Van de 94.818 deelnemers in de analytische steekproef (die met beschikbare gegevens over seksuele geaardheid identiteit, geestelijke gezondheid en covariaten), 97.2 % als heteroseksueel, 1,1 % als lesbisch/homo, 0,9 % als biseksueel en 0,8 % als ‘anders’ (tabel 1). Mensen die aan de drempel van gewone psychische stoornis of laag welzijn voldeden, verschilden significant voor alle onderzoeksvariabelen (met behulp van bivariate t-test of chi-kwadraattoetsen): zij waren jonger, bestonden meer uit vrouwen, hadden een lager opleidingsniveau, meer huidige rokers, meer langdurige ziekten/handicaps en minder gehuwde/samenwonende deelnemers dan degenen die onder de drempel bleven (tabel 2). Onder degenen die voldeden aan de drempel voor een psychische stoornis, was het aandeel van degenen die zich identificeerden als lesbisch/homo, biseksueel en ‘overig’ aanzienlijk hoger.
Vergeleken met heteroseksuelen, hadden deelnemers die zich als lesbisch/homo identificeerden vaker een slechte geestelijke gezondheid, waren ze significant jonger, waren ze vaker man, minder etnisch minderjarig, hadden ze een hoger opleidingsniveau, meer rokers, en waren ze minder vaak getrouwd of samenwonend (tabel 3). In vergelijking met heteroseksuelen vertoonden biseksuele deelnemers soortgelijke patronen als lesbische/homodeelnemers, behalve dat er geen significante verschillen werden gevonden voor geslacht of opleidingsniveau. Bovendien was er een significant hoger aandeel met langdurige ziekte/handicap onder biseksuele deelnemers in vergelijking met heteroseksuele deelnemers. Deelnemers die zich identificeerden als ‘andere’ verschilden significant voor alle onderzoeksvariabelen in vergelijking met heteroseksuelen, behalve voor het aandeel rokers, dat vergelijkbaar was.
In elk van de 12 onderzoeken varieerde het aandeel deelnemers dat zich identificeerde als lesbisch/homo van 0,7 tot 1,9 %, biseksueel van 0,5 tot 1,7 %, ‘andere’ van 0,2 tot 1,4 %. Tabel 1 toont de steekproefomvang die elke studie bijdroeg aan de studie, en de verschillen tussen de studies voor studievariabelen, inclusief het weigeringspercentage voor de vraag over seksuele geaardheid.
Er waren aanwijzingen dat effecten verschilden voor mannen/vrouwen (p voor interactie = 0,02) en naar leeftijdsgroep (p voor interactie < 0,001) maar niet voor etnische minderheidsstatus (p voor interactie = 0,30) of opleidingsniveau (p = 0,19). De verschillen tussen mannen en vrouwen vertoonden over het algemeen sterkere effecten voor mannen, maar in dezelfde richting voor mannen en vrouwen. De verschillen tussen de leeftijdsgroepen waren meer uitgesproken, wat ons ertoe bracht de leeftijdsgroepen voor de hoofdanalyse te scheiden en mannen/vrouwen apart weer te geven in Additional file 1: Table S1.
Resultaten van de gepoolde hoofdanalyse zijn weergegeven in Tabel 3. In de leeftijdsgroep jonger dan 35 jaar was lesbische/homo identiteit geassocieerd met een verhoogd risico op symptomen van veel voorkomende psychische stoornissen, gecorrigeerd voor een reeks covariaten (OR = 2,06, 95 % CI 1,60, 2,66) in vergelijking met heteroseksuelen in dezelfde leeftijdsgroep. Het verband was niet significant in de leeftijdsgroep 35-54,9 jaar (OR = 1,03, 95 % CI 0,71, 1,48). De richting van het effect was consistent met een kleine risicotoename, maar er was onvoldoende statistische power in deze subgroep om dit effect met vertrouwen in te schatten. In de leeftijdsgroep 55+ was lesbische/homo identiteit echter geassocieerd met meer dan tweemaal het risico (OR = 2,11, 95 % CI 1,16, 3,83) op deze symptomen dan de heteroseksuele referentiegroep. Patronen waren vergelijkbaar met betrekking tot laag welbevinden, zoals gemeten door de WEMWBS, waarbij de associatie zwakker was op middelbare leeftijd.
Biseksuele identiteit werd geassocieerd met een verhoogd risico op slechte psychische gezondheidssymptomen in vergelijking met heteroseksuelen, in alle leeftijdsgroepen, met een vergelijkbaar patroon van effectmodificatie: in de leeftijdsgroep jonger dan 35 jaar (OR = 2.31, 95 % CI 1,83, 2,90), het laagst op de leeftijd van 35 tot 54,9 (OR = 1,80, 95 % CI 1,29, 2,50) en het sterkst op de leeftijd van 55+ (2,45, 95 % CI 1,58, 3,79), gecorrigeerd voor een reeks covariaten in verband met symptomen van veel voorkomende psychische stoornissen.
De groep die zich identificeerde als ‘overig’ vertoonde kleinere effectgroottes met bredere betrouwbaarheidsintervallen, maar het patroon was consistent met een toename van het risico om de drempel voor gestoorde symptomen te halen in alle drie de groepen in vergelijking met heteroseksuelen in elke leeftijdsgroep: jonger dan 35 jaar (OR = 1,96, 0,94, 4,79).96, 0,94, 4,09), 35-54,9 (OR = 1,63, 95 % CI 0,93, 2,86), leeftijd 55+ (OR = 1,27, 95 % CI 0,87, 1,86). De statistische power was niet voldoende om deze kleinere effecten met zekerheid te schatten, vanwege de beperkte steekproefomvang in deze subgroepen. Deze groep had vaker dan heteroseksuelen een laag welbevinden, in alle drie de leeftijdsgroepen, waarbij zwakkere effecten werden gezien bij oudere volwassenen.
In gevoeligheidsanalyses was het patroon van de resultaten hetzelfde na het gebruik van de ‘één fase’-benadering om de gepoolde gegevens te analyseren. We hebben ook de modellen opnieuw geanalyseerd na uitsluiting van studies die de EQ5D in plaats van de GHQ-12 gebruikten. De resultaten waren niet wezenlijk verschillend, met de laagste relatieve risico’s op middelbare leeftijd en de hoogste bij oudere volwassenen. We hebben ook de modellen voor het “Understanding Society”-cohort opnieuw uitgevoerd na correctie voor de complexe onderzoeksopzet met behulp van steekproefgewichten. Hetzelfde patroon van resultaten werd waargenomen. De resultaten verschilden niet wezenlijk wanneer werd gecorrigeerd voor ‘gehuwd of samenwonend’ in plaats van ‘gehuwd of samenwonend’.
Door gegevens uit 12 bevolkingsonderzoeken samen te voegen, konden we aantonen dat lesbische, homoseksuele, biseksuele en ‘andere’ volwassenen (niet-heteroseksueel) ongeveer twee keer zoveel kans hadden om symptomen van een slechte geestelijke gezondheid (d.w.z. angst, depressie) te rapporteren dan heteroseksuele volwassenen. Dit resultaat was minder sterk bij vrouwelijke deelnemers (zie tabel 4). De laagste relatieve risico’s werden waargenomen op middelbare leeftijd, waarbij het verhoogde risico het sterkst was bij jonge niet-heteroseksuele volwassenen en het hoogst bij oudere niet-heteroseksuele volwassenen. Over het geheel genomen hadden biseksuele (versus heteroseksuele) volwassenen het hoogste risico om de drempel voor ontregelde symptomen te halen.
Deze studie is de eerste waarin gegevens over seksuele geaardheidsidentiteit uit 12 enquêtes zijn samengevoegd, met gegevens die zijn verzameld in het Verenigd Koninkrijk, waarbij gebruik is gemaakt van meta-analyse van individuele deelnemers om de associatie met geestelijke gezondheidssymptomen (veelvoorkomende psychische stoornissen en welzijn) te bepalen. Deze aanpak biedt voldoende power om subgroepen te onderzoeken, wat vaak niet mogelijk is binnen elke studie vanwege de lage aantallen. Wij konden nagaan of de associatie verschilde voor mannen/vrouwen, voor verschillende opleidingsniveaus, voor etnische minderheden en voor alle leeftijdsgroepen. De gegevens bevatten een heteroseksuele vergelijkingsgroep, die vaak niet beschikbaar is in gemakssteekproeven. Er werd een gestandaardiseerde vraag gebruikt om de seksuele geaardheid te registreren, zodat de studies onderling konden worden vergeleken. Een belangrijke bevinding was dat een aantal deelnemers ‘andere’ selecteerde, maar niet ‘heteroseksueel’. Het is niet duidelijk wat de bedoeling van de deelnemers was bij het maken van deze keuze. Het zou kunnen wijzen op onbegrip of problemen met lezen en schrijven, op onwil of weigering om bij een van de meer specifieke opties te worden ingedeeld, of op zelfidentificatie als een identiteit die niet in de lijst is opgenomen. Er zij ook op gewezen dat deze groep het grootste aandeel etnische minderheden en een groot aantal langdurig zieke/gehandicapte personen omvatte en over het algemeen ouder was. Toekomstige gezondheidsenquêtes zouden meer details over seksuele geaardheid kunnen verzamelen om te verduidelijken wat deze categorie voor deelnemers betekent.
De belangrijkste beperking van onze studie was dat de resultaten niet generaliseerbaar zijn buiten de seksuele geaardheid. De resultaten kunnen anders zijn geweest als de seksuele oriëntatiegroepen gedefinieerd waren in termen van seksueel gedrag of seksuele aantrekking, omdat volwassenen met gedrag of aantrekking van hetzelfde geslacht zich niet noodzakelijk identificeren als niet-heteroseksueel. Bij het scheiden van leeftijdsgroepen hadden onze modellen statistische power >80 % om odds ratio’s groter dan 1,5 te detecteren (uitgaande van 1 % in een vergelijkingsgroep en 99 % in een heteroseksuele vergelijkingsgroep, een steekproefgrootte van 28.000, een R-kwadraat van 0,10 en p = 0,05), maar hadden onvoldoende statistische power om kleinere effectgroottes te detecteren, zoals die in de ‘andere’ groep werden waargenomen. Een andere beperking is dat in de vraag niet werd gevraagd naar verandering van identiteit in de loop van de tijd. De seksuele geaardheid kan in de loop van de tijd veranderen, en veranderingen in de seksuele identiteit kunnen ook een invloed hebben op de geestelijke gezondheid. We hebben geen rekening gehouden met longitudinale veranderingen in de geestelijke gezondheid in de tijd. Hoewel we rekening hielden met leeftijd, geslacht, etnische minderheidsstatus en opleidingsniveau als mogelijke effectmodificatoren van het verband tussen seksuele geaardheid en psychische stoornis symptomen, zou verder werk regionale verschillen kunnen onderzoeken, evenals mensen met een handicap en andere groepen in de niet-heteroseksuele bevolking die kwetsbaarder zouden kunnen zijn dan anderen. Gezien het duidelijke bewijs van heterogeniteit in het weigeringspercentage voor de vraag over seksuele geaardheid (tabel 1), is er behoefte aan evaluatie van methodologische verschillen tussen studies en het potentieel voor vertekening volgens de wijze van enquêtetoediening (bv. persoonlijk interview, telefonisch interview, zelfinvulvragenlijst, webenquête). Er werden 54 vergelijkingen tussen subgroepen getest (tabel 4 en aanvullend bestand 1: tabel S1). We zouden daarom verwachten dat ongeveer drie tests significant zouden zijn bij p = 0,05 door toeval. De statistische power was voldoende hoog om de hier waargenomen grotere effectgroottes te evalueren, maar niet de kleinere effecten, waaronder die voor de ‘andere’ groep. Het is echter belangrijk op te merken dat alle door ons onderzochte subgroepen vanuit het oogpunt van de volksgezondheid belangrijk zijn om middelen toe te wijzen en diensten te richten op subgroepen van de volwassen LGB-bevolking die verschillende behoeften aan dienstverlening hebben. Onze analyse was cross-sectioneel in plaats van longitudinaal, wat betekent dat we de prevalentie van een slechte geestelijke gezondheid of een laag welzijn hebben bekeken, maar niet de incidentie. Een hogere prevalentie voor een specifieke subgroep kan het gevolg zijn van een hogere incidentie of een langere duur van de ziekte. Ten slotte biedt de EQ-5D een zeer beperkte maatstaf voor psychische stoornissen, met slechts één vraag over psychische symptomen die angst en depressie door elkaar haalt. De resultaten waren echter vergelijkbaar wanneer studies die deze maat gebruikten buiten beschouwing werden gelaten.
Onze resultaten zijn consistent met bewijsmateriaal internationaal dat niet-heteroseksuele volwassenen een verhoogd risico lopen op psychische klachten in vergelijking met heteroseksuelen, maar bieden belangrijke nieuwe inzichten door te suggereren dat jongere en oudere niet-heteroseksuele volwassenen bijzonder kwetsbaar zijn (in vergelijking met die op middelbare leeftijd). De transversale aard van de gegevens betekent echter dat we niet kunnen bepalen of dit verouderings-, periode-, of cohorteffecten (generatie-effecten) zijn. Deze bevindingen zouden een bestaande observatie kunnen weerspiegelen dat gevoeligheid voor een slechte geestelijke gezondheid vermindert bij oudere volwassenen, wat individuele niet-heteroseksuele volwassenen enig voordeel kan bieden in vergelijking met hun jongere leeftijdsgenoten.
Onze studie evalueerde geen verklaringen voor de associaties tussen seksuele geaardheid en geestelijke gezondheid, dat wil zeggen, mechanismen of mediërende variabelen. Mechanismen die ten grondslag liggen aan een associatie tussen holebi-oriëntatie en slechte geestelijke gezondheidsuitkomsten worden niet volledig begrepen, maar er is gesteld dat het de ervaring van discriminerende en gestigmatiseerde ervaringen is die kan leiden tot verhoogde psychische stoornis, net als vroege blootstelling aan tegenspoed . De minderheidsstresstheorie suggereert dat interne en externe uitingen van vooroordelen, slachtofferschap en discriminatie de waargenomen gezondheidsverschillen creëren omdat deze ervaringen geïnternaliseerd zijn. Chronische stress veroorzaakt door het internaliseren van stigmatisering kan er dus toe leiden dat mensen die zich identificeren als niet-heteroseksueel een slechtere geestelijke gezondheid en welzijn ervaren, ongezond gedrag vertonen en een slechtere lichamelijke gezondheid hebben. Zeker bij holebi-jongeren zijn er aanwijzingen dat het risico op pesterijen en slachtofferschap groter is dan bij heteroseksuele jongeren en dat de negatieve gevolgen kunnen worden verzacht door positieve attitudes en steun van de familie. Veel LGB volwassenen maken hun seksuele geaardheid niet bekend aan professionals in de gezondheidszorg, wat de toegang tot behandeling kan vertragen . Deze studie versterkt de noodzaak voor clinici om ervoor te zorgen dat ze diensten verlenen waarin LGB-patiënten hun seksuele geaardheid kunnen onthullen en ondersteunende en geïntegreerde zorg kunnen ontvangen.
Beleid op het gebied van de volksgezondheid om gezondheidsongelijkheden aan te pakken, vereist een bewijsbasis die de omvang van het probleem verduidelijkt. Bevolkingsgegevens over seksuele geaardheid, die beleidsmakers en commissarissen het bewijs zullen leveren dat zij nodig hebben, zijn in het Verenigd Koninkrijk pas sinds kort beschikbaar gekomen in een beperkt aantal datasets. Seksuele geaardheid moet een onderdeel worden van de routinematige gegevensverzameling, zodat ongelijkheden in slechte geestelijke gezondheid beter begrepen kunnen worden. Deze studie benadrukt de noodzaak van voortgezette en uitgebreide verzameling van gegevens over seksuele geaardheid in alle grote gezondheidsenquêtes en cohortstudies om een beter inzicht te krijgen in de levenslooprisico’s en de impact op de resultaten voor deze bevolkingsgroep. De cross-sectionele gegevens die in deze studie zijn gebruikt, stellen ons in staat om de prevalentie van een slechte geestelijke gezondheid in deze populatie te bepalen. Toekomstig onderzoek is nodig om te bepalen of deze patronen zich in de loop van de tijd in longitudinale gegevens voortzetten. Longitudinale gegevens zullen ons ook in staat stellen de incidentie van nieuwe geestelijke gezondheidsproblemen te monitoren in plaats van de prevalentie van bestaande symptomen, die in duur kunnen variëren. Verder onderzoek is nodig om na te gaan wat de onderliggende mechanismen van deze associaties zijn, en hoe interventies kunnen worden ontworpen die ongelijkheden in de geestelijke gezondheid wegnemen tussen volwassenen die zich identificeren als heteroseksueel en degenen die zich identificeren als lesbisch, homoseksueel, biseksueel of ‘anders’.