BRIEFTE NOTES
Lessen getrokken uit een verjaardagsfeestje: een Bacillus cereus-uitbraak, Bari, Italië, januari 2012
Domenico MartinelliI; Francesca FortunatoI; Silvio TafuriII; Vanessa CozzaI; Maria ChironnaII; Cinzia GerminarioII; Biagio PedalinoI; Rosa PratoI
IDipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Foggia, Foggia, Italië
IIDipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari, Italië
Adres voor correspondentie
ABSTRACT
INLEIDING: Bacillus cereus, een alomtegenwoordige bacterie, kan worden geïsoleerd in diverse zetmeelrijke levensmiddelen en zowel emetische als diarree veroorzakende ziekten veroorzaken. De werkelijke omvang van B. cereus-uitbraken is in Italië echter slecht bekend. Wij rapporteren een uitbraak van B. cereus via voedsel, die plaatsvond in een café in Bari (Italië) op 22 januari 2012 tijdens een verjaardagsfeestje, direct gemeld door de eigenaar van het café.
MATERIALEN EN METHODEN: Tussen 22 en 24 januari 2012 voerden we een retrospectieve cohortstudie uit onder de gasten van het feest om risicofactoren te identificeren die geassocieerd waren met ziekte. Restjes van verschillende maaltijden waren beschikbaar voor microbiologische analyse. Fecale monsters werden verzameld van de gevallen.
RESULTATEN: In totaal werden 12 gevallen gemeld onder de 13 klanten (attack rate: 92%). Alle gevallen hadden basmatirijst en zoetzure groenten geconsumeerd (etiologische fractie: 100%). B. cereus werd geïsoleerd uit zowel basmatirijst geserveerd tijdens het feest als uit fecesmonsters.
DISCUSSIE: De nauwe samenwerking tussen de bareigenaar en de volksgezondheidsfunctionarissen en de mogelijkheid om etensresten en ontlastingmonsters te testen droegen bij aan het voorkomen van verdere gevallen.
Key words: Bacillus cereus, emetisch syndroom, door voedsel overgedragen uitbraak
INLEIDING
Bacillus cereus is alomtegenwoordig in het milieu en kan worden geïsoleerd in verschillende zetmeelrijke levensmiddelen (bv. melk, rijst en pasta). Infectie veroorzaakt zowel braakneigingen als diarree.
Het hittestabiele cereulidetoxine veroorzaakt het braakneigingen-syndroom. Het wordt geproduceerd wanneer het micro-organisme groeit in voedsel dat gedurende enkele uren bij kamertemperatuur is gekookt en bewaard. Een emetische vergiftiging wordt gekenmerkt door een zeer korte incubatieperiode van 0,5 tot 6 uur, braken gevolgd door diarree na 8 tot 16 uur in ongeveer een derde van de gevallen. Gewoonlijk is de ziekte binnen 24 uur zelf-limiterend. Ernstige en fatale gevolgen zijn zeldzaam.
Het werkelijke aantal uitbraken van B. cereus is slecht bekend, vooral omdat geïsoleerde stammen niet altijd worden gecatalogiseerd. In Italië werden in 2005 slechts 3 van 230 uitbraken die aan het geautomatiseerde bewakingsnetwerk voor overdraagbare ziekten waren gemeld, in verband gebracht met B. cereus . In 2006 werden in Campania (Zuid-Italië) 149 deelnemers aan een huwelijksreceptie getroffen door een uitbraak van een voedselinfectie. Het voedsel dat in verband werd gebracht met de ziekte was de ricottakaas (RR 3,58; 95% CI 1,72-7,48); B. cereus werd geïsoleerd in specimens van ricottakaas die bij de leverancier van zuivelproducten waren verzameld, maar laboratoriumbevestiging was niet mogelijk omdat er geen voedselresten beschikbaar waren. De belangrijkste lessen die uit dit onderzoek kunnen worden getrokken, zijn onder meer vertraging bij de melding, het niet gebruiken van een referentielaboratorium met diagnostische protocollen voor het microbiologisch onderzoek van door voedsel overgedragen ziekten, en tekortkomingen in de hygiënische maatregelen bij de hantering van levensmiddelen, met name koeling . Van 2002 tot 2009 hebben gezondheidsautoriteiten in Piemonte (Noordoost-Italië) 803 door voedsel overgedragen uitbraken onderzocht met in totaal 3699 zieke personen; B. cereus was verantwoordelijk voor 2,1% (nr. = 76) van deze gevallen.
Wij melden een door voedsel overgedragen uitbraak van B. cereus die zich voordeed tijdens een verjaardagsfeestje in een café in Bari (Puglia, Zuid-Italië). Op 22 januari 2012 om 16.30 uur meldde de eigenaar van een café een cluster van gevallen van emesis aan de lokale gezondheidsautoriteit. De gevallen deden zich voor onder een groep vrienden en familieleden. We stelden een onderzoek in om de omvang van de uitbraak te schatten, het besmettingsmedium te identificeren en verdere gevallen te voorkomen.
MATERIALEN EN METHODEN
Veldonderzoek
Het epidemiologisch onderzoek werd uitgevoerd tussen 22 en 24 januari 2012.
We voerden een retrospectief cohortonderzoek uit onder de gasten van het feest om risicofactoren te identificeren die geassocieerd waren met ziekte.
We definieerden gevallen als personen die zich presenteerden met braken, misselijkheid, buikpijn of diarree binnen 24 uur na het nuttigen van de lunch in de kroeg op 22 januari. We vulden een gestandaardiseerde vragenlijst in om informatie te verzamelen over: i) demografische gegevens; ii) indien ziek, type en begin van de symptomen; iii) tijdens de lunch genuttigde voedselproducten.
We berekenden voedselspecifieke attack rates, relatieve risico’s (RR’s) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% CI’s), samen met p-waarden met behulp van Fisher’s exact test met behulp van STATA- MP 10.1.
Milieuonderzoek
De lijst van tijdens het feest geserveerde voedingsmiddelen was beschikbaar (basmatirijst, rode rijst, zwarte rijst, lasagne, ragu, zoetzure groenten, 2 appeltaarten). We interviewden de voedselverzorger over de aankoop van het voedsel, het bereidingsproces, de opslag en de reinigingsprocedures.
Microbiologisch onderzoek
Restanten van 3 soorten rijst, lasagne, ragu, en 2 cakes waren beschikbaar voor microbiologische analyse. De voedselmonsters werden bewaard bij 4 ºC en binnen 24 uur verwerkt voor bacteriologische analyse. De monsters werden volgens routinemethoden getest op verschillende enterische pathogenen (B. cereus, Campylobacter, Clostridium perfringens, Enterobacteriaceae, E. coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Staphylococci). Selectief polymyxine-eiwit- broomthymolblauw agar (PEMBA) medium werd gebruikt om B. cereus te isoleren.
Faecale specimens werden verzameld van gevallen binnen 24 uur na begin. Een deel van de monsters werd gekoeld en binnen 12 uur verwerkt om Salmonella spp., Shigella, Campylobacter, Vibrios, en andere enteropathogenen op te sporen met behulp van standaardmethoden. Voor de isolatie van B. cereus werden verdunningen van ontlastingmonsters op PEMBA gezaaid.
In het routinematige laboratoriumonderzoek van etensresten en ontlastingmonsters werden geen tests op stafylokokken-enterotoxinen of B. cereus-emetisch toxine uitgevoerd. De monsters werden niet getest op enterische virussen.
Ethische verklaringen
Ethische goedkeuring was niet vereist voor deze studie, aangezien het primaire doel van het epidemiologisch onderzoek het identificeren, karakteriseren en beheersen van ziekte was als reactie op een onmiddellijke bedreiging van de volksgezondheid (Italiaans Ministerie van Volksgezondheid, Circolare n. 4 van 13/03/1998, Prot. 400.3/26/1189, beschikbaar op www.salute.gov.it/malattieInfettive/archivioNormativaMalattieInfettive.jsp?menu=normativa). Alle deelnemers kregen uitleg over het doel van het onderzoek en hun deelname was vrijwillig. Mondelinge geïnformeerde toestemming werd gevraagd aan de deelnemers of de voogden van de minderjarigen die betrokken waren bij het onderzoek via de eerste vraag van het case report form. Laboratoriumtests werden uitgevoerd volgens de routinediagnose- en behandelingsprocedures.
RESULTATEN
Beschrijving van de uitbraak
We identificeerden 12 gevallen (mediane leeftijd: 41, spreiding: 15- 70) onder de 13 klanten (attack rate: 92%) die in de pub lunchten op 22 januari, 14.00 uur. De mediane incubatieperiode was 2 uur (spreiding: 1-5 uur). De gevallen begonnen op 22 januari 15.00 uur en piekten op 22 januari 16.00 uur, met een laatste geval op 22 januari 19.00 uur (figuur 1). Het meest gemelde symptoom was braken (83%), gevolgd door misselijkheid (75%), buikpijn (50%) en diarree (42%). Geen enkel geval werd in het ziekenhuis opgenomen en er werden geen sterfgevallen gemeld. Elf gevallen herstelden binnen één dag; slechts in één geval bleef de diarree 48 uur aanhouden.
Cohortstudie
Voedselspecifieke aanvalspercentages voor basmatirijst en een van de twee appeltaarten waren 100%, en degenen die de appeltaart hadden geconsumeerd hadden 1,25 keer meer kans om ziek te worden (CI 95%: 0,81-1,94). Alle gevallen hadden basmatirijst en zoetzure groenten geconsumeerd (etiologische fractie: 100%); het RR kon dus voor geen van deze voedingsmiddelen worden berekend. Eén persoon, die wel zoetzure groenten maar geen basmatirijst had gegeten, ontwikkelde geen symptomen (tabel 1).
Milieu-resultaten
De voedselverwerker bereidde het voedsel op drie verschillende dagen met verschillende bewaarmethoden. Eerst kookte hij lasagne, ragu en zoetzure groenten 10 dagen van tevoren en bevroor ze direct na de bereiding; hij ontdooide ze snel met behulp van de magnetron voor de lunch. Ten tweede bereidde hij brood, basmatirijst, rode rijst en zwarte rijst op 20 januari 2012 om 17.00 uur en bewaarde ze bij kamertemperatuur > 22º C gedurende 24 uur na het koken; vervolgens bewaarde hij deze voedingsmiddelen in een koelkast bij temperatuur < 4º C. Hij warmde de rijstgerechten niet opnieuw op voor consumptie. Ten derde kookte hij op 22 januari, vroeg in de ochtend, twee appeltaarten.
Microbiologische resultaten
De kweek van basmatirijst en 2/5 fecesmonsters kweekten B. cereus. Voedsel en ontlasting waren negatief voor alle andere geteste pathogenen.
DISCUSSIE
Voedseluitbraken als gevolg van voedselconsumptie in restaurants en andere openbare gelegenheden blijven een relevant probleem in termen van volksgezondheid, economische gevolgen en reputatieschade voor het commerciële etablissement. Een efficiënter onderzoek naar uitbraken is van cruciaal belang om het aantal ziektegevallen te beperken en betere preventiestrategieën te formuleren.
De kenmerken van deze uitbraak komen overeen met de beschikbare rapporten over door voedsel overgedragen uitbraken veroorzaakt door B. cereus . De korte incubatieperiode en het overheersende braken suggereerden een emetisch toxine. De verdeling van de gevallen naar tijdstip van aanvang suggereerde een gemeenschappelijke bron van besmetting met een bacterie of een toxine. We isoleerden B. cereus uit basmatirijst en fecale specimens.
Slechte behandeling en opslag van voedsel was hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van de uitbraak. De bron van besmetting van de basmatirijst bleef echter onduidelijk. Waarschijnlijk ontkiemden B. cereus-sporen na het koken en werd het emetische toxine gedurende de volgende 24 uur geproduceerd bij een temperatuur > van 22º C . Er was geen ongeopende of geopende verpakking rauwe rijst beschikbaar om te testen, aangezien alle rijst speciaal tijdens het feest was geconsumeerd.
We hebben de monsters niet getest op B. cereus emetic toxine. Samen met het hierboven genoemde onvermogen om de bron van besmetting van de basmatirijst vast te stellen, vormt dit de belangrijkste beperking van ons onderzoek. De tijdige identificatie van B. cereus maakte de tests op enterische virussen niet nodig.
Bij deze uitbraak heeft de onmiddellijke waarschuwing door de café-eigenaar bijgedragen tot het voorkomen van verdere gevallen. Op lange termijn blijven de maatregelen ter voorkoming van door voedsel overgedragen uitbraken de controle van de opslagprocedures en temperaturen, en de verzekering van het HACCP-systeem . Audits, met inbegrip van interne audits, zijn een van de meest innovatieve maar minder bekende instrumenten van officiële controle die onder Verordening (EG) nr. 882/2004 van 29 april 2004 vallen. Het interne controlesysteem en de medewerking van de exploitanten van levensmiddelenbedrijven bij de tijdige melding van gebeurtenissen aan de bevoegde autoriteit kunnen de verspreiding van door voedsel overgedragen uitbraken voorkomen en bijdragen tot het herstel van een goed imago van de exploitanten van levensmiddelenbedrijven.
Wij hebben aanbevolen het café onmiddellijk te sluiten en restjes terug te halen om kruisbesmetting van levensmiddelen te voorkomen. Door snel restjes en ontlastingmonsters te verkrijgen, konden we tijdig microbiologisch onderzoek verrichten om B. cereus te isoleren. Twee dagen na ons onderzoek en na een gedetailleerde inspectie van het pand kreeg de bareigenaar toestemming het café weer te openen. Voor zover wij weten, is dit een van de weinige rapporten over een uitbraak van B. cereus in Italië.
Acknowledgements
De auteurs zijn Salvatore Barbuti, die de microbiologische analyse uitvoerde, Maria Filomena Gallone en Rocco Guerra zeer erkentelijk voor hun bijdrage aan de interviews, en in het bijzonder Yvan Hutin voor zijn waardevolle advies over de beschrijving van de uitbraak.
Conflict of interest statement
Alle auteurs hebben geen financiële belangen met betrekking tot het materiaal in het manuscript.
1. Bottone EJ. Bacillus cereus, een vluchtige menselijke ziekteverwekker. Clin Microbiol Rev 2010;23(2):382-98. DOI: 10.1128/CMR.00073-09
2. Anoniem. Advies van het wetenschappelijk panel voor biologische gevaren over Bacillus cereus en andere Bacillus spp. in levensmiddelen. EFSA Journal 2005;175:1-48. Beschikbaar via http://www.efsa.eu.int.
3. Kamga Wambo GO, Burckhardt F, Frank C, Hiller P, Wichmann-Schauer H, Zuschneid I, et al. The proof of the pudding is in the eating: an outbreak of emetic syndrome after a kleuterschool excursion, Berlin, Germany, December 2007. Euro Surveill 2011;16(15):pii=19839.
4. Hedberg CW, Palazzi-Churas KL, Radke VJ, Selman CA, Tauxe RV. The use of clinical profiles in the investigation of foodborne outbreaks in restaurants: Verenigde Staten, 1982-1997. Epidemiol Infect 2008;136(1):65-72. DOI: 10.1017/S0950268807008199
5. Dierick K, Van Coillie E, Swiecicka I, Meyfroidt G, Devlieger H, Meulemans A, et al. Fatale familie-uitbraak van Bacillus cereus-geassocieerde voedselvergiftiging. J Clin Microbiol 2005;43(8):4277-9. DOI: 10.1128/JCM.43.8.4277-4279.2005
6. Ghelardi E, Celandroni F, Salvetti S, Barsotti C, Baggiani A, Senesi S. Identification and characterization of toxigenic Bacillus cereus isolates responsible for two food-poisoning outbreaks. FEMS Microbiol Lett 2002;208(1):129- 34. DOI: 10.1016/S0378-1097(02)00450-0
7. Rizzo C, Luzzi I, Caprioli A, Ciofi degli Atti ML. Disamina dei dati nazionali disponibili in materia di zoönosi, con particolare attenzione ai focolai di tossinfezione alimentare (TA). Beschikbaar via http://www.epicentro.iss.it/temi/veterinaria/pdf/zoonosi_tossinf.pdf
8. Panico MG, Caporale V, Agozzino E. Investigating on a foodborne outbreak: analysis of the critical points. Ann Ig 2006;18(3):191-7.
9. Zicari G, Gorrasi I, Di Gioia S, Rossi MV, Traversi D, Rivetti D, et al. Surveillance van door voedsel overgedragen uitbraken in de regio Piëmont, Italië (2002-2009). Ig Sanita Pubbl 2011;67(6):721-42.
10. Arcieri R, Dionisi AM, Caprioli A, Lopalco P, Prato R, Germinario C, et al. Directe detectie van Clostridium perfringens enterotoxine in de ontlasting van patiënten tijdens een uitbraak van voedselvergiftiging. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;23(1):45-8. DOI: 10.1111/j.1574-695X.1999. tb01715.x
11. Hendriksen NB, Hansen BM. Diagnostische eigenschappen van drie conventionele selectieve uitplaatmedia voor selectie van Bacillus cereus, B. thuringiensis en B. weihenstephanensis. Folia Microbiol (Praha) 2011;56(6):535-9. DOI: 10.1007/s12223-011-0079-0
12. Agentschap voor gezondheidsbescherming. Laboratoriumrapportage aan het Health Protection Agency. Gids voor diagnostische laboratoria. Health Protection Agency; Londen (UK):2007.
13. Europees Parlement en de Raad. Verordening (EG) nr. 882/2004 van 29 april 2004 inzake officiële controles op de naleving van de wetgeving inzake diervoeders en levensmiddelen en de voorschriften inzake diergezondheid en dierenwelzijn. Publicatieblad van de Europese Unie N. 136 van 24.5.2006.