Stroke Patterns of Internal Carotid Artery Dissection in 40 Patients

Internal carotid artery dissection (ICAD) is een steeds meer erkende oorzaak van beroerte die tot 20% van de ischemische beroerten bij jonge volwassenen veroorzaakt.12 Volgens een gangbare opvatting leidt ICAD eerder tot embolische dan tot hemodynamische herseninfarcten.3 Systematisch onderzoek naar het onderliggende mechanisme van cerebrale ischemie is echter zelden uitgevoerd.45 Het veronderstelde mechanisme van de beroerte kan worden benaderd door het beroertepatroon bij patiënten met ICAD te bepalen. Twee eerdere studies45 vonden tegenstrijdige resultaten: de ene suggereerde een prominent hemodynamisch compromis bij ICAD,4 en de andere suggereerde een prominent embolisch mechanisme.5 Bepalen of de meeste ICAD’s leiden tot cerebrale ischemie vanwege arterie-naar-arterie embolie of vanwege hemodynamisch falen is waardevol, omdat het de therapeutische aanpak kan beïnvloeden: heparine kan geschikter zijn bij het eerste mechanisme, maar zal waarschijnlijk niet effectief zijn bij het tweede, en het zou zelfs kunnen leiden tot een toename van het muraal hematoom. Vanwege het lage recidiefpercentage van cerebrale ischemie bij patiënten met een dissectie van de halsslagader (CAD) blijft een geneesmiddelenonderzoek moeilijk.6 Daarom moet de therapeutische aanpak worden gebaseerd op het veronderstelde mechanisme van cerebrale ischemie bij patiënten met CAD. Een mogelijke benadering is het bepalen van de beroertepatronen bij CAD. Het doel van deze studie was het bepalen van beroertepatronen bij opeenvolgende patiënten met ICAD. Het viel buiten het bestek van deze studie om andere benaderingen te gebruiken, zoals ultrasonografie.

Onderwerpen en Methoden

De studie werd op retrospectieve wijze uitgevoerd bij 40 opeenvolgende patiënten die waren opgenomen op 2 stroke units voor een bewezen ICAD die verantwoordelijk was voor een ischemische beroerte. CAD werd gedefinieerd als angiografisch bewijs van een string teken, dubbel lumen, of intimale flappen, of als een occlusie geassocieerd met mural hematoma op cervicale MRI. De volgende gegevens werden prospectief verzameld: leeftijd (in jaren), geslacht, en aanwezigheid van arteriële hypertensie (gedefinieerd als systolische bloeddruk >150 mm Hg of diastolische bloeddruk >90 mm Hg of huidige behandeling met antihypertensiva), diabetes mellitus (gedefinieerd als herhaalde nuchtere serumglucosewaarde >1.4 g/L of huidig gebruik van antidiabetica), dyslipemie (gedefinieerd als nuchtere serumspiegel van triglyceriden >1,5 g/L of nuchtere serumspiegel van cholesterol >2.5 g/L of huidige therapie), huidig roken van sigaretten, migraine volgens de criteria van de International Headache Society,7 recent onbeduidend of duidelijk cervicaal trauma, en initiële symptomatologie. Deze 40 patiënten ondergingen ofwel 2 CT-scans ofwel 1 CT-scan (bij opname) en 1 MRI-scan die de aanwezigheid van mural hematoma aantoonde (n=22) in de acute fase (tijdens de eerste week); angiografie (n=40) werd uitgevoerd bij aanvang tijdens de eerste week en opnieuw 3 maanden later (n=33). Dit was de geaccepteerde manier om patiënten met CAD te behandelen in onze centra voordat MR-angiografie als routine procedure beschikbaar was. Tijdens elke angiografische procedure werden zowel de halsslagaders als de vertebrale slagaders onderzocht. CT scans, MRI scans en angiografieën werden afzonderlijk geanalyseerd door 2 waarnemers. In geval van een discrepantie tussen de waarnemers, werd een consensus lezing gebruikt. De waarnemers waren geblindeerd voor de klinische gegevens. Zij bepaalden of de volgende laesies aanwezig waren: corticale infarcten (elk infarct waarbij de cortex of het cerebellaire oppervlak betrokken was); subcorticale infarcten (elk infarct waarbij basale ganglia, thalamus, intern kapsel, of centrum ovale betrokken was en waarbij het corticale oppervlak gespaard werd), verdeeld in 2 subgroepen (die ≥15 mm en die <15 mm); en junctionele en waterscheiding infarcten (elk infarct gelegen tussen 2 arteriële gebieden). Deze classificatie werd gemaakt met behulp van kaarten van vasculaire gebieden8 en in overeenstemming met etiologische concepten.910 Corticale en subcorticale infarcten in het gebied van meerdere lenticulostriate slagaders werden als embolisch beschouwd, terwijl infarcten tussen het gebied van de middelste cerebrale slagader (MCA) en dat van de anterieure cerebrale slagader of tussen het gebied van de MCA en dat van de posterieure cerebrale slagader werden beschouwd als hemodynamische infarcten. Angiografische bevindingen werden gedefinieerd als occlusie, stenose, dubbel lumen, en pseudoaneurysma, volgens eerder gerapporteerde criteria.11 Dysplasie werd gedefinieerd door kronkelig aspect en redundanties van >1 halsslagader op cerebrale angiografie.

Resultaten

De studiepopulatie bestond uit 26 vrouwen en 14 mannen, in de leeftijd van 18 tot 61 jaar (gemiddelde leeftijd, 42,8 jaar; 95% CI, 39,2 tot 46,3). Patiënten hadden in totaal 45 ICA dissecties (26 rechts, 19 links). Vijf patiënten hadden bilaterale ICA-dissecties; van deze 5 patiënten hadden 2 een bilaterale ICA-dissectie met unilaterale vertebrale slagader dissectie, en 1 had een dissectie van zowel de ICA als de vertebrale slagader.

Zevenenveertien patiënten waren vrij van enige vasculaire risicofactor (tabel 1). Zeven patiënten hadden een voorgeschiedenis van reeds bestaande migraine volgens de criteria van de International Headache Society,7 waaronder 3 met oogheelkundige aura. Een recent cervicaal trauma (hetzij triviaal, zoals het dragen van een zware last, dansen of het schilderen van een plafond, of duidelijk, zoals chiropractische manoeuvres of een auto-ongeluk) werd gevonden bij 12 patiënten. ICAD werd geassocieerd met hoofdpijn bij 8 patiënten, cervicale pijn bij 3, en zowel hoofdpijn als cervicale pijn bij 6 patiënten. Acht patiënten hadden een syndroom van Horner (2 geïsoleerd, 3 met cervicale pijn, en 3 met hoofdpijn). We vonden 24 stenoses (12 rechts, 12 links), met 20 string tekens en 21 occlusies (14 rechts, 7 links) in de acute fase. Elf patiënten hadden dysplasie, en 9 hadden een pseudoaneurysma op de ICA (6 op de rechter ICA en 3 op de linker). Een tweede angiografie, 3 maanden later uitgevoerd bij 33 patiënten, toonde persistentie van dezelfde afwijking bij 9, gedeeltelijke heropening bij 2, en volledig angiografisch herstel bij 22.

De patiënten hadden in totaal 65 infarcten (Tabel 2). Alle waren recente infarcten, behalve bij 1 patiënt, die een recent infarct in de linker hemisfeer had als gevolg van links afgesloten halsslagader dissectie en een oud infarct aan de rechterkant, zonder bewijs van oude halsslagader dissectie of dysplasie. Alle infarcten bevonden zich in het gebied van de doorgesneden halsslagader, behalve bij de vorige patiënt. Wij vonden 34 corticale hemisferische infarcten, 25 subcorticale infarcten >15 mm, 1 subcorticaal infarct <15 mm, en 5 junctionele of waterscheiding infarcten. De 5 junctionele of waterscheiding infarcten waren geïsoleerd, en 3 van de 5 waren geassocieerd met een homolateraal afgesloten halsslagader. Er waren geen verschillen in de uitsplitsing van de beroertepatronen volgens het stenotisch of occlusief angiografisch kenmerk (32 grote corticale of subcorticale infarcten bij patiënten met occlusie en 28 bij die met stenose; 3 junctionele of waterscheidinginfarcten bij patiënten met occlusie en 2 bij die met stenose), behalve voor meervoudige infarcten. Wij vonden 13 patiënten met meervoudige infarcten. Patiënten met meervoudige infarcten hadden voornamelijk occlusies (9 patiënten) in plaats van stenoses (4 patiënten). Daarom maakten corticale infarcten en subcorticale infarcten 92,2% uit van alle infarcten, terwijl junctionele infarcten slechts 7,7% uitmaakten.

Discussie

Onze studie toonde aan dat de meeste infarcten gerelateerd aan ICAD corticale of grote subcorticale infarcten zijn. Epidemiologische en klinische gegevens zijn vergelijkbaar met die uit de literatuur611 met uitzondering van de geslachtsverhouding. Wij vonden een sterke predominantie van vrouwen (65%). Dit resultaat zou ook kunnen verklaren waarom wij 11 dysplasie-aspecten (27,5%) vonden op de initiële angiografie. Volgens de huidige opvatting over de relatie tussen het mechanisme van het infarct en de beroertepatronen zijn corticale of subcorticale infarcten eerder van embolische oorsprong,101213 terwijl junctionele of watershedrale infarcten eerder van hemodynamische oorsprong zijn.9 Gebruikmakend van deze vereenvoudiging vonden wij dat slechts 7,7% van de patiënten met CAD een veronderstelde hemodynamische cerebrale ischemie had, terwijl 92,2% een verondersteld embolisch infarct had. Maar zelfs als deze vereenvoudiging een gemakkelijke benadering biedt van de veronderstelde mechanismen van cerebrale ischemie bij de meeste patiënten, moet men in gedachten houden dat op individueel niveau, junctionele infarcten soms geassocieerd worden met een mogelijk embolisch mechanisme.14 Daarom hebben wij het percentage hemodynamische infarcten in onze studie waarschijnlijk overschat. Ondanks deze overschatting is het aantal patiënten met vermoedelijke hemodynamische infarcten extreem laag (7,7%). Onze studie ondersteunt daarom de hypothese dat de meeste infarcten bij ICAD van embolische oorsprong zijn. Anderzijds zijn de 2 pathofysiologische mechanismen waarschijnlijk met elkaar verbonden. We kunnen ons immers gemakkelijk voorstellen dat in de eerste fase van een ICAD het hemodynamische mechanisme prominent aanwezig is tijdens de vorming van het wandhematoom, terwijl het embolische mechanisme na deze fase prominent aanwezig is. Wij vonden dat patiënten met occlusie voornamelijk meervoudige infarcten hadden, wat ook wijst op een embolisch mechanisme. Het is echter moeilijk om tot een conclusie over deze bevinding te komen, omdat dissectie van de halsslagader een dynamisch proces is in de acute fase en sommige occlusies zeer snel kunnen terugkeren naar stenose. In de studie van Weiller et al,4 rapporteerden de auteurs een vergelijkbare frequentie van embolische en hemodynamische infarcten, maar hun studiepopulatie bestond uit slechts 11 patiënten. Wij kwamen tot dezelfde conclusie als Steinke et al,5 die aantoonden dat 37 van 67 patiënten (55%) met een ICA dissectie herseninfarcten hadden, waarvan territoriale arterie MCA infarcten van variabele grootte 60% uitmaakten; grote laterostriate infarcten waren aanwezig in 11%, en een verondersteld hemodynamisch mechanisme werd gevonden in slechts 16% van de infarcten. Trombusvorming in de ontlede slagader met secundaire distale embolie is het meest waarschijnlijke mechanisme van herseninfarcten bij CAD. Bewijs van distale embolie is zeldzaam vanwege het wijdverbreide gebruik van heparine in de acute fase van ischemisch herseninfarct, vooral bij jonge patiënten, en vanwege de beperkingen van angiografie. In de studie van Steinke et al,5 leverde de autopsie van een patiënt die stierf aan een MCA infarct argumenten op voor een embolisch mechanisme: alle grote MCA takken waren afgesloten door een recente trombus afkomstig van een intimale scheur 4 cm distaal van de rechter carotis bifurcatie. Deze studie suggereert daarom een prominente embolische oorsprong bij patiënten met ICAD en ischemische beroerte.

Reprintverzoek aan: Christian Lucas, MD, Clinique Neurologique, Service de Neurologie vasculaire, Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, Frankrijk.

1Clinische onderzoekers: D. Leys, MD; F. Mounier-Vehier, MD; C. Daems, MD; O. Godefroy, MD, PhD; H. Hénon, MD; D. Guerouaou, MD; T. Stojkovic (Departement Neurologie, Universiteit van Rijsel); L. Rumbach, MD (Departement Neurologie, Universiteit van Besançon). Neuroradiologische Onderzoekers: J.P. Pruvo, MD; X. Leclerc, MD; G. Soto Ares, MD (afdeling Neuroradiologie, Universiteit van Rijsel); F. Cattin, MD; J.F. Bonneville, MD (afdeling Neuroradiologie, Universiteit van Besançon).