Sarcomen van zachte weefsels (STS) komen bij de behandelaar vaak voor, aangezien ze tot 15 procent van alle huidtumoren bij de hond uitmaken. De termen spindle-cell tumoren en mesenchymale tumoren worden ook wel gebruikt om deze tumoren te beschrijven. STS worden beschouwd als een familie van tumoren, aangezien ze allemaal afkomstig zijn van bindweefsel en een gelijkaardig biologisch gedrag vertonen, ongeacht het histologisch type (zie tabel 1). Histiocytaire sarcomen, orale sarcomen, hemangiosarcomen en synoviale celsarcomen worden in het algemeen niet opgenomen omdat deze tumoren een verschillend biologisch gedrag vertonen.
Tabel 1
Biologisch gedrag
Deze tumoren worden beschouwd als lokaal invasieve tumoren die langs weefselvlakken zullen groeien. Invasie in het bot is ongewoon. De kans op metastasering hangt af van de graad van de tumor: tumoren van lage tot middelmatige graad hebben een metastaseringsgraad van minder dan 15 procent en tumoren van hoge graad hebben een metastaseringsgraad tot 45 procent (Kuntz 1997, Selting 2005). De meest voorkomende plaats van metastasering is de long, gevolgd door de lymfeklier.
Presentatie
De meeste honden zijn van oudere tot middelbare leeftijd, zonder voorkeur voor geslacht of ras. Deze tumoren presenteren zich als solitaire massa’s in de onderhuidse weefsels en kunnen overal op het lichaam voorkomen (figuur 1). In sommige gevallen zijn deze tumoren al langere tijd aanwezig zonder te veranderen, maar sommige kunnen snel groeien, vooral als het hooggradige tumoren zijn. Gewoonlijk zijn deze tumoren vast, maar sommige kunnen een vloeibare component hebben (bv. myxosarcomen).
Figuur 1 Typische verschijningsvorm van een weke-delen sarcoom bij een hond.
Initieel therapeutisch plan
Initiële evaluatie moet bestaan uit een aspiraat van de massa, röntgenfoto’s van de borstkas (drie aanzichten) en een aspiraat van de drainerende lymfeklier indien geïndiceerd. Röntgenfoto’s moeten zo mogelijk niet onder anesthesie worden genomen omdat atelectase van de longen de identificatie van kleinere laesies kan verhinderen. Sarcoma’s kunnen niet goed exfoliëren, zodat het mogelijk is dat een aspiraat niet diagnostisch is. Bij cytologie verschijnen de cellen als langwerpige, spindelvormige cellen met onduidelijke randen en komen ze afzonderlijk voor (figuur 2). Als een sarcoom wordt vermoed, maar niet bevestigd door cytologie, is een excisiebiopsie of incisiebiopsie geïndiceerd. Een incisiebiopsie wordt aanbevolen als de tumor niet gemakkelijk met een brede marge kan worden geëxcideerd.
Figuur 2 Cytologisch beeld van een weke-delen sarcoom. De cellen zijn spoelvormig met onduidelijke marges.
Chirurgie
Gezien het feit dat de meerderheid van deze tumoren lokaal invasief is met een laag percentage metastasen, is chirurgische excisie de eerste behandelingslijn. De waarschijnlijkheid van volledige excisie hangt af van verschillende factoren, waaronder de plaats, de grootte van de tumor, eerdere chirurgische pogingen en het biologische gedrag van de tumor. Pre-operatief moet de chirurg bepalen hoe hij het beste een marge van 2-3 cm kan verkrijgen in alle vlakken rond de tumor, terwijl de operatiewond gesloten kan blijven. Als er twijfel bestaat over de mogelijkheid om een tumor te excideren gezien de plaats of grootte, wordt een MRI- of CT-scan voor chirurgische planning geadviseerd (figuur 3). Zo kan de chirurg bepalen of de tumor wel resectabel is en zo ja, wat de beste chirurgische benadering is om het succes van de operatie te maximaliseren.
Figuur 3 CT van hond met een zenuw-schede tumor in de rechter axilla. De laterale marge van de tumor is het huidoppervlak. Mediale marge van de tumor strekt zich uit in de thorax. Gezien de CT-beelden werd chirurgie voor deze hond niet als een optie beschouwd.
Het stelt de chirurg ook in staat de cliënt te adviseren over de omvang van de operatie, mogelijke complicaties en de noodzaak van eventuele vervolgtherapie (d.w.z. bestraling) voordat hij zich tot een operatie verplicht.
chirurgische oncologie kan verschillen van andere soorten chirurgie, en er zijn verschillende belangrijke principes. Het is belangrijk in gedachten te houden dat de beste kans op chirurgische genezing bij de eerste poging is. De tumor moet en-bloc worden verwijderd, en als er een incisiebiopsie is gedaan, moet het hele litteken van de biopsie worden weggesneden. Veel van deze tumoren hebben een pseudokapsule zodat het kan lijken dat deze tumoren “uitpuilen” (figuur 4). De pseudokapsule wordt echter niet beschouwd als een barrière voor invasie in het omliggende weefsel en er moet een marge van 2 tot 3 cm rond de pseudokapsule worden genomen. Eén intact fasciaal vlak onder de tumor moet in de resectie worden opgenomen als het niet mogelijk is een 2 tot 3 cm diepe marge te verkrijgen.
Figuur 4 Histologische doorsnede van een tumor waarop een dunne pseudokapsule rond de tumor te zien is. De pseudokapsule bestaat meestal uit samengeperste tumorcellen en vormt geen barrière voor tumorinvasie.
In sommige gevallen kan het succes van bestraling na de operatie worden beïnvloed door de chirurgische techniek. Als het litteken in een ongebruikelijke richting is georiënteerd, is het wellicht niet mogelijk het litteken op de juiste wijze met bestralingstherapie te behandelen. Als een drain nodig is, moet de drain met zorg worden aangebracht en moet ervoor worden gezorgd dat het volledige drainagekanaal in het bestralingsveld kan worden opgenomen. Als er vragen zijn over de beste chirurgische aanpak voor een patiënt die waarschijnlijk bestralingstherapie nodig heeft, wordt aanbevolen dat de chirurg vóór de operatie contact opneemt met een bestralingsoncoloog voor aanbevelingen.
Tabel 2 Classificatiesysteem voor weke delen sarcomen (Kuntz 1997)
Histopathologie graad
Voor weke delen sarcomen is het belangrijk dat een microscopische beschrijving wordt gevraagd samen met een diagnose, omdat deze informatie wordt gebruikt om de tumor een graad toe te kennen. Tumoren kunnen worden onderverdeeld in laag-, midden- en hooggradige tumoren op basis van histologische kenmerken zoals de differentiatiegraad, het necrosepercentage en de mitotische index (tabel 2). Slecht gedifferentieerde tumoren, tumoren met aanzienlijke necrosegebieden en/of een hoge mitotische index zullen waarschijnlijk als tumoren van hoge graad worden ingedeeld. Het meest betrouwbare kenmerk is de mitotische index die wordt gedefinieerd als het aantal mitose dat per 10/hpfs wordt gezien. Vroege rapporten gaven aan dat een mitotische index van ≥ 9 geassocieerd was met een agressiever gedrag (Bostock 1980), terwijl recente publicaties vonden dat honden met tumoren die een mitotische index ≥ 20 hebben meer kans hebben om te sterven aan tumor-gerelateerde oorzaken (Kuntz 1997).
Figuur 5: Davidson Marking System.
Marges
Een juiste indiening van het monster is belangrijk voor de marge-analyse. Het volledige chirurgische monster moet intact worden ingestuurd en, indien mogelijk, moeten de chirurgische marges worden gemarkeerd met Oost-Indische inkt of met een meerkleurig margemerksysteem, zoals het Davidson Marking System (figuren 5, 6 en 7).
Figuur 6 Twee weke delen sarcomen die zijn gemarkeerd met het Davidson Marking System. Merk op dat elke marge met een andere kleur is gemarkeerd. Een kleurendiagram wordt samen met het preparaat geleverd om een goede oriëntatie mogelijk te maken.
Dit stelt de patholoog in staat de chirurg een nauwkeuriger analyse van de marges te geven. Factoren zoals de plaats van de tumor, de grootte, de graad en de omvang van de operatie moeten in aanmerking worden genomen bij de beslissing of een bepaalde marge al dan niet toereikend is.
Figuur 7 Histopathologisch uitzicht van geïncideerde marge.
Bestralingstherapie
Het onvermogen om een tumor volledig te excideren zal vaak resulteren in een lokaal recidief. Een ruimere re-excisie van het litteken kan een optie zijn om recidief te voorkomen, maar is wellicht niet haalbaar vanwege de locatie van de tumor. Adjuvante bestraling is een ander middel om lokaal recidief van deze tumoren te voorkomen wanneer zij tot een microscopisch niveau van ziekte zijn teruggebracht. Met de combinatie van chirurgie en bestraling zijn controlepercentages van 50-90% na drie tot vijf jaar gerapporteerd (McKnight 2000, Forrest 2000). In de meeste gevallen wordt de voorkeur gegeven aan postoperatieve bestralingstherapie, waarmee wordt begonnen zodra de chirurgische genezing voltooid is (d.w.z. twee tot vier weken na de operatie). De details van het behandelingsprotocol kunnen van instelling tot instelling verschillen, maar gewoonlijk worden 15 tot 20 bestralingsbehandelingen gegeven over een periode van drie tot zes weken.
Bestralingstherapie kan worden overwogen wanneer een tumor niet kan worden geëxcideerd, maar de lokale controlepercentages zijn aanzienlijk lager als bruto ziekte die als radioresistent wordt beschouwd. Bij een grove ziekte bedraagt de mediane controletijd ongeveer een jaar (McChesney 1989).
Chemotherapie
Chemotherapie wordt aanbevolen voor die honden die hooggradige tumoren, niet-resectabele tumoren of uitgezaaide ziekte hebben. De meest gebruikte protocollen zijn die met doxorubicine, maar andere geneesmiddelen, zoals ifosfamide en dacarbazine, zijn ook gebruikt. Net als bestralingstherapie is chemotherapie doeltreffender bij de behandeling van microscopische ziekte. In het algemeen wordt chemotherapie goed verdragen door veterinaire patiënten en is het risico op ernstige bijwerkingen gering. Mogelijke bijwerkingen zijn gastro-intestinale toxiciteit, myelosuppressie, hemorragische cystitis (secundair aan cyclofosfamide) en cardiomyopathie (bij cumulatieve doses doxorubicine). De werkzaamheid van adjuvante chemotherapie bij de behandeling van hooggradige tumoren is niet volledig geëvalueerd, maar er zijn rapporten die erop wijzen dat het gebruik van chemotherapie de overlevingsduur doet toenemen. Wanneer gebruikt bij patiënten met uitgezaaide ziekte of niet-resectabele tumoren, wordt chemotherapie beschouwd als palliatief.
Prognose
De belangrijkste factoren die de prognose van honden met STS bepalen zijn het vermogen om adequate lokale controle te verkrijgen en de graad van de tumor. Voor tumoren met een lage of middelhoge graad is de belangrijkste prognostische factor het vermogen om lokale controle te bereiken met chirurgie alleen of chirurgie en adjuvante bestralingstherapie. De prognose wordt als goed beschouwd wanneer lokale controle kan worden bereikt. De prognose voor hooggradige tumoren is minder rooskleurig vanwege de kans op metastatische ziekte, hoewel veel van deze patiënten baat hebben bij een agressief behandelplan dat chirurgie + bestralingstherapie en adjuvante chemotherapie omvat.
Dr. Cronin behaalde haar DVM-diploma aan de Cornell University in 1990. Ze liep stage in het Animal Medical Center in New York en liep stage in de medische oncologie aan de North Carolina State University. Ze is gediplomeerd aan het American College of Veterinary Internal Medicine in de specialiteit oncologie. Na het afronden van haar coschap was zij docente aan het Veterinary Teaching Hospital van de Universiteit van Pennsylvania en medisch oncoloog in het Angell Memorial Animal Hospital in Boston. In 2001 was zij medeoprichtster van de New England Veterinary Oncology Group in Waltham, Mass.