Bloedingen
Lage gastro-intestinale bloeding is de meest voorkomende presentatie bij kinderen met een symptomatisch divertikel van Meckel, met incidentiecijfers geregistreerd tot 50% . De gemiddelde leeftijd van presentatie is 2 jaar, maar het kan voorkomen bij oudere kinderen en volwassenen . De aanwezigheid van heterotopisch maag- en pancreasslijmvlies in het divertikel van Meckel, dat respectievelijk zuur en sterk alkalisch pancreassecretie afscheidt, waardoor ulceratie van het aangrenzende ileumslijmvlies optreedt, is de belangrijkste pathofysiologie die hieraan ten grondslag ligt. Bij volwassenen zijn echter ook andere zeldzame oorzaken van bloedingen uit het divertikel van Meckel vastgesteld, waaronder stromale tumoren van hetzelfde divertikel. Kinderen presenteren zich vaak met donkerrode of kastanjebruine ontlasting of ontlasting met bloed of slijm, terwijl volwassenen zich meestal presenteren met melena en krampende buikpijn. Dit is wellicht toe te schrijven aan de tragere doorgangstijd van de dikke darm bij volwassenen. De bloeding is meestal pijnloos en kan hevig of massaal zijn, waardoor de ontlasting er helderrood, baksteenrood of zwart uitziet. Andere oorzaken van lagere gastro-intestinale bloedingen bij kinderen, zoals poliepen, stollingsstoornissen, arterioveneuze malformaties en de ziekte van Crohn, moeten door deugdelijk onderzoek worden uitgesloten. Technetium -99m pertechnetate radio-isotoop scintigrafie is universeel gebruikt voor de diagnose van bloedend Meckel’s divertikel en is op dit moment het onderzoek van keuze bij een verdenking van een Meckel divertikel bloeding. Bij deze methode wordt het geïnjecteerde radio-isotoop gemakkelijk opgenomen door het ectopische maagslijmvlies binnen het Meckel divertikel. De diagnostische gevoeligheid is gerapporteerd oplopend tot 85% met een specificiteit van 95% en een nauwkeurigheid van 90% in de pediatrische leeftijdsgroep. De nauwkeurigheid van dergelijke scans kan worden verhoogd door het gebruik van pentagastrine (om de opname van het radio-isotoop te stimuleren), histamine-blokkers (om de secretie van het pertechnetaat te remmen zodra het is opgenomen) en glucagon (om de peristaltiek te remmen en daardoor de “wash-out” van het pertechnetaat te verminderen). Capsule-endoscopie is van diagnostische waarde gebleken in sommige gevallen van bloedend divertikel van Meckel, maar de rapporten zijn zeer zeldzaam en een concluderende uitspraak over de diagnostische waarde kan op dit moment niet worden gedaan. Colonoscopie kan de diagnose van een bloeding uit een Meckel’s divertikel niet stellen omdat de colonoscoop gewoonlijk niet het deel van de dunne darm kan bereiken waarin het Meckel’s divertikel zich bevindt. Maar we kunnen aan deze pathologie denken wanneer we een met bloed gevulde dikke darm krijgen zonder een andere bron van bloeding, vooral als die gepaard gaat met een abnormale radio-isotopen scan. Angiografie kan nuttig zijn bij de evaluatie van een volwassen patiënt met occulte of intermitterende gastro-intestinale bloedingen voor de lokalisatie van de plaats van de bloeding, specifieke diagnose, en therapeutische preoperatieve embolisatie. Een vasculaire blos kan ook worden geïdentificeerd op de plaats van het Meckel diverticulum. Wanneer een actieve bloeding optreedt op het ogenblik van de angiografie, zal een luminale extravasatie van contrastmateriaal aanwezig zijn.
Wanneer de bloeding massaal is en niet onder controle kan worden gehouden met conservatieve methoden, dan is dit een noodsituatie die onmiddellijk moet worden aangepakt met chirurgische resectie van het divertikel van Meckel na aanvankelijke reanimatie van de patiënt met bloedtransfusie. De aanpak kan laparotomie, laparoscopie of laparoscopisch geassisteerd zijn. Het doel van de operatie is het resecteren van het divertikel van Meckel, alle ectopische maagslijmvlies en alle ulcererende aangrenzende ileum om terugkerende bloedingen te voorkomen. Als we tijdens de operatie een smalle basis vinden zonder enige massa in het lumen, dan is een wigresectie van het divertikel met dwarse afsluiting van het ileum de ideale methode. We kunnen in deze situatie een lineair nietapparaat gebruiken om het ileum te sluiten. Maar wanneer de basis wijd is of massa van ectopisch weefsel palpabel is of wanneer er ontsteking is, verdient het de voorkeur de betrokken darm te resecteren gevolgd door end-to-end ileoileostomie. De rationale van deze procedure is afgeleid van de observatie dat in korte divertikel van Meckel, ectopische mucosa kan worden gezien, zelfs in het proximale gedeelte, in vergelijking met lange divertikel waar de mucosa is meestal gevonden in de apicale regio.
Intestinale obstructie
Intestinale obstructie als gevolg van divertikel van Meckel is de meest voorkomende presentatie bij volwassenen en is de tweede meest voorkomende bij kinderen. Er zijn verschillende mechanismen waardoor het een darmobstructie kan veroorzaken, zoals (a) Volvulus van dunne darm rond een vezelige band die zich uitstrekt van het diverticulum van Meckel tot de navel. (b) Intussusceptie – waarbij het divertikel van Meckel in het darmlumen verzakt en dan dient als een aanknopingspunt om telescopische verplaatsing van de dunne darm naar eerst het distale ileum en dan naar de dikke darm mogelijk te maken, wat ileo-ileale en ileocolische intussusceptie veroorzaakt. (c) Littre’s hernia – Incarceratie van het diverticulum in een hernia, (lies- en dijbeenhernia) met intestinale obstructie tot gevolg. d) Beknelling van de dunne darm onder de bloedtoevoer van het divertikel, ook wel mesodiverticulaire band genoemd e) Strictuur secundair aan chronische diverticulitis f) Meckel’s diverticulum lithiasis – De vorming van steen in het divertikel van Meckel kan door twee mechanismen een obstructie van de dunne darm veroorzaken; Ten eerste kan het een impactie veroorzaken in het terminale ileum na extrusie uit het divertikel en ten tweede door het bevorderen van lokale ontsteking van het divertikel en intussusceptie (g) Band die zich uitstrekt tussen het divertikel en de basis van het mesenterium, waardoor een lus wordt gevormd waarin een deel van het ileum kan blijven steken met obstructie tot gevolg. Onze ervaring is dat dit bandvormingsmechanisme gepaard ging met een andere zeldzame complicatie, namelijk gangreneuze verandering. (h) Andere mechanismen betreffen zeldzame oorzaken van obstructie zoals tumoren (lipomen, carcinoïde tumoren en andere), geïmpacteerd meconium bij pasgeborenen waardoor inflammatoire verklevingen van het diverticulum van Meckel aan de omliggende structuren leiden tot volvulus, cecale volvulus rond de band die zich uitstrekt van het diverticulum van Meckel tot de navel, galsteen ileus, obstructie secundair aan fytobezoar vorming in het diverticulum van Meckel.
Wat ook de oorzaak van de obstructie is, de presentatie is opvallend gelijk. De patiënt presenteert zich typisch met de kenmerken van een dunne darm obstructie zoals absolute constipatie, spasmodische buikpijn, braken dat galachtig kan zijn en abdominale distensie. In geval van intussusceptie kunnen we de kenmerken krijgen van een acute obstructie die gepaard gaat met een aandrang om te defeceren, vroegtijdig braken en soms, de passage van de klassieke krentenbrij ontlasting. Op de röntgenfoto van de buik kunnen verwijde darmlussen en veel luchtvocht te zien zijn. Als deze aandoening niet wordt behandeld, leidt dit tot wurging en ischemische necrose van de wand van de darmlus. Gas onder het diafragma op een gewone röntgenfoto kan in die situatie worden gevonden. Daarom moet darmobstructie worden behandeld als een noodsituatie die onmiddellijke exploratieve laparotomie rechtvaardigt na initiële reanimatie. Als tijdens de exploratie een volvulus rond een vezelige band wordt aangetroffen, moet de darm worden losgemaakt en de band worden gesplitst. In geval van intussusceptie kan het moeilijk zijn de massa te verkleinen, zodat resectie van de intussusceptie, gevolgd door primaire anastomose, gerechtvaardigd is. Bij Litter’s hernia moet het diverticulum van Meckel echter worden weggesneden na verkleining, gevolgd door herniaherstel. Bij een mesodiverticulaire band wordt de dunne darm verkleind en moet het divertikel samen met de bloedtoevoer worden weggesneden. Enterolieten in Meckel diverticulum moeten en bloc worden weggesneden met primaire anastomose. Dus in gevallen van intestinale obstructie is het hoofddoel van de operatie nog steeds het verwijderen van de boosdoener, d.w.z. het Meckel divertikel, samen met de correctie van de geassocieerde pathologie, onafhankelijk van de gekozen chirurgische benadering die open of laparoscopisch is.
Diverticulitis
Diverticulitis vertegenwoordigt 20% van de symptomatische Meckel diverticulum en komt vaak voor bij volwassen patiënten. De klinische manifestatie lijkt op een acute appendicitis en moet worden overwogen in de differentiële diagnose van een patiënt met pijn in het rechter onderkwadrant. Dit kenmerk maakt exploratie van het distale ileum noodzakelijk wanneer een normaal uitziend appendix wordt gevonden tijdens een operatie bij verdenking op acute appendicitis. De pathofysiologie is analoog aan die van acute appendicitis, waarbij de ontsteking secundair is aan stasis en bacteriële infectie, die optreedt als gevolg van obstructie van het lumen door enteroliet of vreemd lichaam of door parasieten (Ascaris lumbricoides of Taenia saginata) . Een andere oorzaak van diverticulitis is een peptische ulceratie van het ileumslijmvlies als gevolg van ectopisch maagslijmvlies. Het kan ook het gevolg zijn van diverticulaire torsie die secundaire ischemie en ontstekingsveranderingen veroorzaakt. Als deze aandoening niet wordt behandeld, leidt dit meestal tot perforatie en peritonitis.
Deze aandoening moet worden behandeld met een chirurgische benadering die open of laparoscopisch kan zijn, met resectie van het divertikel aan de basis en sluiting loodrecht op de as van de darm om het risico van latere stenose te minimaliseren.
Perforatie
Het is moeilijk om de plaats van perforatie te diagnosticeren vóór exploratie, hoewel duodenale en ileale perforatie in mindere mate kunnen worden onderscheiden door het observeren van de aard van de aspiraten uit de buik, d.w.z. of het bilieus of feculent is. Verschillende etiologieën die kunnen leiden tot perforatie van het divertikel van Meckel zijn (a) Progressie van diverticulitis, (b) Ulceratie van aangrenzend ileum slijmvlies secundair aan zuur geproduceerd door ectopisch maagslijmvlies, (c) Secundair aan ingeslikt vreemd lichaam zoals visgraten, kippenbotten en laurierbladeren, (d) Traumatisch. (e) Perforatie geassocieerd met tumoren zoals Leiomyoma in Meckel’s diverticulum is ook gemeld. Het presenteert zich typisch met de kenmerken vergelijkbaar met die van de perforatie van andere holle ingewanden, met kenmerken van ofwel gelokaliseerde of gegeneraliseerde peritonitis. Perforatie van het divertikel van Meckel wordt gewoonlijk behandeld door initiële reanimatie en antibiotica, gevolgd door diverticulectomie of segmentale resectie samen met peritoneale irrigatie.
Tumor
Tumoren in het divertikel van Meckel komen zeer zelden voor, met een incidentie van slechts 0,5% tot 1,9% . Deze tumoren kunnen goedaardig of kwaadaardig zijn. Lipomen, neuromusculaire en vasculaire hamartomen behoren tot de goedaardige groep. In de kwaadaardige groep zijn carcinoïden de meest voorkomende tumor met 44% van de incidentie. Andere zijn mesenchymale tumoren (waaronder gastro-intestinale stromale tumoren, leiomyosarcomen en perifere zenuwschede tumoren 35%), adenocarcinomen (16%) en desmoplastische kleine ronde cel tumor.
Deze tumoren kunnen verschillende verschijningsvormen hebben zoals acute buikpijn, perforatie, bloeding, intussusception en intestinale obstructie waardoor het een noodsituatie wordt. Lipomen kunnen worden behandeld met eenvoudige diverticulectomie. Aangezien carcinoïden al vroeg in het beloop met metastase worden geassocieerd (in 25% van de gevallen), worden solitaire, gelokaliseerde, asymptomatische knobbels van minder dan 1 cm over het algemeen behandeld met diverticulectomie of segmentale resectie. Grotere of multipele laesies vereisen brede excisie van darm en mesenterium, en leverresectie kan nodig zijn voor metastatische ziekte.
Methode voor het uitvoeren van open diverticulectomie of segmentale resectie.
Zoals hierboven vermeld moet de behandeling van symptomatische divertikels van Meckel bestaan uit onmiddellijke chirurgische resectie van het divertikel of resectie van segment van aangrenzend ileum waarop het divertikel ligt. Segmentale ileale resectie is vereist voor de behandeling van patiënten met bloedingen, omdat de plaats van de bloeding zich meestal in het aangrenzende ileum bevindt.
Na het openen van de buik via de middellijn of een incisie rechtsonder, worden cecum en terminaal ileum geïdentificeerd. Het ileum wordt proximaal gevolgd waar we het divertikel van Meckel vinden op ongeveer 2 voet van de ileocecale klep. Nadat het divertikel met ileum in de wond is gebracht, moet het, indien mesodiverticulum wordt aangetroffen, worden gesplitst en tussen de klemmen worden afgebonden. Het lumen van het divertikel wordt van zijn inhoud ontdaan en de basis wordt vastgeklemd met twee niet-knijpende klemmen en vervolgens tussen de klemmen uitgesneden. Vervolgens wordt de binnenste laag over de volle dikte met 000 vicryl aaneengesloten gehecht. Wanneer deze laag compleet is, wordt de klem verwijderd en wordt de tweede seromusculaire laag gehecht met inverterende onderbroken Lembert hechtingen van 000 mersilk. Dit is echter een oude procedure en de trend is veranderd in een enkele extra mucosale seromusculaire sluiting. Dit kan verder worden vereenvoudigd als er een nietapparaat beschikbaar is. Met de komst van endostapling, zijn deze procedures nu gemakkelijk gedaan met behulp van de laparoscoop.
Als de indicatie voor diverticulectomie is bloeden dan segmentale ileale resectie moet worden gedaan. Het is ook geïndiceerd als een tumor wordt ontdekt of als de basis ontstoken of geperforeerd is. Het divertikel wordt weggesneden samen met 2 tot 3 cm van het aangrenzende ileum. Daarna wordt een eenlaags end-to-end anastomose uitgevoerd met behulp van 000 mersilk en wordt het lumen tussen duim en wijsvinger op zijn doorgankelijkheid getest.
Rol van laparoscopische chirurgie bij de behandeling van gecompliceerd divertikel van Meckel.
Laparoscopie als een minimaal invasieve benadering is naar voren gekomen als zowel diagnostisch als therapeutisch middel om diverse chirurgische aandoeningen, waaronder divertikel van Meckel, aan te pakken. De mogelijkheid om het hele abdomen te visualiseren maakt het een diagnostische keuze voor verschillende ongediagnosticeerde intra-abdominale pathologieën. Er zijn verschillende studies die het veilige en doeltreffende gebruik van laparoscopie bij gecompliceerde divertikels van Meckel aantonen. Het kan worden gebruikt bij niet gediagnosticeerde acute buikpijn, bij obstructie en perforatie. Maar de rol van de laparoscopie bij het verwijderen van een bloedend divertikel van Meckel is door sommigen betwist, omdat de basis van het divertikel en de kronkeldarm niet gepalpeerd kunnen worden, waardoor ectopisch slijmvlies achter kan blijven met het risico van recidief, maar anderen hebben deze situatie met succes aangepakt. De criteria van uitwendig voorkomen om met een dergelijke conditie om te gaan zijn bestudeerd, met de conclusie dat lange diverticula kunnen worden verwijderd door eenvoudige transversale resectie met een nietapparaat omdat lange diverticula meestal ectopisch weefsel hebben aan het distale einde, maar in korte diverticula kan het in bijna elk gebied voorkomen, zodat ileale resectie met end-to-end anastomosis of wigresectie na exteriorisatie wordt aanbevolen in korte type diverticula . Een andere studie presenteerde de externe verschijningen in termen van hoogte-diameter verhouding (HDR) van 2 als een cut off waarde om te beslissen of eenvoudige transversale resectie of ileale resectie met end-to-end anastomose te doen. De ontwikkeling van endostapelingsystemen heeft de resectie veiliger, sneller en efficiënter gemaakt. Het belangrijkste voordeel is de gelijktijdige snij- en sluiteigenschappen waardoor de kans op besmetting zeer klein is.
De laparoscopische benadering is over het algemeen dezelfde als voor de appendicectomie. Er wordt een pneumoperitoneum gemaakt onder direct zicht, gevolgd door het plaatsen van de 10 mm navelstreng trocar, 5 mm suprapubische trocar en 5 mm trocar in het rechter onderkwadrant van de buik op basis van het principe van “driehoeksmeting”. De suprapubische poort wordt gebruikt voor de laparoscoop van 5 mm (30°), de umbilicale poort voor het rechterinstrument en de poort in het rechter onderkwadrant voor het linkerinstrument. Indien tot resectie wordt besloten, kan de navelpoort van 10 mm worden vergroot tot een poort van 12 mm voor het gebruik van de endostapler, die aan de basis van het divertikel loodrecht op de lange as van het ileum wordt ingebracht. Als alternatief kan het ook worden gedaan door de dunne darm naar buiten te brengen via de vergrote navelpoortplaats voor de palpatie en resectie.
Voor sommige complicaties van het divertikel van Meckel zijn vaak aanvullende laparoscopische ingrepen nodig. Zo zijn voor de behandeling van volvulus en intussusceptie technieken nodig als respectievelijk laparoscopische derevolving en desussceptie. . Evenzo hebben laparoscopische benaderingen de behandeling van Littre’s hernia sterk vereenvoudigd. Zowel excisie van het divertikel van Meckel met behulp van een endoscopisch nietapparaat als reparatie van deze hernia met Permacol, of andere mazen zijn gedaan, hetgeen is vastgelegd als case reports.
Dus in het huidige scenario, in vergelijking met de conventionele laparotomie, is van de laparoscopische behandeling van het gecompliceerde divertikel van Meckel beweerd dat het veilig, kosteneffectief en efficiënt is, met toegevoegde voordelen van nauwkeurige operatieve diagnose, minder complicaties en kortere herstelperiode.