Systemisch ontstekingsreactiesyndroom

Infectieziekten

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), is een ontstekingstoestand die het hele lichaam aantast. Het is de reactie van het lichaam op een infectieus of niet-infectieus insult. Hoewel de definitie van SIRS verwijst naar het als een “inflammatoire” reactie, heeft het eigenlijk pro- en anti-inflammatoire componenten.

Presentatie

Complicaties

SIRS wordt vaak gecompliceerd door falen van een of meer organen of orgaansystemen. De complicaties van SIRS omvatten

• Aute nierschade
• Shock
• Multiple organ dysfunction syndrome

Oorzaken

De oorzaken van SIRS worden grofweg geclassificeerd als infectieus of niet-infectieus. Oorzaken van SIRS zijn onder meer:

• bacteriële infecties
• slechte malaria
• trauma
• brandwonden
• pancreatitis
• ischemie
• hemorragie

Andere oorzaken zijn onder meer:

• Complicaties van een operatie
• Adrenale insufficiëntie
• Pulmonale embolie
• Gecompliceerde aorta aneurysma
• Cardiale tamponade
• Anafylaxie
• Drugs overdosis

Diagnose

SIRS is een ernstige aandoening die verband houdt met systemische ontsteking, disfunctie van organen, en orgaanfalen. Het is een subset van cytokinestorm, waarbij sprake is van abnormale regulatie van verschillende cytokinen. SIRS is ook nauw verwant aan sepsis, waarbij patiënten voldoen aan de criteria voor SIRS en een vermoedelijke of bewezen infectie hebben.

Veel deskundigen vinden de huidige criteria voor een SIRS-diagnose te gevoelig, aangezien bijna alle (>90%) van de patiënten die op de IC worden opgenomen, voldoen aan de SIRS-criteria.

Volwassen

Aanwijzingen voor SIRS omvatten, maar zijn niet beperkt tot:

• Lichaamstemperatuur lager dan 36 °C (96.8 °F) of hoger dan 38 °C (100,4 °F)
• Hartslag hoger dan 90 slagen per minuut
• Tachypneu (hoge ademhalingsfrequentie), met meer dan 20 ademhalingen per minuut; of, een arteriële partiële druk van koolstofdioxide minder dan 4.3 kPa (32 mmHg)
• Aantal witte bloedcellen minder dan 4000 cellen/mm³ (4 x 109 cellen/L) of meer dan 12.000 cellen/mm³ (12 x 109 cellen/L); of de aanwezigheid van meer dan 10% onrijpe neutrofielen (bandvormen). Bandvormen van meer dan 3% worden bandemie of een “linkverschuiving” genoemd.

Wanneer aan twee of meer van deze criteria wordt voldaan, met of zonder bewijs van infectie, kan bij patiënten de diagnose “SIRS” worden gesteld. Patiënten met SIRS en acute orgaanstoornissen kunnen worden aangeduid als “ernstige SIRS”. Opmerking: Koorts en een verhoogd aantal witte bloedcellen zijn kenmerken van de acute-fase-reactie, terwijl een verhoogde hartslag vaak het eerste teken is van hemodynamische compromis. Een verhoogde ademhalingsfrequentie kan verband houden met de verhoogde metabolische stress als gevolg van infectie en ontsteking, maar kan ook een onheilspellend teken zijn van inadequate perfusie die leidt tot het begin van anaeroob celmetabolisme.

Kinderen

De International Pediatric Sepsis Consensus heeft enkele wijzigingen voorgesteld om deze criteria aan te passen aan de pediatrische populatie.

Bij kinderen worden de SIRS-criteria als volgt aangepast:

• De hartslag is hoger dan 2 standaarddeviaties boven normaal voor de leeftijd bij afwezigheid van stimuli zoals pijn en toediening van geneesmiddelen, of onverklaarbare aanhoudende verhoging gedurende meer dan 30 minuten tot 4 uur. Bij zuigelingen omvat dit ook een hartslag die lager is dan het 10e percentiel voor de leeftijd in afwezigheid van vagale stimuli, bètablokkers of aangeboren hartaandoeningen, of een onverklaarbare aanhoudende depressie gedurende meer dan 30 minuten.
• Oraal, rectaal, via de Foley-katheter-sonde of via de centrale veneuze katheter-sonde verkregen lichaamstemperatuur lager dan 36 °C of hoger dan 38,5 °C.
• Ademhalingsfrequentie meer dan 2 standaarddeviaties boven normaal voor de leeftijd of de eis voor mechanische beademing die geen verband houdt met neuromusculaire ziekte of de toediening van anesthesie.
• Verhoogd of verlaagd aantal witte bloedcellen voor de leeftijd niet gerelateerd aan chemotherapie, of meer dan 10% banden plus andere onvolwassen vormen.

De temperatuur of het aantal witte bloedcellen moet abnormaal zijn om te kwalificeren als SIRS bij pediatrische patiënten.

Behandeling

In het algemeen is de behandeling voor SIRS gericht op het onderliggende probleem of de uitlokkende oorzaak (d.w.z. adequate vloeistofvervanging voor hypovolemie, IVF/NPO voor pancreatitis, epinefrine/steroïden/difenhydramine voor anafylaxie).Selenium, glutamine, en eicosapentaeenzuur hebben in klinische trials effectiviteit aangetoond bij het verbeteren van de symptomen. Andere antioxidanten zoals vitamine E kunnen ook nuttig zijn.

Septische behandelingsprotocollen en diagnostische hulpmiddelen zijn gecreëerd vanwege de potentieel ernstige afloop septische shock. Bijvoorbeeld, de SIRS criteria werden gecreëerd zoals hierboven vermeld om uiterst gevoelig te zijn in het suggereren welke patiënten sepsis kunnen hebben. Deze regels zijn echter niet specifiek genoeg, d.w.z. dat zij geen echte diagnose van de aandoening stellen, maar eerder een suggestie bevatten om de nodige voorzorgsmaatregelen te nemen. De SIRS-criteria zijn richtlijnen die zijn opgesteld om ervoor te zorgen dat septische patiënten zo vroeg mogelijk zorg ontvangen.

In gevallen die worden veroorzaakt door een geïmplanteerde mesh, kan verwijdering (explantatie) van het polypropyleen chirurgisch mesh-implantaat geïndiceerd zijn.

Geschiedenis

Het concept van SIRS werd voor het eerst bedacht en gepresenteerd door Dr. William R. Nelson, van het Department of Surgery van de University of Toronto op de Nordic Micro Circulation-bijeenkomst in 1983. De presentatie volgde op een decennium van onderzoek. De in het laboratorium opgedane ervaring werd in de klinische setting toegepast met Canada’s eerste trauma-unit, waarvan Nelson mede-oprichter was. SIRS werd op grotere schaal aangenomen in 1991 op de American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference met als doel te helpen bij de vroege opsporing van sepsis.

Criteria voor SIRS werden in 1992 vastgesteld als onderdeel van de American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. De conferentie concludeerde dat de manifestaties van SIRS onder meer de eerste vier omvatten die hierboven onder de SIRS-criteria voor volwassenen zijn beschreven, maar daartoe niet beperkt zijn.

Bij septische patiënten kunnen deze klinische verschijnselen ook worden waargenomen bij andere pro-inflammatoire aandoeningen, zoals trauma, brandwonden, pancreatitis, enz. Een follow-up conferentie heeft daarom besloten om patiënten met een gedocumenteerde of zeer verdachte infectie die resulteert in een systemische ontstekingsreactie te definiëren als patiënten met sepsis.

Merk op dat SIRS criteria niet-specifiek zijn, en zorgvuldig moeten worden geïnterpreteerd binnen de klinische context. Deze criteria bestaan in de eerste plaats om kritisch zieke patiënten objectiever te kunnen classificeren, zodat toekomstige klinische studies rigoureuzer en gemakkelijker reproduceerbaar kunnen zijn.