De standaardbehandeling voor geschikte multipel myeloompatiënten is het geven van hooggedoseerde chemotherapie (HDT) met autologe stamcelredding – ook bekend als autologe stamceltransplantatie (ASCT) – na voltooiing van inductietherapie. Autologe stamceltransplantatie kan een significante remissie opleveren die zowel lang als diep is, waardoor de overleving wordt verlengd.
Autoloog versus allogeen
“Autoloog” verwijst naar de bloedvormende stamcellen die bij de patiënt worden geoogst om een bron van nieuwe bloedcellen te zijn na hooggedoseerde chemotherapie met melphalan. “Allogene” transplantatie, waarbij donorstamcellen worden gebruikt in plaats van de eigen cellen van de patiënt, wordt bij myeloom niet uitgevoerd buiten de context van een klinisch onderzoek.
Komt u in aanmerking voor stamceltransplantatie?
Hogedoseringstherapie met stamcelredding is een behandelingsoptie voor veel MM-patiënten, maar er moet met verschillende factoren rekening worden gehouden.
Patiëntgebonden factoren
Leeftijd is de eerste factor waarmee rekening moet worden gehouden. Transplantatie wordt gewoonlijk aanbevolen voor patiënten jonger dan 65 jaar. Omdat chemotherapie met hoge doses een intensief regime is, moet de patiënt medisch fit genoeg zijn om dit te doorstaan, zonder grote onderliggende medische problemen. Sommige oudere patiënten verkeren in uitstekende lichamelijke gezondheid en kunnen worden beschouwd als fit en in aanmerking komend voor transplantatie. Of een patiënt voor transplantatie in aanmerking komt, wordt op individuele basis beoordeeld.
Ziektegerelateerde factoren
Deze risicogerelateerde factoren omvatten het type en het stadium van de ziekte, de agressiviteit ervan en de respons op behandeling, de niveaus van serumalbumine en bèta-2-microglobuline, en de aan- of afwezigheid van bepaalde chromosomale afwijkingen in de myeloomcellen van de patiënt. Hoewel er overeenkomsten zijn tussen patiënten, heeft de ziekte van elke patiënt zijn eigen specifieke kenmerken. Daarom zijn algemene uitspraken over de resultaten van patiënten tijdens en na de transplantatie niet op zijn plaats.
Wanneer stamceltransplantatie
Er zijn geen absolute klinische gegevens die erop wijzen dat transplantatie eerder in het behandelingsschema beter is dan wachten tot later. Resultaten van klinische proeven suggereren dat frontlijntherapie met een combinatie van een immunomodulerend geneesmiddel en een proteasoomremmer kan resulteren in responspercentages en responsduur die vergelijkbaar zijn met die van stamceltransplantatie, waardoor sommige patiënten de transplantatie kunnen uitstellen tot later in het ziekteverloop. Deze hypothese wordt nog verder onderzocht.
Het is belangrijk om te onthouden dat zelfs als iemand een goede kandidaat voor transplantatie is, het uiteindelijk de beslissing van de patiënt is om al dan niet een transplantatie te ondergaan. Het is mogelijk stamcellen te oogsten en te bewaren voor een latere behandeling – als het ziekenhuis de opslagcapaciteit heeft en de verzekeringsmaatschappij van de patiënt bereid is het oogsten voor later gebruik te betalen – waardoor de patiënt andere, meer directe behandelingsopties kan kiezen. Bespreek deze opties met uw arts en verzekeraar.
De stamceltransplantatieprocedure
Bloedcelvormende (hematopoietische) stamcellen bevinden zich in het beenmerg*. Stamcelgroeifactoren (ook bekend als “kolonie-stimulerende factoren”) worden geïnjecteerd om de afgifte van beenmergstamcellen in de bloedbaan op gang te brengen. Deze stamcellen uit het perifere bloed worden vervolgens geoogst en ingevroren voor gebruik binnen enkele dagen, weken of jaren in de toekomst. Er zijn drie hoofdmethoden om de groei van bloedcelproducerende stamcellen te stimuleren voordat ze worden geoogst:
1. het geven van groeifactoren alleen
2. het geven van groeifactoren met chemotherapie
3. het gebruik van een stamcelmobilisatiemiddel met groeifactoren.
*U kunt stamceltransplantatie ook hematopoëtische stamceltransplantatie horen noemen.
Het oogsten en bewerken van stamcellen
De medische term voor het verwijderen van hematopoëtische stamcellen uit het circulerende bloed (stamcellen oogsten) is aferese, een procedure waarbij bloed van de patiënt door een machine wordt geleid die de stamcellen scheidt en vervolgens verwijdert. De rest van het bloed wordt onmiddellijk teruggegeven aan de patiënt. De procedure duurt 3 tot 4 uur per dag gedurende 1 tot 5 dagen, en wordt gewoonlijk poliklinisch uitgevoerd.
Bijwerkingen van het oogsten van stamcellen
Bijwerkingen van aferese zijn tijdelijk en worden veroorzaakt door veranderingen in het volume van het bloed van de patiënt terwijl het in en uit de aferese-machine circuleert, en door de bloedverdunners die worden toegevoegd om te voorkomen dat het bloed stolt tijdens de procedure. De meest voorkomende bijwerkingen tijdens de aferese zijn lichte duizeligheid en een tintelend gevoel in handen en voeten. Minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn rillingen, trillen en spierkrampen.
Verwerking en opslag
Na afname wordt het perifere bloed naar het verwerkingslaboratorium gebracht om te worden ingevroren (cryopreservatie). De stamcellen worden gemengd met een oplossing die dimethylsulfoxide (DMSO) bevat, vervolgens ingevroren en opgeslagen in vloeibare stikstof. De stamcellen kunnen zo lang als nodig ingevroren worden bewaard tot het moment dat ze worden getransplanteerd. De uitstekende functie van de stamcellen blijft ten minste 10 jaar behouden.
Hoeveel stamcellen heb ik nodig?
Er is een aantal studies uitgevoerd om het aantal stamcellen te bepalen dat u nodig hebt om veilig een hooggedoseerde therapie te ondergaan. Het aantal wordt gekwantificeerd met een laboratoriumtechniek die “CD34+ celanalyse door flowcytometrie” wordt genoemd. Een minimum aantal stamcellen om veilig een transplantatie te voltooien is 2 miljoen CD34+ cellen per kilogram lichaamsgewicht. Het stamcelverzamelingsproces gaat dagelijks door totdat het geplande aantal stamcellen is verzameld. De meeste transplantatieartsen verzamelen genoeg stamcellen voor twee transplantaties (ten minste 4 miljoen CD34+ cellen per kilogram lichaamsgewicht).
Hoge dosis chemotherapie
Nadat de geoogste stamcellen zijn ingevroren, is de patiënt klaar om een hoge dosis chemotherapie te krijgen om de myeloomcellen te vernietigen. Chemotherapie met een hoge dosis doodt deze cellen in het lichaam van de patiënt effectiever dan chemotherapie met een standaarddosis.
Autologe stamceltransplantatie of -infusie
Omdat bij een behandeling met hoge doses naast de myeloomcellen ook het normale beenmerg wordt vernietigd, worden de verzamelde stamcellen ontdooid en één tot twee dagen na toediening van de chemotherapie met hoge doses via een intraveneuze (in een ader) katheter weer in de bloedbaan gebracht. Dit infuus wordt vaak transplantatie genoemd. Het is geen chirurgische ingreep en vindt gewoonlijk plaats in de kamer van de patiënt in de loop van 1 tot 4 uur. De toegediende stamcellen gaan via de bloedbaan naar het beenmerg, waar ze beginnen met de aanmaak van nieuwe bloedcellen, een proces dat “enting” wordt genoemd. Het duurt 10 tot 14 dagen voordat de nieuw geproduceerde bloedcellen in grote aantallen in de bloedbaan terechtkomen, en de patiënt kan groeifactoren toegediend krijgen om dit proces te versnellen. De gemiddelde tijd voor de chemotherapie, de transplantatie en het herstel is ongeveer 3 weken. Niet alle transplantatiecentra eisen dat patiënten in het ziekenhuis blijven na de infusie van stamcellen.
Naast de vernietiging van het beenmerg kan chemotherapie met hoge doses andere ernstige bijwerkingen veroorzaken, waardoor een verblijf in het ziekenhuis voor behandeling in deze periode nodig kan zijn. Enkele van de meest voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, diarree, mondzweren, huiduitslag, haaruitval, koorts of rillingen, en infectie. Er worden medicijnen gegeven om sommige van de verwachte bijwerkingen te voorkomen of te verminderen, en patiënten worden tijdens en na de toediening van chemotherapie nauwlettend in de gaten gehouden.
Voorkomen van infecties
Tot de enting van de stamcellen heeft plaatsgevonden, is het immuunsysteem van het lichaam verzwakt door de effecten van de chemotherapie met hoge doses, en patiënten zijn zeer vatbaar voor het ontwikkelen van infecties. Zelfs een kleine infectie zoals een gewone verkoudheid kan tot ernstige problemen leiden. Daarom zijn tijdens het herstel speciale voorzorgsmaatregelen nodig. Patiënten kunnen in het ziekenhuis blijven totdat het aantal witte bloedcellen een niveau heeft bereikt dat veilig genoeg is om de patiënt te ontslaan. De volgende ondersteunende zorgmaatregelen kunnen nodig zijn:
- Antibiotica worden vaak voorgeschreven om infectie te helpen voorkomen.
- Bezoekers moeten hun handen wassen en kan worden gevraagd om maskers, schorten en rubberen handschoenen te dragen om de patiënt te beschermen.
- Vers fruit, groenten en bloemen kunnen worden verboden uit de kamer van de patiënt, omdat deze bacteriën en schimmels kunnen dragen.
- In geval van infectie of koorts (als gevolg van een verlaagd aantal witte bloedcellen) kan de patiënt intraveneuze antibiotica toegediend krijgen.
Patiënten en hun verzorgers krijgen instructies voor het handhaven van een veilige omgeving thuis om infecties te helpen voorkomen terwijl het immuunsysteem zich verder herstelt.
Engraftment en herstel
Nadat de stamcellen zijn toegediend, gebruiken veel transplantatiecentra groeifactoren voor de witte bloedcellen (bijv, Neupogen®, Neulasta®, Leukine®) om het beenmerg te stimuleren normale bloedcellen aan te maken. Deze injecties worden toegediend totdat het aantal witte bloedcellen weer normaal is. Gedurende deze tijd kan (kunnen) een bloedtransfusie(s) nodig zijn. Zodra de symptomen zijn verdwenen en het risico op ernstige infecties is verminderd, zijn transfusies niet meer nodig. Hoewel patiënten zich goed genoeg voelen om het ziekenhuis te verlaten, gaat het herstelproces thuis nog 1 tot 4 maanden door en kunnen patiënten hun normale activiteiten meestal pas na 3 tot 6 maanden hervatten, hoewel dit van persoon tot persoon verschilt. Een ondersteunend netwerk is in deze periode erg belangrijk. Het wachten op de transplantatie van de stamcellen, de terugkeer van het bloedbeeld tot een veilig niveau en het verdwijnen van de bijwerkingen is vaak de moeilijkste tijd voor zowel de patiënt als zijn naasten. Het is belangrijk om alles van dag tot dag te bekijken: de ene dag kan een patiënt zich veel beter voelen, maar de volgende dag voelt hij zich te zwak om veel meer te doen dan slapen.
Psychosociale problemen
Hoge-dosis chemotherapie met stamcelredding kan fysieke, psychologische, emotionele en financiële spanningen veroorzaken voor patiënten en hun families. Patiënten kunnen gevoelens van boosheid, depressie en angst ervaren over een onbekende toekomst en een gebrek aan controle. Wij raden u aan gebruik te maken van de ondersteunende diensten die door het ziekenhuis en andere organisaties worden aangeboden, waaronder myeloma steungroepen, of een verwijzing te vragen van uw oncoloog voor psychologische begeleiding of psychiatrisch consult.