Zware en langdurige tekorten aan receptgeneesmiddelen zijn een grote bedreiging geworden voor de volksgezondheid en de veiligheid van patiënten.1 Ondanks een groter bewustzijn en betere strategieën om deze tekorten te beperken, zijn er in de Verenigde Staten tekorten ontstaan aan levensreddende geneesmiddelen en andere benodigdheden die essentieel zijn voor de patiëntenzorg. Er was bijvoorbeeld al een tekort aan zoutoplossing toen orkaan Maria Puerto Rico verwoestte, de thuisbasis van een belangrijke zoutoplossingfabrikant, waardoor het probleem een kritiek niveau bereikte.2
Geschiedenis van zoutoplossingstekorten in de Verenigde Staten.
Saline is een goedkoop product – het is gewoon zout water – maar de juiste productiepraktijken zijn nodig om het steriel, pyrogeenvrij en vrij van deeltjes te houden. De productie-eisen zijn uitdagend, omdat er zeer grote hoeveelheden nodig zijn: meer dan 40 miljoen zakken per maand. Zoutoplossing is nodig voor vrijwel alle ziekenhuispatiënten, hetzij als bestanddeel van een medicatie-infuus, hetzij als hydratatie-, reanimatie- of irrigatievloeistof.2 Helaas zijn tekorten aan zoutoplossing de laatste jaren schering en inslag geworden (zie tabel).
De meeste geneesmiddelentekorten doen zich voor bij oudere, generieke, injecteerbare medicijnen die door een klein aantal leveranciers worden geproduceerd – meestal drie of minder. De Verenigde Staten krijgen hun zoutoplossing van slechts drie bedrijven: Baxter International, B. Braun Medical, en ICU Medical. De meeste tekorten worden veroorzaakt door een kwaliteits- of productieprobleem in de productiefaciliteit – oorzaken die ook gelden voor het huidige tekort aan zoutoplossing.2,3 Bovendien hebben andere leveranciers bij een tekort aan een leverancier vaak onvoldoende productiecapaciteit om het verschil aan te vullen. Geneesmiddelenfabrikanten zijn niet verplicht om redundantie in hun faciliteiten of zelfs maar een bedrijfsnoodplan te hebben in geval van een ramp, ongeacht hoe essentieel of levensreddend de medicatie is die ze produceren.1
Het tekort aan zoutzakjes in kleine volumes (250 ml of minder) werd nijpend vrijwel onmiddellijk nadat de fabriek van Baxter in Puerto Rico werd getroffen door orkaan Maria.2 Baxter voorziet ongeveer 50% van de Amerikaanse ziekenhuizen van dit product, dat wordt gebruikt als een verdunningsmiddel om een verscheidenheid aan parenterale geneesmiddelen toe te dienen. Ondanks deze enorme behoefte heeft Baxter geen redundante productiecapaciteit voor kleine hoeveelheden zoutzakjes. De andere twee leveranciers van zoutoplossing zijn niet in staat geweest hun productie voldoende op te voeren om het tekort op te vangen.2,3 In feite was er al vóór de orkaan een tekort aan door B. Braun geproduceerde zoutoplossing, omdat het bedrijf werkte aan het corrigeren van problemen met de productiekwaliteit.3
Het tekort aan zoutoplossing was eigenlijk al in 2014 begonnen en betrof zowel grote als kleine volumes.4 Grote volumes zoutoplossing (>500 ml) worden meestal gebruikt als onderhouds- of reanimatievloeistoffen of voor irrigatie. Hoewel sommige tekorten aan zoutoplossingen in grote volumes te wijten zijn aan problemen in productiefaciliteiten, heeft de toegenomen vraag naar intraveneuze vloeistoffen als gevolg van een hevig griepseizoen ook bijgedragen aan het huidige tekort.2
Een tekort aan zoutoplossingen kan de patiëntenzorg op verschillende manieren beïnvloeden. Medicatiefouten en ongewenste voorvallen kunnen het gevolg zijn wanneer medicijnen die gewoonlijk als korte infusen worden toegediend, via intraveneuze pus worden toegediend of wanneer zorgverleners minder bekende maar gemakkelijker verkrijgbare producten als substituut kiezen. De toename van het ad hoc samenstellen van geneesmiddelen kan leiden tot verdunningsfouten of microbiële besmetting.3,4
Het probleem oplossen is moeilijk en vereist een veelzijdige aanpak waarbij zowel aandacht wordt besteed aan de huidige tekorten als wordt gewerkt aan het voorkomen van toekomstige tekorten. Noch het Congres, noch de Food and Drug Administration (FDA) kan een fabrikant dwingen een geneesmiddel te produceren, hoe levensreddend het product ook is of hoe groot de nood ook is. Prikkels zoals een versnelde goedkeuring voor een ander product of belastingverlichting voor het financieren van reparaties aan faciliteiten kunnen helpen tekorten te verminderen, maar deze prikkels kunnen het onbedoelde gevolg hebben dat er meer tekorten ontstaan als bedrijven meer waarde hechten aan de prikkels dan aan de huidige winsten. Een andere mogelijkheid is dat het ministerie van Binnenlandse Veiligheid voorschrijft dat zoutoplossing deel uitmaakt van de essentiële infrastructuur, waardoor de betrokken bedrijven bedrijfscontinuïteitsplannen moeten ontwikkelen, hoewel de implementatie van redundante productiemethoden kostbaar zou zijn en veel tijd zou vergen.
De Good Manufacturing Practice-regels van de FDA vereisen een minimaal kwaliteitsniveau, maar toch blijven er tekorten optreden als gevolg van slechte omstandigheden in productiefaciliteiten. Het is kostbaar en tijdrovend om faciliteiten op peil te brengen, en het proces om dit te doen kan de toeleveringsketen onderbreken. Aangezien geneesmiddelenfabrikanten niet verplicht zijn de identiteit of locatie van de fabrikant die een geneesmiddel produceert bekend te maken1 , is een volledige lijst van geneesmiddelen die door orkaan Maria zijn getroffen alleen beschikbaar voor de FDA en niet voor clinici die plannen moeten maken voor patiëntenzorg. Woodcock en Wosinska hebben betoogd dat slechte kwaliteit te wijten is aan een gebrek aan transparantie over welk bedrijf daadwerkelijk een product maakt, omdat clinici zonder een dergelijke transparantie geen geneesmiddelen en benodigdheden kunnen kopen op basis van kwaliteit.1
Het veranderen van de transparantievereisten en het verplicht stellen van productieredundanties verandert misschien niets aan de loop van het huidige zouttekort, maar het zijn belangrijke acties om toekomstige tekorten te voorkomen. In reactie op het huidige tekort heeft de FDA onlangs zoutproducten van twee extra fabrikanten goedgekeurd; er ligt echter een tijd tussen de goedkeuring en de komst van deze producten op de markt. De nieuw goedgekeurde producten kunnen ook duurder zijn dan de momenteel beschikbare, aangezien de meeste organisaties hun zoutoplossing kopen in een bundel die ook slangen, pompen en andere accessoires bevat.
Importatie van producten kan in sommige gevallen helpen. In reactie op het huidige tekort aan zoutoplossing heeft de FDA fabrikanten toegestaan zoutoplossing te importeren vanuit hun faciliteiten in andere landen, zoals Brazilië.2 Import is meestal een tijdelijke maatregel, omdat de FDA meestal geen bedrijf kan vinden met voldoende buitenlandse voorraden om te delen met de Amerikaanse markt zonder een tekort te creëren in het land dat de import verzorgt. Wat zoutoplossing betreft, maakt de logistiek het onpraktisch om producten gedurende lange perioden in te voeren: zoutoplossing is zwaar en omvangrijk, waardoor luchttransport duur is en de verzendingsperioden lang. De FDA heeft ook toegestaan dat de houdbaarheidsdatum van producten wordt verlengd wanneer dat op een veilige manier kan gebeuren. En de faciliteit van Baxter in Puerto Rico zal naar verwachting in de nabije toekomst weer functioneren, wat zal helpen om het huidige tekort te verlichten.2
In de tussentijd hebben artsen door het tekort aan zoutoplossing een aantal work-arounds moeten gebruiken die kostbare middelen verbruiken en de kosten van de gezondheidszorg verhogen.3,4 Voorraden moeten mogelijk worden gereserveerd voor de ziekste patiënten, en zorgverleners hebben een ethisch kader nodig voor het rantsoeneren van producten,4 terwijl apotheekpersoneel de voorraad nauwlettend in de gaten houdt. Sommige geneesmiddelen moeten nu gedurende enkele minuten als directe injecties worden toegediend, waardoor het verplegend personeel meer tijd aan elke patiënt moet besteden. Sommige instellingen zijn overgeschakeld op spuitpompen of gebruiken infusieapparaten van Buretrol (Baxter) (die kleine hoeveelheden vloeistof vasthouden) om geneesmiddelen toe te dienen. Ziekenhuizen gebruiken ook duurdere voorgemengde producten en veranderen de concentratie van sommige geneesmiddelen zodat ze in grotere volumes kunnen worden gemengd, wanneer er geen zakken met kleine volumes beschikbaar zijn. Het doorvoeren van dergelijke veranderingen vereist aanzienlijke informaticamiddelen, omdat het bestelplatform in het elektronisch patiëntendossier moet worden aangepast.4,5 Om grote hoeveelheden zoutwaterzakjes te sparen, wordt orale hydratatie aanbevolen indien mogelijk (zie Patiño et al., blz. 1475-1477). Voor patiënten die geen orale vloeistoffen kunnen innemen of bij wie agressieve reanimatie nodig is, kunnen alternatieve kristalloïde oplossingen worden overwogen. Tijdens tekorten aan zoutoplossing in grote volumes, kan steriel water of zelfs leidingwater worden vervangen indien nodig.4
Het huidige tekort aan zoutoplossingen toont de ingrijpende gevolgen aan die een tekort aan geneesmiddelen kan hebben op de patiëntenzorg. Verwacht wordt dat de situatie in de Verenigde Staten in de komende weken tot maanden zal verbeteren, hoewel ziekenhuizen geconfronteerd zullen blijven worden met tekorten aan andere basisproducten. In de tussentijd zal een veelzijdige aanpak nodig zijn om ervoor te zorgen dat patiënten veilig de medicijnen krijgen die ze nodig hebben.