de ouders van het kind en de samenleving

G. jongeren leert hoe ze seksuele toenaderingen kunnen afwijzen en hoe alcohol- en drugsgebruik de kwetsbaarheid voor seksuele toenadering vergroot

H. leert dat het belangrijk is om eerst zelfredzaam te zijn alvorens seksuele activiteiten te ontplooien

SOURCE: Sectie 510 (b) van Titel V van de Social Security Act, P.L. 104-193

Huidige onthoudingsprogramma’s

Onder de regering-Obama was er een opmerkelijke verschuiving in de financiering van onthoudingseducatie naar meer empirisch onderbouwde seksuele educatie-initiatieven. Het huidige landschap van federale seksuele voorlichtingsprogramma’s is gedetailleerd weergegeven in tabel 2 en omvat nieuwere programma’s zoals het Personal Responsibility Education Program (PREP), de eerste federale financieringsstroom die subsidies verstrekt aan staten ter ondersteuning van empirisch onderbouwde seksuele voorlichting waarin zowel abstinentie als anticonceptie worden onderwezen. Daarnaast werd het Teen Pregnancy Prevention Program (TPPP) in het leven geroepen om zich meer te richten op het voorkomen van tienerzwangerschappen, door het verstrekken van subsidies voor het repliceren van evidence-based programmamodellen, alsmede het financieren van de implementatie en rigoureuze evaluatie van nieuwe en innovatieve modellen.

Niettemin blijft de steun voor educatieve onthoudingsprogramma’s bestaan. Hoewel het Congres het AOUM-programma onder titel V in 2009 liet verlopen, werd het nieuw leven ingeblazen in de Affordable Care Act-wetgeving die door president Obama werd ondertekend. In 2012 heeft het Congres ook het subsidieprogramma Competitive Abstinence Education opgezet, dat nu bekend staat als het Sexual Risk Avoidance Education-programma (SRAE). Het programma was oorspronkelijk gebonden aan de A-H definitie, maar heeft deze eis niet meer; het programma leert jongeren echter nog steeds om “vrijwillig af te zien van niet-huwelijkse seksuele activiteit en ander risicogedrag van jongeren te voorkomen”. De federale financiering van dit programma omzeilt de bevoegdheid van de staat door rechtstreeks middelen toe te kennen aan gemeenschapsorganisaties. In 2017 bedroeg de federale financiering voor de programma’s Title V en SRAE in totaal $ 90 miljoen (figuur 1).

Figuur 1: In 2017 was een derde van de federale financiering voor Teen Sexual Health Education Programs For Abstinence Education

De vroege acties van de Trump-regering signaleren veranderingen in de programmering van seksuele voorlichting. De ontvangers van TPPP-subsidies uit 2017 ontvingen bericht van Health and Human Services dat hun financiering op 30 juni 2018 zou stoppen, twee jaar eerder dan gepland, met als argument dat er onvoldoende bewijs was voor de impact van het programma, ondanks het feit dat veel van de projecten van de ontvangers nog niet waren afgerond. Negen organisaties spanden een rechtszaak aan in Washington, Maryland en het District of Columbia, met als argument dat hun subsidies ten onrechte waren beëindigd. Federale rechters hebben in elk van de vier rechtszaken in het voordeel van de organisaties beslist, waardoor de programma’s tot het einde van hun subsidiecyclus in 2020 mogen worden voortgezet. Tegelijkertijd kondigde de regering-Trump aan dat er nieuwe financiering beschikbaar komt voor het TPP-programma met bijgewerkte richtlijnen. Deze nieuwe regels vereisen dat de begunstigden een van de twee onthoudingsprogramma’s – een programma dat een seksueel risicovermijdingsmodel volgt en een programma dat een seksueel risicoverminderingsmodel volgt – repliceren om financiering te ontvangen. Dit is een grote verandering ten opzichte van de regels onder de regering-Obama, die subsidieontvangers toestonden te kiezen uit een lijst van 44 programma’s die door bewijsmateriaal werden gesteund en variëren in aanpak, doelgroep, setting, duur en beoogde resultaten.3 Aanvragen voor de nieuwe subsidies moeten eind juni 2018 worden ingediend.

Daarnaast heeft het Congres de 2018 Consolidated Appropriations Act aangenomen, die een financieringsverhoging van $ 10 miljoen omvatte voor het abstinence-only SRAE-subsidieprogramma, waardoor het totaal op $ 25 miljoen komt – een verhoging van 67%.4 In november 2017 kondigde de HHS ook een nieuw onderzoeksinitiatief van $ 10 miljoen aan in samenwerking met Mathematica Policy Research en RTI International om programma’s voor tienerzwangerschapspreventie en seksuele risicovermijding te verbeteren.5

Impact op seksueel gedrag en uitkomsten onder jongeren

Voorstanders van onthoudingseducatie stellen dat het aanleren van onthouding aan jongeren de eerste seksuele ontmoeting van tieners zal uitstellen en het aantal partners dat ze hebben zal verminderen, wat leidt tot een verlaging van het aantal tienerzwangerschappen en soa’s.6 Er is momenteel echter geen sterk bewijs dat onthoudingsprogramma’s deze effecten hebben op het seksuele gedrag van jongeren en sommige programma’s hebben negatieve effecten op zwangerschaps- en geboortecijfers gedocumenteerd.

In 2007 bleek uit een negen jaar durende, door het Congres gemandateerde studie die vier van de programma’s volgde tijdens de implementatie van het Title V AOUM-programma, dat onthoudingsonderwijs geen effect had op het seksuele gedrag van jongeren.7 Tieners die aan programma’s voor uitsluitend op onthouding gericht onderwijs deelnamen, hadden niet meer kans om zich van seks te onthouden dan tieners die niet aan deze programma’s deelnamen. Onder degenen die wel seks hadden, was er geen verschil in de gemiddelde leeftijd bij de eerste seksuele ontmoeting of het aantal seksuele partners tussen de twee groepen. Uit de studie bleek ook dat jongeren die deelnamen aan de programma’s niet meer kans hadden op onbeschermde seks dan jongeren die niet deelnamen. Tieners die deelnamen aan deze programma’s konden iets vaker dan jongeren die niet deelnamen soorten soa’s herkennen, maar jongeren die aan deze programma’s deelnamen meldden minder vaak correct dat condooms effectief zijn om soa’s te voorkomen. Een recentere evaluatie suggereert ook dat deze programma’s niet effectief zijn in het uitstellen van seksuele introducties en het beïnvloeden van andere seksuele activiteiten.8 Studies uitgevoerd in individuele staten vonden gelijkaardige resultaten.9,10 Eén studie toonde aan dat staten met een beleid dat seksuele voorlichting verplicht om abstinentie te benadrukken, hogere percentages tienerzwangerschappen en -geboorten hebben, zelfs na rekening te houden met andere factoren zoals socio-economische status, opleiding en ras.11

Een studie waaruit bleek dat een abstinence-only interventie effectief was in het uitstellen van seksuele activiteit binnen een periode van twee jaar, kreeg veel aandacht als de eerste grote studie die dat deed.12 Hoewel voorstanders van uitgebreide seksuele voorlichting de studie erkennen als rigoureus en geloofwaardig, stellen zij dat de programma’s in deze studies niet representatief zijn voor de meeste abstinence-only programma’s. In plaats daarvan verschilden de geëvalueerde programma’s op drie belangrijke manieren van de traditionele abstinence-only programma’s: ze bespraken niet de moraliteit van een beslissing om seks te hebben; ze moedigden jongeren aan om te wachten tot ze klaar waren om seks te hebben, in plaats van tot het huwelijk; en ze bekritiseerden het gebruik van condooms niet.13

Er zijn echter aanzienlijke aanwijzingen dat uitgebreide seksuele voorlichtingsprogramma’s effectief kunnen zijn in het uitstellen van seksuele initiatie onder tieners, en het verhogen van het gebruik van voorbehoedsmiddelen, inclusief condooms. Uit één onderzoek bleek dat jongeren die in hun seksuele opvoedingsprogramma’s informatie kregen over voorbehoedsmiddelen 50% minder kans hadden op een tienerzwangerschap dan jongeren die alleen onthoudingsprogramma’s volgden.14 Ook bleek dat tieners in deze meer omvattende programma’s niet meer kans hadden om geslachtsgemeenschap te hebben dan jongeren die alleen onthoudingsonderwijs kregen, zoals sommige critici beweren. Uit een andere studie bleek dat meer dan 40% van de programma’s die zowel over onthouding als over voorbehoedsmiddelen gingen, het begin van de seks uitstelden en het aantal seksuele partners verminderden, en meer dan 60% van de programma’s verminderde het aantal onbeschermde seks.15,16,17 Ondanks dit groeiende bewijs leerde in 2014 ongeveer drie vierde van de middelbare scholen en de helft van de middelbare scholen abstinentie als de meest effectieve methode om zwangerschap, hiv en andere soa’s te voorkomen, iets minder dan twee derde van de middelbare scholen gaf les over de werkzaamheid van voorbehoedsmiddelen, en ongeveer een derde van de middelbare scholen leerde leerlingen hoe ze een condoom correct moeten gebruiken (figuur 2).

Figuur 2:

Conclusie

De regering-Trump blijft de nadruk leggen op onderwijs dat alleen op onthouding is gericht, door het programma voor de preventie van tienerzwangerschappen te herzien en meer federale middelen uit te trekken voor programma’s om seksuele risico’s te vermijden. Ondanks het grote aantal bewijzen dat suggereert dat abstinence-only programma’s niet effectief zijn in het uitstellen van seksuele activiteit en het verminderen van het aantal seksuele partners van tieners, blijven veel staten financiering zoeken voor abstinence-only-tot-huwelijksprogramma’s en leggen ze de nadruk op onthouding wanneer seksuele voorlichting op school wordt gegeven. Er zal waarschijnlijk verder worden gedebatteerd over de effectiviteit van deze programma’s en er zal blijvend aandacht worden besteed aan het niveau van de federale investeringen in seksuele onderwijsprogramma’s die voorrang geven aan abstinence-only benaderingen boven die welke meer omvattend zijn en gebaseerd op medische informatie.